唐仕良

腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫均屬于臨床上發(fā)生率較高的骨科疾病類型，其主要臨床癥狀為神經(jīng)根性劇烈疼痛感、腰部疼痛及間歇性跛行等[1]。近年來(lái)，伴隨著人們飲食習(xí)慣的不斷變化，以及自身功能的愈發(fā)減退，老年患者成為此類疾病的多發(fā)群體，且極易對(duì)患者的正常生活及生活質(zhì)量造成不利影響[2]。部分病情進(jìn)展嚴(yán)重的患者，可能會(huì)出現(xiàn)一定程度殘疾。因單純減壓手術(shù)會(huì)將患者部分椎板及關(guān)節(jié)突等組織切除，而徹底減壓會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成不利影響，當(dāng)前臨床上多通過(guò)植骨融合術(shù)、椎弓根螺釘系統(tǒng)等方式對(duì)患者實(shí)施治療[3]。經(jīng)后路椎體間融合術(shù)（PLIF）、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）在臨床治療中的應(yīng)用愈發(fā)普遍，但對(duì)這兩種術(shù)式的研究仍然存在較大不同[4]。本研究探討PLIF 及TLIF 治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的效果及對(duì)滑脫矯正情況影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年8 月宜春歐陽(yáng)骨科醫(yī)院收治的54 例老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各項(xiàng)臨床資料均完整；（2）智力狀況理想且對(duì)后續(xù)治療及護(hù)理工作能進(jìn)行正常配合；（3）在接受多種保守治療后并未起到任何作用，從而選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本身凝血及其他重大臟器功能均存在較大的異常；（2）在參與研究前曾經(jīng)接受過(guò)類似手術(shù)；（3）正處于妊娠期或者是本身伴隨有較嚴(yán)重的血液及免疫系統(tǒng)疾病等；（4）在中途自行退出。將患者隨機(jī)分為PLIF 組和TLIF 組，各27 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 TLIF 組 引導(dǎo)患者選擇俯臥位，并經(jīng)由氣管插管等方式給予患者全身麻醉處理。于患者病變椎間隙位置行一正中切口，然后鈍性分離患者椎旁肌間隙，將椎弓根釘緩緩植入滑脫椎間隙，于C 臂機(jī)透視狀態(tài)下對(duì)具體復(fù)位情況進(jìn)行檢查，若整體比較滿意，利用咬骨鉗將手術(shù)側(cè)下方位置的關(guān)節(jié)突及椎板徹底咬除，一直到達(dá)椎管，同時(shí)在對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行剝離處理時(shí)，需要保護(hù)周圍正常組織。將1/3 左右的上關(guān)節(jié)突及下關(guān)節(jié)突有效切除，并將患側(cè)椎管徹底顯露出來(lái)，將椎管狹窄程度當(dāng)作依據(jù)，對(duì)上下椎板邊緣、椎管背側(cè)黃韌帶進(jìn)行咬除處理，確保能將硬膜囊外側(cè)緣完全暴露，然后對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行減壓處理，并將發(fā)生嚴(yán)重突出的髓核有效摘除，把椎間隙位置緩緩撐開(kāi)，對(duì)椎體終板軟骨進(jìn)行刮除處理，以便于植骨融合使用。把已經(jīng)取出的關(guān)節(jié)突及椎板等全部變成顆粒狀，然后在椎間隙位置填充。將骨松質(zhì)徹底壓緊，然后將椎間融合器妥善植入。將術(shù)側(cè)連接棒合理安置好，對(duì)發(fā)生滑脫的椎體進(jìn)行復(fù)位處理，然后對(duì)其進(jìn)行加壓。若患者兩側(cè)均存在病變，則可對(duì)兩側(cè)的關(guān)節(jié)突進(jìn)行減壓處理，并將神經(jīng)根管有效擴(kuò)大，將負(fù)壓引流裝置妥善放置好，并對(duì)切口進(jìn)行縫合處理。

1.2.2 PLIF 組 麻醉及暴露方式均同TLIF 組相同。在滑脫椎體間隙的上下椎體當(dāng)中緩緩植入椎弓根螺釘，然后妥善提拉滑脫復(fù)位的椎體，同時(shí)有效切除棘突、韌帶及兩側(cè)的椎板，同時(shí)依據(jù)患者具體病情程度，來(lái)合理切除韌帶及神經(jīng)根，同時(shí)對(duì)神經(jīng)根組織及硬膜囊進(jìn)行有效保護(hù)。徹底清除患者體內(nèi)的髓核，并將上下軟骨的終板準(zhǔn)確切除，并在椎體間妥善植入自體骨粒，然后將負(fù)壓引流裝置妥善放置好，最后縫合創(chuàng)口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者在手術(shù)完成后均需對(duì)其進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，3 d 后緩緩拔出引流管，并叮囑患者隨時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。（2）治療前及治療后6 個(gè)月比較兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、腰椎功能Prolo 評(píng)分。通過(guò)VAS 有效評(píng)估患者疼痛狀態(tài)，評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分越低則說(shuō)明患者自身的疼痛感就越輕微[5]。通過(guò)腰椎功能Prolo 評(píng)分有效評(píng)估患者腰椎功能情況，評(píng)分范圍1～5 分，評(píng)分越低則說(shuō)明患者腰椎功能被限制的狀況越嚴(yán)重[6]。（3）治療后6 個(gè)月比較兩組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率。優(yōu)：患者腰椎正?；顒?dòng)不會(huì)受到嚴(yán)重限制，能在融合節(jié)段發(fā)現(xiàn)不間斷的骨小梁，而且內(nèi)固定位置并不存在骨吸收等不良現(xiàn)象；良：患者腰椎正?；顒?dòng)不會(huì)受到嚴(yán)重限制，能在融合節(jié)段發(fā)現(xiàn)不間斷的骨小梁，但是經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定位置存在較輕微的骨吸收癥狀；可：患者腰椎正?；顒?dòng)存在一定程度的限制，融合節(jié)段略微存在不間斷的骨小梁，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定處存在較明顯的骨吸收癥狀；差：患者腰椎正?；顒?dòng)被徹底限制，而且內(nèi)固定治療并未成功[7]。（4）治療后6 個(gè)月比較兩組治療效果。顯效：自覺(jué)癥狀消失，椎體功能完全改善，不影響正常生活；有效：自覺(jué)癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，脊椎椎體功能慢性恢復(fù)，輕微影響正常生活；無(wú)效：癥狀及體征、椎體功能改善不明顯，對(duì)生活影響大?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）治療前及治療后6 個(gè)月比較兩組滑脫矯正情況：通過(guò)側(cè)位腰椎X 線檢查測(cè)量滑脫矯正情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 處理，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 PLIF 組27 例，男16 例，女11 例，年齡63～79 歲，平均（69.6±1.3）歲；病變部位：12 例L4～5，15 例L5～S1。TLIF 組27 例，男15 例，女12 例，年齡64～78 歲，平均（69.7±1.2）歲；病變部位：10 例L4～5，17 例L5～S1。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 與PLIF 組比，TLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均明顯較短（P<0.05），且術(shù)中出血量較少（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組VAS 評(píng)分、Prolo 評(píng)分對(duì)比 治療前兩組患者VAS 評(píng)分、Prolo 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6 個(gè)月與PLIF 組比，TLIF組VAS 評(píng)分相對(duì)較低（P<0.05），Prolo 評(píng)分較高（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分、Prolo評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表2 兩組VAS評(píng)分、Prolo評(píng)分對(duì)比[分，（）]

2.4 兩組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比 治療后6 個(gè)月，與PLIF 組比，TLIF 組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯較高（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組治療效果對(duì)比 治療后6 個(gè)月，與PLIF 組比，TLIF 組治療總有效率較高（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療效果對(duì)比

2.6 兩組滑脫矯正情況對(duì)比 兩組患者滑脫椎體術(shù)前治療滑脫度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6 個(gè)月與PLIF 組比，TLIF 組滑脫度明顯低（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組滑脫矯正情況（滑脫度）對(duì)比[%，（）]

表5 兩組滑脫矯正情況（滑脫度）對(duì)比[%，（）]

