劉煌 曾勇 朱楷 席銀華

嵌頓性腹股溝疝是外科常見急腹癥，主要指腹腔內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)在腹壁嵌頓，導(dǎo)致疝囊急劇增大、疝囊內(nèi)容物無法還納腹腔的病理現(xiàn)象，嚴(yán)重程度較高，以突出包塊無法回納、疼痛及腸梗阻等為主要表現(xiàn)，若不能及時(shí)進(jìn)行治療容易引起腸缺血或壞死等惡性后果[1]。傳統(tǒng)臨床治療嵌頓性腹股溝疝多以無張力修補(bǔ)術(shù)為主，但創(chuàng)傷較為明顯[2]。近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）逐漸在嵌頓性腹股溝疝治療中顯示出了創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3]。但臨床上對(duì)于該術(shù)式是否應(yīng)用于創(chuàng)傷急救中心仍有一定爭議，缺乏對(duì)照性試驗(yàn)，理論證據(jù)并不完善[4]。宜春市人民醫(yī)院在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步了解TAPP 術(shù)式的安全性與有效性，本研究收集48 例宜春市人民醫(yī)院嵌頓性腹股溝疝病例，采用不同手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年5 月-2020 年7 月本院創(chuàng)傷急救中心接診的48 例嵌頓性腹股溝疝患者作為本次的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為嵌頓性腹股溝疝；初發(fā)；手法復(fù)位失敗后轉(zhuǎn)行急診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)疝；合并急慢性感染或嚴(yán)重腹水；凝血系統(tǒng)異常；重要臟器功能受損。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組24 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)治療?；颊呓邮苡材ね饴樽?，麻醉起效后，將患者調(diào)整為仰臥位，墊高臀部，選擇臍部下緣作一手術(shù)切口，長度以3～5 cm 為宜，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，使得腹股溝韌、疝囊得以充分暴露。合并腹股溝斜疝，應(yīng)采用高位游離的方式處理疝囊，然后橫斷處理、高位結(jié)扎。合并腹股溝直疝的患者，可以采用內(nèi)翻縫合的方式，縫合方式為間斷性縫合，直至腹股溝韌帶，與此同時(shí)明確腹外斜肌腱膜，以重疊縫合的方式實(shí)施縫合操作。結(jié)合患者實(shí)際情況對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行修剪，保證大小合適，然后在精索后方妥善安置，將補(bǔ)片、聯(lián)合肌腱、股骨溝韌帶等進(jìn)行緊密縫合，妥善固定。術(shù)后常規(guī)縫合切口。

1.2.2 觀察組 行TAPP 治療。全麻后取頭低腳高位，采用三孔法常規(guī)建立氣腹并置入腹腔鏡設(shè)備。趁麻醉后肌肉松弛，適當(dāng)外力擠壓并配合腹腔內(nèi)腸管牽拉將疝內(nèi)容物回納復(fù)位。若無法回納復(fù)位則可在內(nèi)環(huán)口的外側(cè)，電鉤作用下對(duì)內(nèi)環(huán)口予以松解處理，促使嵌頓腸管回納?；丶{后使用腹腔鏡探查疝內(nèi)容物及是否存在“W”形疝，從而判斷嵌頓腸管生機(jī)，如果出現(xiàn)不適的情況，在頭部墊一軟枕，保持頭高腳低，通過這個(gè)方式，明確可疑的腸管，并在盆腔內(nèi)安置，將1 000 mL 經(jīng)過加溫處理的生理鹽水注入，從而對(duì)嵌頓腸管進(jìn)行浸泡，浸泡時(shí)間為15～20 min，然后將腹腔內(nèi)的液體吸收干凈，等到機(jī)體的血液循環(huán)恢復(fù)后，再進(jìn)行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。具體操作如下：在與疝環(huán)相距2 cm 位置利用電凝剪將腹膜切開，自患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)進(jìn)行修剪，修剪位置至臍內(nèi)側(cè)韌帶。切開以后，分離恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè)恥骨梳韌帶，然后充分對(duì)疝囊、精索血管及輸精管予以游離處理。對(duì)于疝囊比較大的患者，則實(shí)施近端結(jié)扎后離斷的治療方法，需要遠(yuǎn)端曠置，最終實(shí)現(xiàn)“精索腹壁化”的操作結(jié)果。然后選擇聚丙烯補(bǔ)片，規(guī)格為10 cm×15 cm，使得肌恥骨孔能夠完全覆蓋，需要注意的是在具體操作過程中，應(yīng)掌握好位置，內(nèi)側(cè)能達(dá)到中線以上，外側(cè)覆蓋髂前上棘，上方應(yīng)較內(nèi)環(huán)口超過5 cm 左右，確保Cooper韌帶被覆蓋，最終通過組織膠水實(shí)現(xiàn)固定，完成這些操作后，縫合關(guān)閉前切開的腹膜。手術(shù)治療完成后，需要合理止血，解除氣腹，進(jìn)行切口縫合，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（陰囊/會(huì)陰血腫、排尿困難、補(bǔ)片排斥反應(yīng)、切口感染、呼吸系統(tǒng)感染、血栓等）發(fā)生率及隨訪6 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后患側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)包塊，可伴有局部墜脹或疼痛感；（2）無明顯包塊，但術(shù)后存在切口反復(fù)疼痛、墜脹不適；（3）行腹股溝區(qū)B 超檢查后確定患側(cè)腹股溝區(qū)有復(fù)發(fā)疝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男18 例，女6 例；年齡28～72 歲，平均（60.45±6.85）歲；疝類型：斜疝16 例，股疝6 例，直疝2 例。對(duì)照組，男20 例，女4 例；年齡30～74 歲，平均（61.17±6.91）歲；疝類型：斜疝20 例，股疝4 例。兩組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組手術(shù)費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，低于對(duì)照組的66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.392，P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后隨訪6 個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 所有患者均接受6 個(gè)月隨訪，觀察組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組2 例（8.33%）復(fù)發(fā)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.522，P>0.05）。

