張俊勇 阮軍平
重癥顱腦損傷病情急重且多變,病情進展迅速可引起昏迷、癲癇、腦疝等并發(fā)癥,危及患者生命[1]。近年來隨著醫(yī)療水平的提升,重癥顱腦損傷的救治成功率已明顯升高,但病死率仍居高不下,高達35%~40%[2],該病的救治仍是臨床工作的重點難點。臨床實踐表明,神經功能受損是多數重癥顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥,可引起創(chuàng)傷性癲癇。相關調查顯示,15%顱腦損傷患者會出現創(chuàng)傷性癲癇,多數為重癥患者[3]。瑞芬太尼為阿片受體激動劑,目前被廣泛應用于神經外科、心血管外科、婦產科等??剖中g的麻醉,有防治癲癇的作用[4]。丙戊酸鈉是近年來臨床研究用于防治癲癇的藥物,且具有良好的神經保護作用,毒副作用少[5]。為了進一步促進重癥顱腦損傷患者神經功能恢復,降低癲癇發(fā)生率,本研究將丙戊酸鈉與瑞芬太尼聯(lián)合應用于重癥顱腦損傷的圍手術期,現報道如下。
1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2021 年9 月新余市人民醫(yī)院收治的80 例重型顱腦損傷患者。(1)納入標準:①所有患者均符合文獻[6]《現代顱腦損傷學》診斷標準;②經影像學確診;③入院格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)3~8 分;④受傷至入院就診時間≤12 h;⑤年齡18~65 歲。(2)排除標準:①合并顱腦原發(fā)性疾病;②凝血障礙;③伴有嚴重脊柱、腹部、胸部損傷;④合并惡性腫瘤;⑤伴有精神疾?。虎抻邪d癇家族史。根據入院順序將其分為對照組和觀察組,每組40 例。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 方法 兩組均進行開顱手術治療,予以抗感染、營養(yǎng)神經藥物、止血、降顱壓、脫水及對癥治療。對照組將瑞芬太尼(生產廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批準文號:國藥準字H20030197,規(guī)格:1 mg/瓶)3 mg 與0.9%氯化鈉溶液50 mL 混合,持續(xù)靜脈泵入,3 mL/h。根據患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)調整泵入速度,意識不清者可留置胃管或鼻飼,癥狀緩解者,在2 周后逐漸減少劑量至停藥。在此基礎上觀察組加用丙戊酸鈉(生產廠家:沈陽新馬藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字H20153108,規(guī)格:0.4 g/支),靜脈泵入,2 mg/(kg·h),連續(xù)治療3 d 后改為口服丙戊酸鈉緩釋片(I)[生產廠家:賽諾菲(杭州)制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20010595,規(guī)格:500 mg*30 片],200 mg/次,3 次/d,癥狀緩解者,在2 周后逐漸減少劑量至停藥。
1.3 觀察指標與評定標準 (1)比較兩組治療前后神經功能缺損程度。美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS),總分0~42 分,共11 個項目,分值越高神經功能缺損程度越嚴重[7]。(2)比較兩組治療前后日常生活活動能力。采用Barthel 指數評定量表,總分0~100 分,共10 個項目,分值越高日常生活活動能力越好[8]。(3)比較兩組治療前后血清神經元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)、腦組織神經生長因子(nerve growth factor,NGF)濃度。分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血4 mL,以3 000 r/min 的速度離心10 min,取上清液保存于冷凍柜。測定方法為酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA),試劑盒購自上海遠慕生物科技有限責任公司。(4)比較兩組治療后3 個月內癲癇發(fā)生情況。評定標準參考2017 年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作和癲癇新分類標準[9]。(5)比較兩組預后。出院后兩組患者隨訪3 個月,評估預后。格拉斯哥預后評分量表(Glasgow outcome scale,GOS),死亡計為1 分,植物生存狀態(tài)計為2 分,重殘計為3 分,中殘計為4 分,恢復良好計為5 分,預后良好=恢復良好+中殘[10]。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料用()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組一般資料比較 對照組,年齡22~65 歲,平均(41.27±8.52)歲;男22 例,女18 例;受傷至入院就診時間1~10 h,平均(4.86±2.28)h;致傷原因:打擊傷6 例,墜落傷8 例,車禍傷20 例,其他6 例;入院GCS 評分為(4.86±1.27)分。觀察組,年齡23~65 歲,平均(41.54±8.46)歲;男24 例,女16 例;受傷至入院就診時間1~12 h,平均(4.94±2.32)h;致傷原因:打擊傷5 例,墜落傷10 例,車禍傷22 例,其他3 例;入院GCS 評分為(4.92±1.33)分。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組治療前后NIHSS 評分、Barthel 指數比較 治療前,兩組NIHSS 評分、Barthel 指數比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組NIHSS 評分均低于治療前,Barthel 指數均高于治療前,且觀察組均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組治療前后NIHSS評分、Barthel指數比較[分,()]
