黃璐 劉勇 涂月 鐘志安 袁鋒 盧誠(chéng) 蘇川濤

股骨粗隆間骨折（IFF）為臨床常見(jiàn)髖部骨折，高齡為誘發(fā)IFF 最為重要的危險(xiǎn)因素[1]。IFF 發(fā)生后會(huì)引起疼痛劇烈，若未能及時(shí)治療可能會(huì)造成患者行走能力及獨(dú)立生活能力喪失。針對(duì)高齡IFF 患者而言，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更高，故針對(duì)高齡IFF 患者，臨床普遍認(rèn)為需盡早進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]。近年來(lái)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）已在IFF 治療中不斷應(yīng)用，手術(shù)耗時(shí)短，臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便，能提供牢固的固定效果[4]。近年來(lái)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（AHR）技術(shù)不斷成熟，AHR 治療IFF 時(shí)患者可早期下床活動(dòng)，并可早期負(fù)重，這對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到重要作用[5-6]。鑒于此，本研究將觀察AHR 與PFNA 治療高齡IFF的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2021 年4 月于宜春市中醫(yī)院治療的86 例高齡IFF 患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、X 線片檢查確診為IFF；②年齡≥75 歲；③能耐受AHR 與PFNA 治療；④行為正常，無(wú)精神疾病，依從性較高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肌肉、血管及神經(jīng)損傷；②既往有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；③開(kāi)放性骨折；④傷前不能站立行走；⑤肝、腎功能不全。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為AHR組與PFNA 組，各43 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）AHR 組采用AHR 治療。采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約16 cm，逐層切開(kāi)，將股骨粗隆間骨折部位及股骨頸基底部顯露；于小轉(zhuǎn)子上方1 cm 垂直截骨，大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)縱向截骨，將股骨頭取出，處理髖臼及其周圍組織，對(duì)重要韌帶肌肉進(jìn)行保留；將股骨髓腔擴(kuò)大，假模測(cè)試，對(duì)骨折進(jìn)行修復(fù)，對(duì)假體松緊、肢體長(zhǎng)短、假體是否脫位等進(jìn)行觀察后，沖洗髓腔，填塞骨水泥，完成關(guān)節(jié)假體安裝；待骨水泥凝固后，評(píng)估假體松緊度、穩(wěn)定性及上下肢長(zhǎng)度后，沖洗、閉合切口。（2）PFNA 組采用PFNA 治療。采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，牽引床牽引患肢，內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位；于C 臂機(jī)下對(duì)骨折端情況進(jìn)行確定，取長(zhǎng)3～4 cm 切口于股骨大轉(zhuǎn)子上方約4 cm，將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)顯露；進(jìn)針點(diǎn)確定后，從進(jìn)針點(diǎn)將導(dǎo)針沿股骨縱向軸線插入，于C 臂機(jī)下對(duì)導(dǎo)針位置進(jìn)行確認(rèn)后，擴(kuò)髓；將適宜主釘插入，于瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下將導(dǎo)針置入，置入防旋刀片，遠(yuǎn)端鎖定，沖洗、閉合切口。術(shù)后兩組臥床休息≥6 h，并進(jìn)行抗感染及止痛治療，術(shù)后第1 天于床上進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)伸屈鍛煉及肌肉收縮練習(xí)，AHR 組術(shù)后3～5 d 下地鍛煉，PFNA 組術(shù)后7 d 可在輔助器的幫助下下地鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估兩組疼痛程度，評(píng)分范圍0～10 分，10 分為難以忍受的劇痛，0 分為無(wú)痛[7]。（2）骨密度。分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采用雙能X 線骨密度儀（Hologic Discovery A 型，美國(guó)HOLOGIC 公司提供）測(cè)定兩組外側(cè)粗隆下骨密度。（3）髖關(guān)節(jié)功能。分別與術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采用Harris 評(píng)分評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)功能，總分100 分，其中≥90 分為優(yōu)，分80≤評(píng)分<90 分為良，70 分≤評(píng)分<80 分為可，<70 分為差[8]，依據(jù)優(yōu)、良病例計(jì)算優(yōu)良率。（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥（切口感染、髖內(nèi)翻、脫位、肺部感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 AHR 組，男27 例，女16 例；年齡75～86 歲，平均（82.41±2.06）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均（3.11±0.59）d；Evans分型：Ⅲ型10 例，Ⅳ型19 例，Ⅴ型14 例。PFNA組，男23 例，女20 例；年齡75～87 歲，平均（82.36±2.11）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均（3.07±0.61）d；Evans 分型：Ⅲ型12 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型10 例。兩組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評(píng)分、Harris 評(píng)分及外側(cè)粗隆下骨密度比較 兩組術(shù)前VAS 評(píng)分、Harris 評(píng)分及外側(cè)粗隆下骨密度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；AHR 組術(shù)后7 d VAS 評(píng)分低于PFNA 組，術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分高于PFNA 組，術(shù)后6 個(gè)月外側(cè)粗隆下骨密度高于PFNA 組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及外側(cè)粗隆下骨密度比較（）

表1 兩組VAS評(píng)分、Harris評(píng)分及外側(cè)粗隆下骨密度比較（）

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 AHR 組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于PFNA 組（χ2=4.441，P=0.035），見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.453，P=0.501），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前針對(duì)不穩(wěn)定型IFF 患者而言，手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、術(shù)后早期活動(dòng)。目前IFF 治療術(shù)式較多，其中PFNA、AHR 已成為治療IFF 的兩種重要術(shù)式[9]。PFNA 屬于微創(chuàng)髓內(nèi)固定術(shù)，能對(duì)抗骨折端剪切力，螺旋刀片接近骨質(zhì)，能防止骨折旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形，增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性[10-11]。同時(shí)PFNA 負(fù)荷承載屬于內(nèi)膨脹擠壓式設(shè)計(jì)，符合人體生物力學(xué)，穩(wěn)定性較高，臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便，且創(chuàng)傷較小[12]。

AHR 采用人工假體對(duì)全髖組織進(jìn)行置換，可重建髖關(guān)節(jié)功能，適用于IFF 治療，特別是高齡、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的IFF 患者[13]。AHR 治療中人工關(guān)節(jié)假體符合人體生理解剖學(xué)特性，患者術(shù)后可在短期內(nèi)下床活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性恢復(fù)，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并可避免骨折延遲愈合或不愈合[14-15]。長(zhǎng)期以來(lái)，針對(duì)髖部骨折患者骨密度為臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)所在，骨密度下降是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因，骨密度下降與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加間的關(guān)系已被確立，目前主要采用雙能X 線骨密度儀測(cè)定骨密度[16-17]。本研究結(jié)果顯示，AHR組術(shù)后7 d VAS 評(píng)分低于PFNA 組，術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分高于PFNA 組，術(shù)后6 個(gè)月外側(cè)粗隆下骨密度高于PFNA 組（P<0.05）；AHR 組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于PFNA 組（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近（P>0.05）。提示與PFNA 相比，AHR用于高齡IFF 治療，患者術(shù)后疼痛更輕，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善骨密度，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)锳HR 術(shù)后患髖可獲得即刻穩(wěn)定性，患者可盡早下地活動(dòng)并進(jìn)行功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并可避免由于PFNA 主釘置入對(duì)外展肌群的破壞所致的髖部及骨折端疼痛[18]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，AHR 對(duì)軟組織破壞較為嚴(yán)重，創(chuàng)傷較大，可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體感染等并發(fā)癥，需引起臨床重視。本次研究中僅納入86 例高齡IFF 患者，且僅隨訪6 個(gè)月，可能對(duì)研究結(jié)果可信度及準(zhǔn)確性造成一定影響，還有待臨床深入分析研究，以進(jìn)一步證實(shí)AHR 與PFNA 治療高齡IFF 的臨床療效及安全性，為臨床高齡IFF 患者治療術(shù)式的選取提供更為科學(xué)、可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，AHR 治療高齡IFF 效果優(yōu)于PFNA，有利于減輕疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及術(shù)后骨密度水平改善，臨床應(yīng)用安全、可靠。