郝玉花 唐瀟瀟 張曉青
急性肺損傷(ALI)屬于臨床上常見的一種危急重癥,具有發(fā)病率高及預(yù)后不良等特點(diǎn),嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1]。ALI 主要是因一系列肺內(nèi)或肺外因素共同作用引發(fā)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞損傷,繼而引起的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,其主要臨床表現(xiàn)特征以進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫綜合征為主[2-3]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,嚴(yán)重感染引發(fā)ALI 發(fā)病率在16/10 萬~28/10 萬,病死率高達(dá)30%~60%[4]。迄今為止,關(guān)于ALI 的具體發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)可直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS),可催化血管緊張素Ⅰ朝縮血管物質(zhì)方向轉(zhuǎn)化,進(jìn)一步刺激血管收縮,提高血管滲透性及血管緊張素水平[5]。ACE 可能直接作用于肺RAS,進(jìn)一步影響肺纖維化,最終影響ALI 發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[6]。然而,有關(guān)ACE 基因多態(tài)性和感染引發(fā)ALI 的預(yù)后關(guān)系研究鮮有報(bào)道。鑒于此,本文通過研究感染引發(fā)ALI 患者的臨床預(yù)后與其ACE 基因多態(tài)性的相關(guān)性,旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2017 年10 月-2021 年5 月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的120 例感染引發(fā)ALI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有入組人員均符合感染引發(fā)ALI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)均為急性發(fā)病,胸片結(jié)果證實(shí)雙肺斑片影;(3)病原菌培養(yǎng)確診;(4)年齡>20 歲;(5)存活時(shí)間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全;(2)伴有嚴(yán)重腦血管疾病和/或血液系統(tǒng)疾??;(3)合并惡性腫瘤;(4)研究期間因故退出或失訪;(5)伴有精神或心理障礙。男70 例,女50 例;年齡34~82 歲,平均(58.83±4.01)歲;體重指數(shù)19~32 kg/m2,平均(23.22±2.10)kg/m2;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7 例,糖尿病14 例,冠心病12 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會核準(zhǔn),患者均已簽知情同意書。
1.2 方法(1)基線資料的采集。通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)完成所有受試者基線資料的統(tǒng)計(jì)、記錄,主要內(nèi)容涵蓋下述幾項(xiàng):①性別;②年齡;③體重指數(shù);④合并基礎(chǔ)疾??;⑤心率;⑥收縮壓;⑦舒張壓;⑧急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)。(2)分組方式。對所有受試者均進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪觀察,隨訪方式為電話隨訪及上門隨訪等,隨訪頻率為1 次/月,隨訪終止事件為死亡。將其按照預(yù)后的差異分作死亡組(n=32)及存活組(n=88)。(3)ACE 基因多態(tài)性。首先采用全血基因組DNA 提取試劑盒完成全血基因組DNA 的提取,以限制性長度片段多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)實(shí)現(xiàn)ACE 基因多態(tài)性(相關(guān)試劑購自美國ABI 公司)的測定。其中ACE 引物設(shè)計(jì)及合成均完成于上海生工生物工程有限公司。ACE 上游引物序列:5’-CTGGACACCACTCCCATCCTTTCT-3’;下游引物序列5’-GATGTGGCATCACATTCGTCAGAT-3’。PCR 反應(yīng)體系共50 μL,包括10×PCR buffer 5 μL,BSA 2 μL,dNTP 3 μL,DNA 模板1 μL,上下游引物各1 μL,Taq 酶0.25 μL,剩余以雙蒸水補(bǔ)足。PCR 反應(yīng)條件如下:95 ℃預(yù)變性5 min,95 ℃變性45 s,59 ℃退火60 s,72 ℃延伸60 s,共35 個(gè)循環(huán),72 ℃終末延伸10 min。擴(kuò)增產(chǎn)物實(shí)施凝膠電泳,以溴化乙錠實(shí)施熒光染色,100 V 電壓條件下電泳0.5 h,凝膠成像拍照。將DNA Marker 視為參照,選取反應(yīng)條帶亮度明顯且無特異性擴(kuò)增引物組,實(shí)施基因型分型。(4)檢測血清白細(xì)胞介素-17(IL-17)及白細(xì)胞介素-33(IL-33)水平。抽取患者入院后翌日清晨空腹靜脈血3 mL,離心處理獲取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法完成上述兩項(xiàng)指標(biāo)水平的檢測,具體操作遵循試劑盒說明書完成。相關(guān)試劑盒選用深圳晶美生物科技有限公司產(chǎn)品。比較死亡組和存活組的IL-17、IL-33 水平。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 22.0 軟件實(shí)現(xiàn)對本研究數(shù)據(jù)的分析,計(jì)量資料用()表示,分析前予以正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn),呈正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以多因素logistic 回歸分析明確ALI 患者預(yù)后和相關(guān)影響因素的關(guān)系。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組ACE 基因多態(tài)性情況對比 死亡組ACE基因型為D/D 人數(shù)占比為68.75%,高于存活組的38.64%,而基因型為I/I 型人數(shù)占比為9.38%,低于存活組的40.91%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組ACE基因多態(tài)性情況對比[例(%)]
