郝玉花 唐瀟瀟 張曉青

急性肺損傷（ALI）屬于臨床上常見的一種危急重癥，具有發(fā)病率高及預后不良等特點，嚴重威脅患者的身心健康[1]。ALI 主要是因一系列肺內(nèi)或肺外因素共同作用引發(fā)肺毛細血管內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞損傷，繼而引起的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，其主要臨床表現(xiàn)特征以進行性低氧血癥和呼吸窘迫綜合征為主[2-3]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，嚴重感染引發(fā)ALI 發(fā)病率在16/10 萬～28/10 萬，病死率高達30%～60%[4]。迄今為止，關(guān)于ALI 的具體發(fā)病機制尚未徹底闡明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）可直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），可催化血管緊張素Ⅰ朝縮血管物質(zhì)方向轉(zhuǎn)化，進一步刺激血管收縮，提高血管滲透性及血管緊張素水平[5]。ACE 可能直接作用于肺RAS，進一步影響肺纖維化，最終影響ALI 發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[6]。然而，有關(guān)ACE 基因多態(tài)性和感染引發(fā)ALI 的預后關(guān)系研究鮮有報道。鑒于此，本文通過研究感染引發(fā)ALI 患者的臨床預后與其ACE 基因多態(tài)性的相關(guān)性，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月-2021 年5 月大連大學附屬中山醫(yī)院收治的120 例感染引發(fā)ALI 患者。納入標準：（1）所有入組人員均符合感染引發(fā)ALI 相關(guān)診斷標準[7]；（2）均為急性發(fā)病，胸片結(jié)果證實雙肺斑片影；（3）病原菌培養(yǎng)確診；（4）年齡>20 歲；（5）存活時間>24 h。排除標準：（1）合并心、肝、腎等臟器功能嚴重不全；（2）伴有嚴重腦血管疾病和/或血液系統(tǒng)疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）研究期間因故退出或失訪；（5）伴有精神或心理障礙。男70 例，女50 例；年齡34～82 歲，平均（58.83±4.01）歲；體重指數(shù)19～32 kg/m2，平均（23.22±2.10）kg/m2；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7 例，糖尿病14 例，冠心病12 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會核準，患者均已簽知情同意書。

1.2 方法（1）基線資料的采集。通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)完成所有受試者基線資料的統(tǒng)計、記錄，主要內(nèi)容涵蓋下述幾項：①性別；②年齡；③體重指數(shù)；④合并基礎(chǔ)疾?。虎菪穆?；⑥收縮壓；⑦舒張壓；⑧急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）。（2）分組方式。對所有受試者均進行為期6 個月的隨訪觀察，隨訪方式為電話隨訪及上門隨訪等，隨訪頻率為1 次/月，隨訪終止事件為死亡。將其按照預后的差異分作死亡組（n=32）及存活組（n=88）。（3）ACE 基因多態(tài)性。首先采用全血基因組DNA 提取試劑盒完成全血基因組DNA 的提取，以限制性長度片段多態(tài)性聚合酶鏈反應（PCR）實現(xiàn)ACE 基因多態(tài)性（相關(guān)試劑購自美國ABI 公司）的測定。其中ACE 引物設計及合成均完成于上海生工生物工程有限公司。ACE 上游引物序列：5’-CTGGACACCACTCCCATCCTTTCT-3’；下游引物序列5’-GATGTGGCATCACATTCGTCAGAT-3’。PCR 反應體系共50 μL，包括10×PCR buffer 5 μL，BSA 2 μL，dNTP 3 μL，DNA 模板1 μL，上下游引物各1 μL，Taq 酶0.25 μL，剩余以雙蒸水補足。PCR 反應條件如下：95 ℃預變性5 min，95 ℃變性45 s，59 ℃退火60 s，72 ℃延伸60 s，共35 個循環(huán)，72 ℃終末延伸10 min。擴增產(chǎn)物實施凝膠電泳，以溴化乙錠實施熒光染色，100 V 電壓條件下電泳0.5 h，凝膠成像拍照。將DNA Marker 視為參照，選取反應條帶亮度明顯且無特異性擴增引物組，實施基因型分型。（4）檢測血清白細胞介素-17（IL-17）及白細胞介素-33（IL-33）水平。抽取患者入院后翌日清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法完成上述兩項指標水平的檢測，具體操作遵循試劑盒說明書完成。相關(guān)試劑盒選用深圳晶美生物科技有限公司產(chