陳張潔 沈琪 徐婉

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指腦卒中患者急性期及后遺癥期并發(fā)的肺部感染，若得不到及時的救治，隨著病情的持續(xù)性發(fā)展，將會對患者的肺功能、大腦功能造成嚴(yán)重的損傷，威脅患者的生命安全[1-2]。卒中相關(guān)性肺炎是醫(yī)院住院死亡率增加、出院預(yù)后差的獨立危險因素[3]。目前對于卒中相關(guān)性肺炎的治療臨床上常通過氧療的方式，改善患者的呼吸狀況，緩解患者的病癥，而常規(guī)的吸氧治療易導(dǎo)致患者出現(xiàn)口鼻干燥、出血等不良反應(yīng)，導(dǎo)致治療效果不佳，影響患者的康復(fù)進(jìn)程[4]。高流量濕化氧療是指通過無須密閉的導(dǎo)管經(jīng)鼻或氣管導(dǎo)管處，輸入經(jīng)過加溫濕化過的高流量的混合氧氣。高流量濕化氧療能夠有效改善咳嗽、咳痰等癥狀，濕化效果良好，一定程度上能夠預(yù)防肺不張、急性呼吸衰竭等，從而改善患者預(yù)后[5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高流量濕化氧療可有效減少急性中重度腦卒中患者神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)腦部功能和意識恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活自理能力，改善血氣指標(biāo)，療效顯著[6]。本研究旨在探討高流量濕化氧療治療卒中相關(guān)性肺炎的效果及對住院時間的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇北人民醫(yī)院2019 年10 月-2021 年10 月納入的60 例卒中相關(guān)性肺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI 檢查及卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥檢測均確診為卒中相關(guān)性肺炎，且符合文獻(xiàn)[7]《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2019 更新版）》及文獻(xiàn)[8]《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018 版（下）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無中途退出；（3）自愿參加；（4）資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神類疾病，無法配合；（2）合并心、肝、腎、肺等臟器先天性功能異常；（3）合并肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等慢性肺部疾病。本研究經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對兩組患者均給予相應(yīng)的抗感染、止咳潤肺化痰、營養(yǎng)支持等相關(guān)治療，關(guān)注患者的生命體征變化、情緒變化，及時給予心理支持和鼓勵。對照組采用常規(guī)吸氧治療，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者選擇合適的體位躺于病床上，然后將吸氧裝置連接好，并檢查設(shè)備的完好性，之后打開氧氣閥，連接好氧氣管，接上鼻導(dǎo)管或者面罩，調(diào)節(jié)氧流量，并將氧導(dǎo)管或者鼻面罩與患者相連接，氧流量調(diào)整為2～3 L/min 進(jìn)行吸氧治療，每次治療的時間8 h，1 次/d。同時要注意觀察患者吸氧治療時的反應(yīng)，觀察是否有不適感，若患者有不適應(yīng)及時調(diào)整吸氧或者撤除。連續(xù)治療7 d。觀察組采用高流量濕化氧療治療，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者選擇舒適的體位躺于病床上，使用高流量濕化氧療治療儀（Fisher＆ Paykel Healthcare，型號：AIRVOTM2）進(jìn)行氧療治療，在氧氣濕化瓶內(nèi)加濕化液，選擇氧流量為5～8 L/min，并保持氣道的濕化溫度在37 ℃，恒定吸入氧濃度為80%，同時醫(yī)護(hù)人員觀察患者的身體反應(yīng)，及時調(diào)整吸入的氧濃度、氧流量等，減輕患者的不適感，1 次/d，每次治療時間不短于6 h 為宜。