陽(yáng)普根 歐陽(yáng)亮遠(yuǎn) 劉俊 張雅靜 吳靜
內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(visceral artery aneurysm,VAA)是指腹主動(dòng)脈所屬的內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支所產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤,包括脾動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈瘤、腹腔干動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤、網(wǎng)膜動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈瘤和腸系膜下動(dòng)脈瘤。VAA 臨床上比較罕見,它們通常無(wú)癥狀,多在常規(guī)體檢、手術(shù)或病理解剖時(shí)發(fā)現(xiàn);然而,它們有破裂的風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致腹膜腔、腹膜后間隙或胃腸道出血而死亡。近年來影像技術(shù)的發(fā)展及其有效性使醫(yī)生能夠診斷所有類型的VAA。VAA 可以通過開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)治療或雜交手術(shù)方法進(jìn)行治療。然而,對(duì)于VAA 的治療策略選擇仍存在爭(zhēng)議,本研究通過回顧分析在宜春市人民醫(yī)院行血管腔內(nèi)治療的VAA 患者,通過觀察手術(shù)效果、并發(fā)癥等臨床資料,研究血管腔內(nèi)治療VAA的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月-2020 年12 月在本院血管外科行血管腔內(nèi)治療的23 例VAA患者,所有患者均行血管CTA 檢查明確診斷為VAA;其中男14 例,女9 例,年齡35~72 歲,平均(53.3±10.8)歲。23 例VVA 中包括脾動(dòng)脈瘤12 例、腎動(dòng)脈瘤3 例、胃十二指腸動(dòng)脈瘤3 例,肝動(dòng)脈瘤5 例;20 例VAA 無(wú)明顯臨床癥狀,行其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),2 例脾動(dòng)脈瘤出現(xiàn)左上腹部不適感,進(jìn)一步行CT 檢查明確診斷;1 例患者出現(xiàn)肉眼血尿,行CT 檢查診斷腎動(dòng)脈瘤。
1.2 方法 采用飛利浦UNIQ FD20 數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(DSA)行VAA 血管腔內(nèi)手術(shù)治療。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):VAA 瘤腔被完全隔絕或基本不顯影。術(shù)式的選擇是依據(jù)保留載瘤動(dòng)脈的必要性、動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)和類型(窄頸或梭狀/寬頸)以及載瘤動(dòng)脈的彎曲程度綜合考慮。
介入手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行,采用Seldinger 穿刺法穿刺股動(dòng)脈,導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下進(jìn)入到載瘤動(dòng)脈,行血管造影了解內(nèi)臟動(dòng)脈瘤瘤頸大小、位置,載瘤動(dòng)脈直徑、是否累及分支動(dòng)脈,載瘤動(dòng)脈流入道及流出道等,綜合分析以確定治療方案,包括彈簧圈栓塞術(shù)、覆膜支架置入術(shù)、動(dòng)脈瘤曠置術(shù)、裸支架聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)。
1.2.1 動(dòng)脈瘤彈簧圈填塞術(shù) 在導(dǎo)絲導(dǎo)引下緩慢將5FRH 導(dǎo)管、Cobra 導(dǎo)管(美國(guó)Cordis 公司)或Simmons 導(dǎo)管插至瘤腔(必要時(shí)采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)),推注造影劑證實(shí)導(dǎo)管頭端在瘤腔后,經(jīng)導(dǎo)管將適當(dāng)型號(hào)的彈簧圈送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi),一般常用彈簧圈包括直徑2~12 mm 微彈簧圈(Cook)及直徑2~20 mm Interlock 彈簧圈(波科),數(shù)枚彈簧圈填塞后再推注造影劑以觀察動(dòng)脈瘤腔填塞情況,并調(diào)整彈簧圈填塞位置,根據(jù)術(shù)中造影情況栓塞載瘤動(dòng)脈的流入道及流出道,術(shù)畢造影檢查確認(rèn)動(dòng)脈瘤是否顯影,有無(wú)造影劑外溢。