3 討論

據(jù)有關(guān)研究表明，退變性腰椎滑脫同腰椎管狹窄癥之間具有一定的聯(lián)系[8]。近年來(lái)伴隨著老年群體自身功能的愈發(fā)減退，加之常伴有骨質(zhì)疏松癥，在一定程度上改變了人體原有的椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)，使得椎間隙變得愈發(fā)狹窄，纖維環(huán)也開(kāi)始膨出椎管[9-10]。同時(shí)患者臨近韌帶組織處會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的退變及松弛，從而導(dǎo)致椎間盤(pán)存在一定程度的異常變化，原有椎體也會(huì)不斷地向前發(fā)生較大滑脫，并對(duì)椎管及側(cè)隱窩造成嚴(yán)重侵襲，病情長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)展之后，患者椎體邊緣位置會(huì)存在較明顯的骨贅癥狀，關(guān)節(jié)突也會(huì)出現(xiàn)較明顯的增生，而且還會(huì)進(jìn)一步縮減椎管橫徑，使狹窄度進(jìn)一步增加，從而對(duì)患者硬膜囊及神經(jīng)根造成嚴(yán)重壓迫[11-12]。因而此類疾病治療的關(guān)鍵原則為對(duì)其進(jìn)行減壓處理。

在對(duì)退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥治療期間，盡管保守治療能暫時(shí)改善患者多種臨床癥狀，但是不能從根本上將此問(wèn)題徹底解決，因此通過(guò)外科手術(shù)將神經(jīng)壓迫有效去除，并促進(jìn)患者椎間盤(pán)突出及黃韌帶肥厚癥狀改善，同時(shí)對(duì)脊柱畸形進(jìn)行合理矯正，確保椎體穩(wěn)定性及其高度盡快恢復(fù)，均具有關(guān)鍵性意義[13-14]。此類疾病接受手術(shù)治療的目的就是保證脊柱能盡快建立起正常且合理的生理曲度及解剖位置，將脊柱節(jié)段的序列及穩(wěn)定性有效恢復(fù)，同時(shí)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行減壓處理，進(jìn)而促進(jìn)患者臨床癥狀改善，使脊柱功能恢復(fù)正常[15]。近年來(lái)伴隨著脊柱外科技術(shù)的愈發(fā)完善，為椎管狹窄的徹底減壓創(chuàng)造有利條件。老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的特征為動(dòng)力性及結(jié)構(gòu)性，因而，椎弓根內(nèi)固定能將發(fā)生滑脫的椎體有效復(fù)位，加快椎體間融合的速度，確保椎體間的穩(wěn)定性能盡快恢復(fù)[16-17]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后6 個(gè)月，與PLIF 組比，TLIF 組VAS 評(píng)分相對(duì)較低（P<0.05），Prolo 評(píng)分較高（P<0.05），同時(shí)TLIF 組治療總有效率較高（P<0.05），這說(shuō)明TLIF 治療的效果更加理想，且整體治療效果更強(qiáng)，并能促進(jìn)患者腰椎功能改善。與PLIF 組比，TLIF 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均明顯較短（P<0.05），且術(shù)中出血量較少（P<0.05），且TLIF 組滑脫度明顯低（P<0.05），同時(shí)TLIF 組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯較高（P<0.05），這說(shuō)明患者接受TLIF 治療具有更加理想的效果，能使手術(shù)及臥床時(shí)間明顯縮減，而且術(shù)中出血量也比較少，還能有效改善患者滑脫度及腰椎功能。分析原因?yàn)椋琓LIF 手術(shù)在實(shí)施期間僅從一側(cè)入路，因此不會(huì)對(duì)側(cè)椎板及關(guān)小節(jié)等造成嚴(yán)重?fù)p傷，而且也不會(huì)嚴(yán)重影響到脊柱后柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，因?qū)^多的椎弓根骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行保留，所以不會(huì)對(duì)上下相鄰椎體的穩(wěn)定性造成巨大影響[18-19]。而PLIF 手術(shù)為正中入路，手術(shù)期間會(huì)對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉性比較大，因此會(huì)在一定程度上損傷神經(jīng)根。TLIF 因從一側(cè)入路，所以不會(huì)造成較大的創(chuàng)傷性，出血量也就比較少[20]。

綜上所述，TLIF 治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的整體效果更加理想，促進(jìn)患者腰椎功能改善，使患者的疼痛感得到有效控制，并能更好地矯正滑脫癥狀，可推廣使用。