連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 評估兩組臨床療效、臨床肺部感染情況、降鈣素原（PCT）水平、白細(xì)胞（WBC）水平、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、住院時長。（1）臨床療效：治療7 d 后觀察患者的身體狀況，并進(jìn)行記錄，其中顯效：患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，肺部經(jīng)詳細(xì)檢查均已恢復(fù)正常；有效：患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀顯著改善，臨床癥狀有所改善，肺部經(jīng)詳細(xì)檢查已明顯改善；無效：患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等沒有發(fā)生任何改變，癥狀沒有發(fā)生任何改善或者加重，肺部經(jīng)詳細(xì)檢查無改善。總有效=顯效+有效[9]。（2）臨床肺部感染情況：分別于治療前，治療24 h、36 h、7 d 后采用臨床肺部感染評分（CPIS）對患者進(jìn)行測評，該評分量表共含有體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng)7 個項目，總分為12 分，且CPIS≥6 分為病死危險性高，評分越高，患者肺部感染越嚴(yán)重，病情越嚴(yán)重[10]。（3）PCT 水平：分別于治療前、治療7 d 后采集患者空腹的外周靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 分離血清，采用放射免疫學(xué)分析法檢測PCT 水平，其中PCT 正常值范圍為0～0.5 ng/mL，記錄數(shù)據(jù)并作歸納分析。（4）WBC、hs-CRP 水平：分別于治療前、治療7 d 后采集患者的空腹外周靜脈血5 mL，采用血液分析儀檢測WBC 水平，其正常值范圍為（4～10）×109g/L，并采用免疫比濁法檢測hs-CRP水平，其正常值范圍為1～10 mg/L。檢測數(shù)據(jù)并作歸納分析。（5）住院時間：對患者的住院時間進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計，記錄住院時間并作歸納分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率（%）描述，比較采用χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)以（）表描述，符合正態(tài)分布且方差齊時，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，不符合時則使用Mann-Whitney U 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男16 例，女14 例；年齡20～55 歲，平均（57.52±4.02）歲；急性缺血性腦卒中Org 10172 治療試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型：大動脈粥樣硬化型20 例，心源性栓塞型5 例，小動脈閉塞型3 例，其他分型2 例；文化程度：小學(xué)及以下5 例，初中4 例，高中15 例，大學(xué)及以上6 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡21～57 歲，平均（57.82±4.11）歲；TOAST 分型：大動脈粥樣硬化型22 例，心源性栓塞型4 例，小動脈閉塞型2 例，其他分型2 例；文化程度：小學(xué)及以下3 例，初中6 例，高中14 例，大學(xué)及以上7 例。兩組上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%，顯著高于對照組的76.67%（χ2=5.192，P=0.023），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組臨床肺部感染情況比較 治療前及治療24 h 后兩組CPIS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療36 h、7 d 后兩組CPIS 均下降，且觀察組CPIS 均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床肺部感染情況比較[分，（）]

