張彬 劉小輝 曾明 黃雄 郭金鉑 楊斌 鐘敏

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm 范圍內(nèi)的一種常見骨折類型，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折可以發(fā)生于各個(gè)年齡段的人群，若存在骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率大大增加[2]。隨著人口的不斷老齡化，骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)人們的健康及生活產(chǎn)生了較大的影響。手術(shù)內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，能為骨折愈合奠定基礎(chǔ)，但是在促進(jìn)骨折愈合及改善患者生活質(zhì)量方面并不能起到直接的作用[3-4]。中醫(yī)藥在骨科疾病的防治中發(fā)揮了重要的作用，骨折的中醫(yī)治療遵循三期辨證原則，骨折內(nèi)固定術(shù)后屬于中后期，以肝腎不足、寒凝濕滯為主，補(bǔ)益肝腎、舒筋活絡(luò)是基本治療法則[5-6]。補(bǔ)腎活血湯出自《傷科大成》，具有補(bǔ)腎壯筋，活血止痛之功效。本研究將通過探討補(bǔ)腎活血湯治療腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果及對(duì)可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的影響，以期為中醫(yī)藥在骨科疾病治療中的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性納入2020 年1-12 月在瑞金市中醫(yī)院實(shí)施內(nèi)固定術(shù)的120 例腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿·2014 版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X 線及CT檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；③符合文獻(xiàn)[8]《中醫(yī)骨傷科學(xué)》及文獻(xiàn)[9]《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》中腎虛血瘀證的中醫(yī)辨證分型，以腰脊刺痛、下肢瘺弱、耳鳴，尿少，尿濁或尿血，舌淡紫，脈細(xì)澀等為主要癥候；④新鮮閉合性骨折；⑤具有手術(shù)切開鋼板內(nèi)固定術(shù)指征，實(shí)施固定術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位骨折；②伴有血管、神經(jīng)及肌腱的損傷；③伴有嚴(yán)重心腦肺血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全；④伴有糖尿病、惡性腫瘤、感染等疾?。虎菥癞惓?、意識(shí)障礙；⑥采用外固定或手法復(fù)位等治療手段；⑦近3 個(gè)月使用過抗骨質(zhì)疏松藥物；⑧對(duì)研究藥物過敏。（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中改變治療方案；②自愿退出；③發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組60 例。本研究經(jīng)過了瑞金市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組：實(shí)施掌側(cè)入路鋼板固定術(shù)，（1）完成查對(duì)制度后行臂叢麻醉，麻醉成功滿意后取平臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)。（2）常規(guī)消毒，鋪巾。（3）在腕掌側(cè)做一長(zhǎng)約5 cm 的縱切口，把橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈拉向橈側(cè)，暴露旋前方肌。切開后暴露斷端，直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定后透視，見骨折復(fù)位滿意，尺偏角和掌傾角恢復(fù)滿意后貼鋼板，擰入螺釘固定。（4）沖洗后逐層縫合。術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性抗感染，抗骨質(zhì)疏松癥治療，骨折復(fù)位和充分固定后，由專業(yè)骨科康復(fù)人員指導(dǎo)患者行功能鍛煉。觀察組：掌側(cè)入路鋼板固定術(shù)、術(shù)后處理及康復(fù)同對(duì)照組；給予補(bǔ)腎活血湯，組方：熟地10 g、補(bǔ)骨脂10 g、菟絲子10 g、杜仲3 g、枸杞3 g、歸尾3 g、山茱萸3 g、肉蓯蓉3 g、沒藥3 g、獨(dú)活3 g、紅花2 g。1 劑/d，水煎煮3 次，將藥液合并分早晚2 次服用，從術(shù)后第1 天開始，連續(xù)用藥4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于治療后隨訪6 個(gè)月，采用電話或微信的隨訪方式。（1）于治療后2、4 周進(jìn)行X 線檢查，記錄兩組患者的骨折愈合時(shí)間，采用骨折愈合評(píng)分系統(tǒng)（radius union scoring system，RUSS），主要從皮質(zhì)骨橋接長(zhǎng)度、骨折線皮質(zhì)骨上可見度、骨小梁礦化程度及骨小梁骨折線是否消失等項(xiàng)目評(píng)估骨折愈合情況，RUSS評(píng)分越高表示骨折愈合質(zhì)量越好。（2）于治療前及治療后2、4 周，按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)，腰脊刺痛、下肢瘺弱、步履艱難、耳鳴、腰膝酸軟5 項(xiàng)癥狀，按照癥狀“無、較輕、中、嚴(yán)重”分別賦值“0、2、4、6”分，各項(xiàng)得分相加即為總分，積分越高表示中醫(yī)癥候越嚴(yán)重。（3）隨訪6 個(gè)月后，采用Gart-land-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)方法對(duì)患者的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～2 分判定為優(yōu)，3～8 分判定為良，9～14 分判定為一般，評(píng)分≥15 分判定為差。（4）于治療前及治療后2、4 周，取患者外周靜脈血3 mL，離心（離心半徑10 cm，3 000 r/min，15 min）獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清sICAM-1、IGF-1 水平。（5）觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男25 例，女35 例；年齡45～75 歲，平均（63.28±7.40）歲；骨折位置：左側(cè)27 例，右側(cè)33 例；AO 分型（根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，分為A、B、C 三類）[10]：A 型30 例，B 型17 例，C 型13 例。觀察組中男23 例，女37 例；年齡47～75 歲，平均（64.64±6.10）歲；骨折位置：左側(cè)29 例，右側(cè)31 例；AO 分型：A 型29 例，B 型19 例，C 型12 例。兩組的性別構(gòu)成、年齡、骨折位置及分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間比較 觀察組骨折愈合時(shí)間為（31.58±5.39）d，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為（40.22±7.47）d，觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（t=5.814，P＜0.001）。