表1 兩組治療前后NIHSS評分、Barthel指數比較[分,()]
*與治療前比較,P<0.05。
2.3 兩組治療前后血清NSE、NGF 濃度比較 治療前,兩組血清NSE、NGF 濃度比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組血清NSE、NGF濃度均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后血清NSE、NGF濃度比較[μg/L,()]
表2 兩組治療前后血清NSE、NGF濃度比較[μg/L,()]
*與治療前比較,P<0.05。
2.4 兩組治療后3 個月內癲癇發(fā)生率比較 治療后3 個月內,觀察組5 例(12.50%)發(fā)生癲癇,其中3 例發(fā)生于術后7 d 內;對照組7 例(17.5%)發(fā)生癲癇,其中5 例發(fā)生于術后7 d 內。兩組癲癇發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.39,P=0.53)。
2.5 兩組預后情況比較 觀察組預后良好率為75.00%,明顯高于對照組的42.50%(χ2=7.53,P=0.01),見表3。
表3 兩組預后情況比較[例(%)]
近年來越來越多意外傷害和交通事故發(fā)生,顱腦損傷的發(fā)生率也隨之增加。隨著醫(yī)學的發(fā)展,顱腦損傷患者的存活率已超過90%,死亡率明顯下降,但致殘率卻顯著升高[11]。尤其是重癥顱腦損傷患者,存在失語、認知功能障礙、下肢癱瘓等后遺癥,波及患者的生命安全。臨床治療顱腦損傷的主要手段為顱腦外科手術,能迅速降低患者顱內高壓,清除腦血腫,調節(jié)腦氧代謝,避免顱內組織二次損傷,明顯提高生存率[12]。但臨床實踐指出,神經功能缺損往往出現在顱腦損傷術后,尤其是重癥顱腦損傷,治療時需重視神經功能保護[13]。此外顱腦損傷后容易發(fā)生外傷性癲癇,導致腦組織的病理損傷惡化,神經生化改變加重。外傷性癲癇發(fā)作可分為急性癲癇發(fā)作、早期癲癇發(fā)作和晚期癲癇發(fā)作,分別發(fā)生于傷后24 h 內、傷后24 h 至1 周內、受傷1 周后。其發(fā)病機制尚未有明確定論,普遍認為有如下原因:(1)腦損傷后氧代謝和血糖水平變化異常誘發(fā)癲癇;(2)機體興奮性氨基酸濃度會在顱腦損傷后升高,導致大腦神經元異常放電及傳播而發(fā)為癲癇;(3)腦組織損傷后機體修復過程中產生大量瘢痕組織及膠質,膠質及瘢痕組織可作為異常放電灶,誘發(fā)癲癇;(4)神經細胞損傷修復時可發(fā)生突觸的重塑,由于突觸的可塑性較強,在突觸重建過程中大腦海馬結構的興奮性增強,導致異常放電灶的形成,誘發(fā)癲癇。相關研究表明,在顱腦損傷越嚴重的患者中,其癲癇發(fā)生風險越高,且癲癇發(fā)作時的嚴重程度越重,相較于輕中度顱腦損傷患者,重度患者更易發(fā)生癲癇[14]。
瑞芬太尼是常用麻醉藥物,在婦科、神經外科、骨科等多科室多疾病的手術治療中具有重要作用,其屬于一種阿片類受體藥物,能抑制交感-腎上腺質系統(tǒng),對應激所致的生命體征波動發(fā)揮穩(wěn)定作用。此外瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果強,能快速代謝,持續(xù)輸注而不會蓄積于機體內[15]。丙戊酸鈉具有較低的相對分子量,進入人體后可通過抑制神經細胞凋亡及神經細胞的炎癥反應發(fā)揮治療作用,可保護血腦屏障的完整性,在精神?。ㄈ珉p向情感障礙)、神經?。ㄈ绨d癇)等疾病治療中具有重要作用,此外丙戊酸鈉還能保護神經及營養(yǎng)神經,促進機體神經功能的恢復,達到治療重癥顱腦損傷的目的。相關研究顯示,丙戊酸鈉能對創(chuàng)傷性腦損傷小鼠產生積極治療作用,降低腦損傷面積并促進神經功能恢復,該研究中指出丙戊酸鈉能提高與神經元發(fā)育相關基因的活性,實現改善小鼠認知功能的作用[16]。另有研究發(fā)現,丙戊酸鈉與苯妥英鈉均可改善重癥顱腦損傷患者的認知功能,但丙戊酸鈉改善效果更好[17]。本研究結果顯示,治療后,兩組NIHSS 評分均低于治療前,Barthel 指數均高于治療前,且觀察組均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明丙戊酸鈉與瑞芬太尼聯(lián)用能有效改善重癥顱腦損傷患者神經功能及日常生活能力。本研究結果還發(fā)現,觀察組癲癇發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組預后良好率高于對照組(P>0.05)。說明兩藥聯(lián)用并不增加癲癇發(fā)生率,可改善預后。
NSE 在人體神經細胞中具有較高的含量,在人大腦皮層中NSE 占40%~65%,當患者神經元大量損傷時,NSE 可迅速釋放進入細胞間隙,通過血腦屏障進入血液循環(huán)導致外周血中NSE 表達水平升高[18-19]。NGF 在大腦腦干、皮質、海馬的神經元和膠質細胞內,具有促進神經纖維再生和再發(fā)育的作用,相關研究發(fā)現顱腦損傷后,血清NGF 濃度上調,損害神經系統(tǒng)[20]。本研究結果顯示,治療后,兩組血清NSE、NGF 濃度均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示丙戊酸鈉與瑞芬太尼具有營養(yǎng)神經作用,能調節(jié)血清NSE、NGF 濃度。
綜上,丙戊酸鈉與瑞芬太尼聯(lián)用能有效改善重癥顱腦損傷患者神經功能及日常生活能力,不增加癲癇發(fā)生率,改善預后,調節(jié)血清NSE、NGF 濃度。