甘文鵡

術(shù)后認知功能障礙是麻醉后患者出現(xiàn)定向力、執(zhí)行能力、分析能力、注意力、計算能力等方面的功能障礙，已引起醫(yī)學工作者廣泛關(guān)注[1]。中國已逐漸人口老年化，老年患者麻醉難度較大、圍手術(shù)期風險較高，是術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的高危人群[2]。術(shù)后認知功能障礙會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至影響預(yù)后。維持適當?shù)穆樽砩疃葘︻A(yù)防術(shù)后認知功能障礙有重要作用，但麻醉深度的選擇臨床尚存在一定爭議。楊明乾等[3]認為深度麻醉可減輕免疫、應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率；而王旭等[4]報道指出淺度麻醉對術(shù)后認知功能影響更小?；诖?，本研究選取豐城市人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，從認知狀態(tài)及血流動力學方面分析全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯中不同麻醉深度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年9 月豐城市人民醫(yī)院收治的擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的96 例老年患者。納入標準：（1）均擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）年齡＞60 歲。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾??；（2）精神疾病史；（3）酗酒史或藥物依賴史；（4）長期服用抗抑郁藥物；（5）合并嚴重臟器功能障礙；（6）由于文化程度等因素無法配合完成相關(guān)調(diào)查。以區(qū)組隨機化分組法將患者分為A 組和B 組，各48 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情本研究且簽署同意書。

1.2 方法 麻醉誘導時開放靜脈通路，患側(cè)進行神經(jīng)阻滯麻醉，腰叢神經(jīng)三葉草入路給予30 mL 羅哌卡因（0.375%）（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）、坐骨神經(jīng)骶旁入路給予20 mL 羅哌卡因（0.375%），以針刺法確認阻滯效果后進入手術(shù)室。常規(guī)監(jiān)測生命體征，連接腦電雙頻指數(shù)（BIS），麻醉誘導緩慢靜滴0.3 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg），維持期靶控輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）（靶濃度2 ng/mL），靜脈泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）；通過調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度維持BIS，控制A 組BIS 維持50～59，B組BIS 維持35～45；術(shù)畢停止用藥，待患者恢復(fù)意識及自主呼吸后觀察30 min，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組血流動力學。記錄患者麻醉誘導前（T1）、切皮即刻（T2）、手術(shù)進行30 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）的心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。（2）比較兩組認知狀態(tài)。以簡易智能精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評估患者認知狀態(tài)，包括定向力（10 分）、即刻記憶力（3 分）、注意力和計算力（5 分）、回憶能力（3 分）、語言能力（9 分），共30 分，27 分及以上表示正常，＜27 分表示存在認知功能缺陷，且分值越低認知功能越差[5]。MMSE 評分評估時間為術(shù)前、術(shù)后1 周和術(shù)后1、3 個月。（3）比較兩組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間。蘇醒時間指停用麻醉藥物至自主睜眼時間；患者蘇醒每分鐘呼喚患者名字，待患者響應(yīng)并能根據(jù)指令進行咳嗽、眨眼時表示定向力恢復(fù)，定向力恢復(fù)時間自停用麻醉藥物開始計算[6]。（4）比較兩組術(shù)后1、2、3 d 譫妄發(fā)生情況。譫妄評估標準如下：評估內(nèi)容包括睡眠-覺醒周期改變、記憶力減退、病情波動、定向障礙、遲滯、意識障礙、興奮、思維混亂、知覺障礙、注意障礙、急性起病等11 項，根據(jù)癥狀嚴重程度分為1 分（不存在）、2 分（輕度）、3 分（中度）、4 分（重度）等4 個等級，其中＞22 分為存在譫妄，19～22 分為可疑譫妄，＜19 分表明無譫妄。（5）記錄兩組丙泊酚用量并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男32 例，女16 例；年齡61～76 歲，平均（68.62±3.57）歲；手術(shù)時間136～171 min，平均（152.89±7.87）min；體重指數(shù)18.6～25.4 kg/m2，平均（21.96±1.18）kg/m2；受教育年限6～12 年，平均（9.12±1.36）年。B 組男30 例，女18 例；年齡61～78 歲，平均（69.13±3.66）歲；手術(shù)時間133～179 min，平均（155.21±8.06）min；體重指數(shù)18.2～26.3 kg/m2，平均（22.11±1.24）kg/m2；受教育年限6～15 年，平均（9.37±1.42）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學比較 與T1時比較，T2時，兩組HR、DBP、SBP 水平均明顯下降，與T2時比較，T3時HR 水平再次下降、與T3時比較，T4時HR 有所提高（P＜0.05）。T2、T3時，A 組HR、SBP水平均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（）