1.2.2 動(dòng)脈瘤曠置術(shù) 曠置術(shù)是指栓塞瘤體遠(yuǎn)端和近端動(dòng)脈,達(dá)到曠置病變段血管,也稱“三明治”技術(shù)。穿刺入路置鞘、造影評(píng)估同填塞術(shù)。先選擇插管到載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端,經(jīng)導(dǎo)管注入彈簧圈栓塞瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈,再將導(dǎo)管退至載瘤動(dòng)脈近端,栓塞瘤體近端動(dòng)脈,如果動(dòng)脈瘤壁上有分支,可以選擇性栓塞。只有完全栓塞所有的流入道、流出道動(dòng)脈才能成功隔絕動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)脈瘤評(píng)估情況置入適當(dāng)彈簧圈,如果目標(biāo)動(dòng)脈直徑大于3 mm,可采用0.035英寸彈簧圈栓塞。
1.2.3 動(dòng)脈瘤覆膜支架植入術(shù) 是指通過在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)植入覆膜支架,從而將瘤腔隔絕起到保護(hù)動(dòng)脈瘤的目的,該技術(shù)可以保持遠(yuǎn)端目標(biāo)器官的血液灌注。將導(dǎo)絲緩慢通過載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端,根據(jù)載瘤動(dòng)脈直徑及瘤頸長(zhǎng)度選擇合適尺寸的覆膜支架,于瘤頸處釋放覆膜支架時(shí)應(yīng)覆蓋瘤體兩端正常血管至少各10 mm,定位后跨瘤頸口釋放支架,術(shù)畢造影,確認(rèn)瘤腔內(nèi)有無(wú)對(duì)比劑滲漏及載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流通暢情況,若瘤腔內(nèi)有對(duì)比劑滲漏則行球囊擴(kuò)張使支架與血管壁牢牢貼合。當(dāng)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤流入道與腹主動(dòng)脈成銳角時(shí),從股動(dòng)脈入路導(dǎo)致支架較難通過夾角到病變段,并且導(dǎo)致血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。此時(shí)可經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺入路,導(dǎo)絲越過瘤頸口到動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端,建立工作導(dǎo)絲軌道,然后沿導(dǎo)絲置入覆膜支架。
1.3 術(shù)后處理及隨訪 對(duì)于內(nèi)臟動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)后患者,常規(guī)采取抗凝治療,先皮下注射低分子肝素,之后予口服抗血小板藥物:阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片,注意出血及胃潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。3 個(gè)月后改單服阿司匹林腸溶片。
對(duì)23 例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者分別于術(shù)后第3、6、12 個(gè)月隨訪,而后每年隨訪1 次,采用電話隨訪及影像學(xué)檢查隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后臨床癥狀、動(dòng)脈瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、支架有無(wú)內(nèi)漏及支架通暢情況、靶器官有無(wú)梗死及較之前梗死面積有無(wú)增大等。
對(duì)9 例脾動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞治療,3 例脾動(dòng)脈瘤行覆膜支架植入治療(見圖1);5 例肝動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞治療;2 例腎動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞治療(見圖2),3 例胃十二指腸動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞治療(見圖3);1 例腎動(dòng)脈瘤行覆膜支架植入治療。術(shù)后隨訪12~47 個(gè)月,平均(23.44±12.48)個(gè)月,所有手術(shù)均一次性成功,1 例脾動(dòng)脈術(shù)前左上腹不適,行彈簧圈栓塞治療后不適癥狀消退;1 例腎動(dòng)脈瘤術(shù)前出現(xiàn)肉眼血尿的患者術(shù)后5 d 血尿癥狀消失;1 例脾動(dòng)脈瘤栓塞患者出現(xiàn)脾梗死,梗死面積約30%,觀察期間脾梗死者梗死面積未增大、未見膿腫形成;1 例腎動(dòng)脈瘤患者行覆膜支架植入后出現(xiàn)術(shù)后低熱,予抗生素抗感染治療3 d 后,發(fā)熱消退。隨訪期間內(nèi)未見終末臟器器官完全缺血現(xiàn)象,所有患者無(wú)VAA 復(fù)發(fā)、彈簧圈異位栓塞、支架內(nèi)漏、瘤體破裂出血、穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。
圖1 脾動(dòng)脈瘤
圖2 腎動(dòng)脈瘤
圖3 胃十二指腸動(dòng)脈瘤