2.3 兩組RUSS 評(píng)分比較 治療前，兩組RUSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2、4 周時(shí)，兩組RUSS 評(píng)分均較治療前增高（P＜0.05），觀察組RUSS 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組RUSS評(píng)分比較[分，（）]

表1 兩組RUSS評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組中醫(yī)癥候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2、4 周時(shí)，兩組中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組中醫(yī)癥候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較 兩組均完成隨訪，無病例脫落。觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（Z=12.457，P=0.003），見表3。

表3 兩組Gart-land-Werley腕關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.6 兩組血清sICAM-1、IGF-1 水平比較 治療前，兩組血清sICAM-1、IGF-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2、4 周時(shí)，兩組血清sICAM-1 水平均較治療前降低（P＜0.05），血清IGF-1 水平均較治療前增高（P＜0.05），觀察組血清sICAM-1 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），血清IGF-1水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清sICAM-1、IGF-1水平比較（）

表4 兩組血清sICAM-1、IGF-1水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，均完成治療。

3 討論

中醫(yī)對(duì)骨折病的辨證認(rèn)識(shí)是氣血辨證，認(rèn)為氣傷痛、形傷腫，所以骨折以后的腫脹是屬于有形之血，溢于脈外、滲于肌膚腠理之間而發(fā)生[11]；而骨折以后的疼痛主要是由于氣滯不通，不通則痛，所以骨折的腫脹和疼痛主要是氣滯血瘀證[12]；中醫(yī)認(rèn)為肝藏血主筋、腎藏精主骨，筋骨損傷以后則肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)，則腰膝無力，酸軟作痛，尤以腰部為甚，是虛中有實(shí)，瘀滯濕阻，經(jīng)脈不暢之故[13]。治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，佐以活血止痛之法[14]。補(bǔ)腎活血湯方中君以熟地滋腎水、封填骨髓、利血脈[15]，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨[16]；臣以菟絲子滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，枸杞補(bǔ)腎養(yǎng)肝，山茱萸補(bǔ)肝腎、益氣血，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血[17]；佐以歸尾活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛[18]；使以獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛，沒藥散瘀定痛、消腫生?。还沧嘌a(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀之功效[19]。本研究中，治療后，觀察組的骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，RUSS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，中醫(yī)癥候積分明顯低于對(duì)照組，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示中藥湯劑能夠促進(jìn)腎虛血瘀證促進(jìn)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善癥狀，安全性高。

影響骨折愈合的因素較多，相關(guān)細(xì)胞因子對(duì)骨折愈合均有較大的影響。sICAM-1 是一種細(xì)胞黏附因子，能對(duì)炎癥細(xì)胞的趨化及黏附起到誘導(dǎo)作用，促進(jìn)骨折部位炎癥細(xì)胞的聚集，加重炎癥反應(yīng)，延遲骨折愈合[20]。IGF-1 是一種具有促生長(zhǎng)作用的多肽類物質(zhì)，能促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞，導(dǎo)致新骨的形成，促進(jìn)骨折愈合[21]。劉善明等[22]研究顯示，脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者血清IGF-1 下降，而sICAM-1 明顯升高。李科倫等[23]研究顯示，骨折延遲愈合患者的血清sICAM-1 明顯升高。李治國(guó)等[24]研究顯示，與骨折愈合較快患者比較，骨折延遲愈合患者的血清sICAM-1 水平呈現(xiàn)較高趨勢(shì)，而血清IGF-1 水平則較低。周偉等[25]研究顯示，手術(shù)固定術(shù)后骨折延遲愈合患者血清sICAM-1 水平升高，IGF-1 水平降低。本研究中，治療后，觀察組血清sICAM-1 水平明顯低于對(duì)照組，血清IGF-1 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示中藥湯劑可能是通過調(diào)節(jié)sICAM-1及IGF-1 水平，促進(jìn)腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合。

綜上所述，內(nèi)固定術(shù)后使用補(bǔ)腎活血湯能夠明顯促進(jìn)腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能及血清sICAM-1、IGF-1 水平，安全有效。今后還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，從分子層面探討中藥湯劑用于骨折治療的機(jī)制。