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（）

表1（續(xù)）

2.3 兩組MMSE 評分比較 術(shù)前，兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周和術(shù)后1 個月，兩組MMSE 評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月，A 組MMSE評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月，B 組MMSE 評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后1 周和術(shù)后1、3 個月，A組MMSE 評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MMSE評分比較[分，（）]

表2 兩組MMSE評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間比較 A 組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間均短于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間比較[min，（）]

表3 兩組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間比較[min，（）]

2.5 兩組譫妄發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后1 d 譫妄發(fā)生情況優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后2、3 d，兩組譫妄情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組譫妄發(fā)生情況比較[例（%）]

2.6 兩組丙泊酚用量比較 A 組丙泊酚用量為（94.52±7.39）mg，B 組為（102.79±8.67）mg。A 組丙泊酚用量少于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.030，P＜0.001）。

3 討論

認知功能障礙是全身麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其在老年患者中較常見。一般認為，老年患者術(shù)后認知功能障礙主要因素為神經(jīng)退行性改變，且與麻醉、手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切[7-9]。老年全身麻醉患者術(shù)后認知狀態(tài)是近年來臨床研究的熱點。有研究認為，選擇合適的麻醉深度對預(yù)防術(shù)后認知功能障礙有一定作用[10-11]。臨床中麻醉深度的管理一般由麻醉醫(yī)師通過監(jiān)測、分析、判斷后進行反饋性調(diào)整，該過程中難免存在一定滯后性，通過研究特定人群適宜的麻醉深度有助于為臨床提供參考[12-13]。麻醉深度不僅與患者認知狀態(tài)關(guān)系密切，適宜的麻醉深度有助于維持血流動力學穩(wěn)定，對確保手術(shù)安全性有重要意義。

全身麻醉是重大手術(shù)常用麻醉方案，但全身麻醉藥物對腦組織的作用可能影響到患者術(shù)后認知狀態(tài)。一方面，作為神經(jīng)保護劑，全身麻醉藥物可減輕外科損傷、降低腦代謝率、抑制炎癥反應(yīng)，達到保護中央神經(jīng)系統(tǒng)的目的[14-15]；另一方面，由于老年患者多存在神經(jīng)退行性改變，導致全身麻醉藥物具有一定神經(jīng)毒性，一定程度上造成腦組織損害，導致部分老年患者術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙[16-17]。因此，調(diào)整麻醉藥物劑量、控制合適的麻醉深度對預(yù)防術(shù)后認知功能障礙具有一定價值。理想麻醉深度為在最大化麻醉藥物神經(jīng)保護作用、最小化神經(jīng)毒性作用中尋找平衡點。本研究將淺度麻醉BIS 目標維持在50～59，將深度麻醉BIS 目標維持在35～45，結(jié)果顯示，兩種麻醉深度的患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月MMSE 評分均有一定程度下降，但淺度麻醉患者MMSE 評分明顯較高，且淺度麻醉患者在術(shù)后1 d 譫妄發(fā)生情況、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間等方面均具有優(yōu)勢，證實全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者選擇淺度麻醉具有更好的術(shù)后認知狀態(tài)。這與文獻[18-19]結(jié)果一致。分析其原因在于，深度麻醉需增加麻醉藥物用量，促使腦組織在麻醉藥物中暴露更加明顯，進一步加重腦組織損害，導致術(shù)后認知功能受到一定程度影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)，淺度麻醉在維持血流動力學穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢，其原因可能在于深度麻醉需更大劑量的丙泊酚。丙泊酚是全身麻醉常用藥物，可提供去意識效應(yīng)及催眠效果，但同時對循環(huán)系統(tǒng)有一定抑制[20]。相關(guān)研究表明，大劑量應(yīng)用丙泊酚可導致血壓降低，增加術(shù)后低血壓發(fā)生風險[21-22]。因此，全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯選擇淺度麻醉更有助于維持血流動力學穩(wěn)定。

綜上所述，不同麻醉深度對全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者認知狀態(tài)、血流動力學均有一定影響，但淺度麻醉影響更小，對改善患者術(shù)后認知狀態(tài)、維持血流動力學穩(wěn)定有一定作用。