VAA 是指除了主-髂動(dòng)脈系統(tǒng)以外的腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤,包括腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤。內(nèi)臟動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分布:以脾動(dòng)脈瘤最常見,約占VAA 中的60%,其次為肝總動(dòng)脈瘤(約20%)、胃十二指腸動(dòng)脈(約6%)、腸系膜上動(dòng)脈瘤(約5.5%)、腹腔動(dòng)脈(約4.5%)、其他動(dòng)脈(約4%)。CT 等影像技術(shù)的廣泛使用增加了對(duì)無(wú)癥狀VAA 患者的發(fā)現(xiàn)概率[1]。動(dòng)脈瘤從組織病理學(xué)上可分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。內(nèi)臟動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈粥樣硬化、腹腔和腹膜后間隙炎癥、門脈高壓、結(jié)締組織疾病,而內(nèi)臟動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是由破壞性胰腺炎、內(nèi)臟動(dòng)脈醫(yī)源性損傷、腹部外傷引起的。動(dòng)脈瘤破裂出血為最嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn),可致腹腔、腹膜后大出血從而危及生命。位置、特征、大小和患者病史影響破裂的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑為15~20 mm 時(shí),內(nèi)臟動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)為5%;當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑大于30 mm 時(shí),內(nèi)臟動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)為50%~70%。在早期的報(bào)道中,25%的病例是動(dòng)脈瘤破裂,死亡率從25%到70%不等[2]。最近的研究表明,大多數(shù)無(wú)癥狀的真性動(dòng)脈瘤直徑可緩慢增加到20~25 mm,這表明它們破裂的風(fēng)險(xiǎn)低,預(yù)后良好,這為觀察疾病的病程提供了機(jī)會(huì)。因此,無(wú)癥狀的直徑大于20~25 mm 的真性動(dòng)脈瘤需要治療[3-4]。相反,胰十二指腸動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、胃十二指腸動(dòng)脈瘤和肝動(dòng)脈瘤無(wú)論其形態(tài)如何,都有較高的破裂風(fēng)險(xiǎn),因此無(wú)論動(dòng)脈瘤大小,都需要積極治療。當(dāng)動(dòng)脈瘤與炎癥、感染、結(jié)締組織疾病、血管炎或先天性疾?。ㄈ珩R凡氏綜合征、埃勒斯-丹洛斯Ⅳ型或雷克林豪森?。┫嚓P(guān)時(shí),也有破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。假性動(dòng)脈瘤的治療是必須的,因?yàn)樗屏训娘L(fēng)險(xiǎn)很高。妊娠期間動(dòng)脈瘤破裂對(duì)母親和胎兒都是致命的分別占70%和90%~95%。因此,在可能懷孕的婦女中診斷出VAA 需要干預(yù)。妊娠會(huì)增加內(nèi)臟動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn),推測(cè)是由于妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變和血管容量和流量增加,腹部壓力的變化繼發(fā)于妊娠子宮的占位效應(yīng),以及可能破壞血管壁的激素變化[6]。門脈高壓也是破裂的危險(xiǎn)因素,因此對(duì)于等待肝臟和其他腹部器官移植的患者,無(wú)論動(dòng)脈瘤大小,都需要治療[7]。
VAA 有多種治療策略,包括開放手術(shù)(動(dòng)脈瘤切除、結(jié)扎和自體靜脈移、人工血管搭橋)、腹腔鏡手術(shù)(主要是結(jié)扎)、血管腔內(nèi)手術(shù)(endovascular therapy,EVT)等。具體治療手術(shù)方式根據(jù)解剖特征,如動(dòng)脈瘤的大小、部位、特征、病因,以及患者的表現(xiàn)、合并癥和危險(xiǎn)因素。EVT 主要目的是將動(dòng)脈瘤隔絕于循環(huán)之外減壓以防止動(dòng)脈瘤進(jìn)一步增大甚至破裂,并盡可能保留遠(yuǎn)端器官血供。EVT 可以通過各種技術(shù)和不同模式的組合來實(shí)現(xiàn),包括彈簧圈、注射液體栓塞劑、放置血管支架,以及經(jīng)皮注射凝血酶。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)和類型(窄頸或?qū)掝i)及載瘤動(dòng)脈的彎曲程度[7]。栓塞技術(shù)包括栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈,然后栓塞動(dòng)脈瘤,最后栓塞近端動(dòng)脈。如果動(dòng)脈瘤壁上有分支,可以選擇性栓塞。