2.2 兩組一般資料比較 死亡組年齡及APACHEⅡ評分均高于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、心率、收縮壓、舒張壓比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組一般資料比較
表2(續(xù))
2.3 感染引發(fā)ALI 患者預(yù)后不良影響因素的多因素logistic 回歸分析 以感染引發(fā)ALI 患者預(yù)后為應(yīng)變量,賦值如下:存活=0,死亡=1。以ACE 基因多態(tài)性、年齡及APACHEⅡ評分為自變量,賦值如下:ACE 基因型為D/D 型=1,非D/D 型=0;年齡及APACHEⅡ評分均為原值輸入。經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得:ACE 基因型為D/D 型、年齡及APACHEⅡ評分均是感染引發(fā)ALI 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。
表3 感染引發(fā)ALI患者預(yù)后不良影響因素的多因素logistic回歸分析
2.4 兩組血清IL-17 及IL-33 水平比較 死亡組血清IL-17 以及IL-33 水平均高于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組血清IL-17及IL-33水平比較[ng/L,()]
表4 兩組血清IL-17及IL-33水平比較[ng/L,()]
有研究表明,RAS 系統(tǒng)可通過促進(jìn)血管通透性的增加,繼而誘導(dǎo)ALI 的發(fā)生[8-9]。ACE 是一種將無效血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ,并刺激其代謝和產(chǎn)生生物活性肽的重要酶,廣泛表達(dá)于肺上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞[10-11]。其中血管緊張素Ⅱ主要是通過誘導(dǎo)肺上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡等途徑,在ALI 的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[12]。ACE 可能通過調(diào)控血管緊張素Ⅱ的生成,間接參與了ALI 發(fā)病過程中的免疫機(jī)制[13]。由此推測,決定ACE 表達(dá)的相關(guān)基因多態(tài)性可能在ALI 的發(fā)生、發(fā)展、治療效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中扮演著至關(guān)重要的角色。人ACE 基因定位于17 號染色體上,有插入/缺失多態(tài)性特點(diǎn),在不同種族人群中該基因多態(tài)性有著一定的差異[14]。目前,已有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn),ACE 基因多態(tài)性可能與食管癌術(shù)后ALI 的發(fā)生有關(guān)[15],但關(guān)于ACE 基因多態(tài)性和感染引發(fā)ALI 的轉(zhuǎn)歸關(guān)系罕有報(bào)道。
本研究發(fā)現(xiàn),死亡組ACE 基因型為D/D 人數(shù)占比高于存活組,而基因型為I/I 型人數(shù)占比低于存活組(P<0.05)。表明經(jīng)感染引發(fā)ALI 患者的臨床預(yù)后和ACE 基因多態(tài)性密切相關(guān),且經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得:ACE 基因型為D/D 型是感染引發(fā)ALI 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這提示了感染引發(fā)ALI 患者的臨床預(yù)后和ACE 基因多態(tài)性密切相關(guān),且ACE 基因型為D/D 型患者的預(yù)后較差。原因是ACE 基因插入或缺失狀態(tài)可通過影響組織或血ACE 活性,進(jìn)一步對肺RAS 系統(tǒng)起到調(diào)控作用,實(shí)現(xiàn)對肺血管通透性的改變,激活凝血纖溶系統(tǒng),對肺纖維化具有積極促進(jìn)作用,進(jìn)一步加劇了感染引起的肺損傷,最終影響ALI 患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。此外,死亡組年齡及APACHEⅡ評分均高于存活組(P<0.05)。且經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得:年齡及APACHEⅡ評分均是感染引發(fā)ALI 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。即隨著年齡的增長及APACHEⅡ評分提高,感染引發(fā)ALI 患者預(yù)后越差。分析原因,隨著患者年齡的不斷增長,其機(jī)體免疫力和抵抗力不斷下降,加之其往往合并一種或多種基礎(chǔ)疾病,繼而導(dǎo)致預(yù)后不良[16-17]。APACHEⅡ評分的增加往往預(yù)示患者病情加重及身體狀況不佳,從而增加了臨床治療的難度,勢必對預(yù)后造成負(fù)面影響。因此,在臨床實(shí)際工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較大及APACHEⅡ評分較高的患者,通過實(shí)施針對性干預(yù),以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[18]。另外,死亡組血清IL-17 及IL-33 水平均高于存活組(P<0.05)。這反映了感染引發(fā)ALI 死亡患者的上述兩項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平高于存活患者。究其原因,IL-17 可通過刺激多種促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生,從而降解肺血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜及肺間質(zhì)的成分,促進(jìn)炎癥因子浸潤及組織損害,加劇肺損傷程度[19]。IL-33 是一種促炎調(diào)控因子,可通過刺激多種非Th2 細(xì)胞因子表達(dá),介導(dǎo)肺損傷的發(fā)生、發(fā)展過程[20]。
綜上所述,感染引發(fā)ALI 患者的臨床預(yù)后在一定程度上受ACE 基因多態(tài)性的影響,尤其是ACE基因型為D/D 型患者的預(yù)后較差。