表2 兩組臨床肺部感染情況比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組PCT 水平比較 治療前兩組PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療7 d 后，兩組患者PCT 水平均降低，且觀察組PCT 水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PCT水平比較[ng/mL，（）]

表3 兩組PCT水平比較[ng/mL，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組WBC、hs-CRP 水平比較 治療前兩組WBC、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療7 d 后，兩組WBC、hs-CRP 均得到明顯改善（P＜0.05），但兩組間WBC、hs-CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組WBC、hs-CRP水平比較（）

表4 兩組WBC、hs-CRP水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組住院時間比較 觀察組患者的住院時間為（7.20±2.04）d，顯著短于對照組的（9.34±2.47）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.659，P=0.001）。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎具有較高的死亡率，若不及時進(jìn)行有效的治療將會增加患者死亡的風(fēng)險和殘疾程度，同時延長患者的治療周期，并對患者的生活和經(jīng)濟(jì)造成巨大的壓力和負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生消極情緒，不利于治療的順利進(jìn)行，從而影響腦卒中患者的治療和恢復(fù)[11-13]。卒中相關(guān)性肺炎的病因及發(fā)生的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是由于腦卒中引發(fā)神經(jīng)中樞功能障礙，導(dǎo)致意識障礙、吞咽困難等，繼發(fā)通氣功能障礙出現(xiàn)肺水腫、肺淤血等導(dǎo)致肺炎，同時腦卒中患者抵抗力下降，免疫功能下降也易引發(fā)卒中相關(guān)性肺炎[14-16]。目前常規(guī)吸氧治療在一定程度上減輕了患者肺部的炎癥，改善了通氣功能，但是其易引發(fā)諸多不良反應(yīng)，影響治療效果。高流量濕化氧療能夠?qū)昭趸旌虾蟮臍怏w進(jìn)行加溫濕化，并能夠調(diào)控氧濃度、氧流量、溫度等，減輕了對呼吸道及肺部的損傷，降低鼻腔出血的發(fā)生，促進(jìn)患者的恢復(fù)[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的住院時長顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示高流量濕化氧療治療卒中相關(guān)性肺炎患者具有良好的臨床療效，能有效縮短患者的住院時間。王喜江等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻高流量呼吸濕化氧療治療腦卒中相關(guān)肺炎患者的總有效率為94.29%，顯著高于常規(guī)吸氧治療的總有效率74.29%，同時也縮短了患者ICU 住院時間，與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能與高流量濕化氧療治療對空氧混合后的氣體進(jìn)行加溫濕化，保持呼吸道黏膜的濕潤，促進(jìn)機(jī)體對炎性物質(zhì)的吸收，減少肺部及氣道痰液的積聚，促進(jìn)患者咳嗽、咳痰等癥狀的改善，加速肺炎的愈合，提高臨床療效。高流量濕化氧療改善了機(jī)體的功能，降低了鼻腔出血、肺部感染等情況的發(fā)生，促進(jìn)了患者的恢復(fù)，縮短患者的住院時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，治療前及治療24 h 后兩組CPIS 無明顯差異（P＞0.05），治療36 h、7 d 后兩組CPIS 均下降，且觀察組CPIS 均低于對照組（P＜0.05）；治療前兩組WBC、hs-CRP 均無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組WBC、hs-CRP 均得到明顯改善（P＜0.05），但兩組間WBC、hs-CRP 相比無明顯差異（P＞0.05），提示高流量濕化氧療治療卒中相關(guān)性肺炎患者能有效降低肺部感染情況。胡櫻等[10]研究發(fā)現(xiàn)，新型高流量濕化氧療相比于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療方式進(jìn)行治療能顯著改善老年SAP患者的血氣水平及肺部感染情況，且療效顯著，與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能與高流量濕化氧療治療能夠增加患者對氧的吸入，并保持氧流量為5～8 L/min，保持氣道的濕化溫度在37 ℃，吸入氧濃度為80%，維持了患者氣道黏膜的濕潤，增加了氣道黏液纖毛的清除功能，促進(jìn)痰液的咳出，同時也增加了肺部的氧氣流通，改善了肺功能，降低了肺部感染的發(fā)生。高流量濕化氧療治療提供了充足的氧氣，保障了氣道的濕潤，提高了體內(nèi)氧分子的彌散，促進(jìn)肺部的氣體流通，改善缺氧情況，調(diào)節(jié)了體內(nèi)的酸堿平衡，促進(jìn)患者的痊愈。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前兩組PCT 水平無明顯差異（P＞0.05），治療7 d 后，兩組PCT 水平均降低，且觀察組PCT 水平低于對照組（P＜0.05），提示高流量濕化氧療治療卒中相關(guān)性肺炎患者有效改善PCT 水平。王國玉等[20]研究指出，經(jīng)鼻高流量呼吸濕化氧療相較于常規(guī)吸氧治療效果更顯著，更能降低肺炎患者血清炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及PCT 指標(biāo)水平，減輕了炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，TNF-α 可促進(jìn)T 細(xì)胞產(chǎn)生各類炎癥因子，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)，能夠反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)，PCT 是一種蛋白質(zhì)，能夠反映炎癥反應(yīng)的活躍程度，可作為檢測炎癥的指標(biāo)。卒中相關(guān)性肺炎患者由于肺部及氣道等發(fā)生炎癥、感染等情況，導(dǎo)致PCT 水平異常升高，而高流量濕化氧療治療改善了患者機(jī)體的活力，增加了肺部氧氣流通和交換，促進(jìn)炎性物質(zhì)的排出，改善肺功能，促進(jìn)患者身體的恢復(fù)。

綜上所述，高流量濕化氧療治療卒中相關(guān)性肺炎患者具有良好的臨床效果，降低肺部感染情況，緩解肺部炎癥，縮短患者的住院時間，值得在臨床中推廣應(yīng)用。