只有完全栓塞所有的流入、流出道動(dòng)脈才能成功分離動(dòng)脈瘤。在許多情況下,微線圈在血管擴(kuò)張性血管栓塞中是有用的,但如果目標(biāo)動(dòng)脈直徑大于3 mm,0.035 英寸金屬線圈和血管塞是有效的。對(duì)于發(fā)生在終末分支的動(dòng)脈瘤,可以直接用線圈或液體栓塞劑栓塞流入道動(dòng)脈。血管內(nèi)彈簧圈栓塞是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù),效果良好。使用液體栓塞劑栓塞由于存在遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn),在技術(shù)使用上具有挑戰(zhàn)性。脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysm,SAA)占報(bào)告VAA 的近60%。大多數(shù)SAA 呈囊狀形態(tài),位于脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)端。脾動(dòng)脈瘤為最常見的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,根據(jù)最近的一些研究,對(duì)于直徑大于25 mm 的無(wú)癥狀真正的SAA,建議進(jìn)行治療[8],而另一些研究則認(rèn)為,對(duì)于直徑大于20 mm的SAA,建議進(jìn)行干預(yù),對(duì)于脾動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)治療多采用彈簧圈栓塞的治療方式,因?yàn)槠⑴K存在胃短動(dòng)脈、胰腺動(dòng)脈側(cè)支供血充足,脾動(dòng)脈栓塞很少造成嚴(yán)重的脾梗死[9]。本研究對(duì)6 例脾動(dòng)脈瘤行彈簧圈填塞治療,僅1 例出現(xiàn)30%的脾梗死,經(jīng)過保守觀察治療后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,進(jìn)一步驗(yàn)證了脾動(dòng)脈瘤栓塞治療的安全性。在部分VAA 病例中需保持遠(yuǎn)端目標(biāo)器官的血液灌注,行血管內(nèi)支架植入是可行的。根據(jù)一份關(guān)于40 例患者中44 個(gè)自體擴(kuò)張支架移植治療16 例真動(dòng)脈瘤和24 例假動(dòng)脈瘤的EVT 報(bào)告[10],總的技術(shù)和臨床成功率分別為96%和84%,而19 例擇期手術(shù)的技術(shù)和臨床成功率均為100%。Viabahn 為自膨式覆膜支架,具有腔內(nèi)隔絕效果滿意、遠(yuǎn)期通暢率良好等優(yōu)點(diǎn)[11]。也有報(bào)道顯示部分VAA 利用多層裸支架技術(shù)達(dá)到治療目的[12]。然而,支架植入術(shù)常常受到動(dòng)脈解剖和動(dòng)脈瘤位置的限制,因?yàn)橄鄬?duì)較大和剛性的輸送裝置必須導(dǎo)航到目標(biāo)動(dòng)脈。隨著血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步,更靈活的支架和更小的輸送系統(tǒng)正在發(fā)展,該技術(shù)可能適用于更多的病例。
EVT 的并發(fā)癥包括血栓形成導(dǎo)致內(nèi)臟缺血,支架或彈簧圈移位,支架閉塞、再灌注、再出血、腎病、通路相關(guān)并發(fā)癥(股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、血腫、血栓或栓塞、感染)[13]。EVT 的一個(gè)主要好處是微創(chuàng),可以使用局部麻醉進(jìn)行,術(shù)后早期恢復(fù),住院時(shí)間較短。因此,EVT 對(duì)于有多種合并癥的高?;颊呤怯行У?。有學(xué)者認(rèn)為EVT 具有較短的住院時(shí)間和較低的心血管并發(fā)癥發(fā)生率。這些結(jié)果可能證明EVT 可作為一線治療方案。此外,破裂后,EVT 的好處似乎更大,因?yàn)殚_放修復(fù)更復(fù)雜,有更高的并發(fā)癥。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療失敗的原因包括瘤體內(nèi)血流持續(xù)灌注、栓塞彈簧圈移位、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)再通等,其中10.3%的再通多發(fā)生在術(shù)后1 個(gè)月之內(nèi)[14]。隨著血管造影和CT 血管造影等診斷方法在臨床實(shí)踐中實(shí)施,內(nèi)臟動(dòng)脈瘤在并發(fā)癥發(fā)生之前即被發(fā)現(xiàn),這可以提高治療質(zhì)量,從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,內(nèi)臟動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療手術(shù)成功率高,未出現(xiàn)彈簧圈異位栓塞、遠(yuǎn)端臟器缺血壞死、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥,該術(shù)式具有微創(chuàng)、安全、療效肯定等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。