3 討論

腹股溝疝早期癥狀表現(xiàn)不典型，待腹腔壓力升高至一定程度會(huì)凸顯出疝氣，臨床上表現(xiàn)為不同程度墜脹感、腫塊及疼痛等，需要及時(shí)進(jìn)行治療以免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)患者需行急診手術(shù)治療以免復(fù)位不及時(shí)引發(fā)腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)是治療成人嵌頓性腹股溝疝的常規(guī)術(shù)式，操作簡單、手術(shù)指征寬、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但該術(shù)式為直視下操作，創(chuàng)傷較為明顯，術(shù)后并發(fā)癥也較多[6]。

腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)近幾年在腹股溝疝治療中的效果得到廣泛認(rèn)可，但對(duì)于嵌頓性腹股溝疝患者是否適合進(jìn)行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)臨床上仍有一定爭議[7-8]。腹股溝疝治療指南中明確提出，在補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療中應(yīng)掌握好禁忌證與適應(yīng)證，不可吸收的補(bǔ)片不建議在絞窄疝中應(yīng)用。但關(guān)于其是否適合嵌頓性腹股溝疝治療尚未明確說明[9]。國外學(xué)者在嵌頓性疝中應(yīng)用Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)治療，未將腸管切除，隨訪顯示術(shù)后患者無并發(fā)癥出現(xiàn)[10]?！陡骨荤R腹股溝疝手術(shù)共識(shí)》中明確說明將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹股溝嵌頓疝治療中，即便處于清潔-污染狀況下也能予以補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)處理[11]。隨著外科手術(shù)的進(jìn)步及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，國內(nèi)關(guān)于手術(shù)切除腸管腹股溝疝治療中也有補(bǔ)片處理相關(guān)報(bào)道，療效得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[12-13]。因此，補(bǔ)片修補(bǔ)并非為嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，外科醫(yī)生更加傾向于在腹股溝嵌頓疝治療中引入腹腔鏡技術(shù)，其具有視野清晰、安全性高等優(yōu)勢(shì)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)回納腹腔中疝內(nèi)容物血運(yùn)的觀察，避免出現(xiàn)漏診，從而最大程度上降低腸切除，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[14-15]。除此之外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，TAPP 術(shù)式有著更為廣闊的操作空間，對(duì)解剖位置做好標(biāo)記，能在腹腔鏡直視作用下完成操作，提升手術(shù)精準(zhǔn)度，最大程度上避免對(duì)周圍組織、血管等的損傷。且在顯示器作用下可掌握嵌頓疝內(nèi)容物情況，能實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝的全面探查，當(dāng)患者存在隱匿性疝，可及時(shí)予以修補(bǔ)治療，避免了二次手術(shù)治療，不僅能減輕身心痛苦，而且減少了醫(yī)療費(fèi)用。且與腹腔鏡腹膜外修補(bǔ)術(shù)相比，手術(shù)難度低，便于在基層臨床開展，應(yīng)用價(jià)值更高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體現(xiàn)了該術(shù)式在減少出血量、降低創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)周圍組織的不必要損傷更少，術(shù)后恢復(fù)情況也更好，能最大程度上降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，這是因?yàn)榕c傳統(tǒng)手術(shù)相比，TAPP 術(shù)式需要進(jìn)行氣腹、Trocar 置入等操作，手術(shù)精細(xì)度更高、耗時(shí)也有所延長，但在安全范圍內(nèi)。而在隨訪期間復(fù)發(fā)率方面兩組并無明顯差異，可見兩種術(shù)式均對(duì)嵌頓性腹股溝疝有良好的根治效果。司仙科等[16]在研究中對(duì)38 例成人腹股溝嵌頓疝患者給予腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，作為觀察組，44 例行Lichtenstein 術(shù)治療作為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)觀察組住院用時(shí)短，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，但出血量少，組間對(duì)比差異顯著，但并發(fā)癥比較兩組差異不大，與本研究結(jié)果基本一致。筆者認(rèn)為創(chuàng)傷急救中心采用TAPP 術(shù)式可對(duì)嵌頓性腹股溝疝起到良好的治療作用，優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：（1）有良好的探查效果，能明確是否為滑疝、是否存在血運(yùn)障礙等，避免遲發(fā)性腸穿孔、腸壞死等不良后果，也能發(fā)現(xiàn)早期隱匿性疝；（2）創(chuàng)傷性更小，能有效減少副損傷，手術(shù)效果明確能避免二次手術(shù)。本研究就該治療方案及效果進(jìn)行了匯報(bào)，但病例少、隨訪時(shí)間有限，可能有所偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究，挖掘其臨床價(jià)值，更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，創(chuàng)傷急救中心采用經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，安全可靠，可在臨床廣泛推廣。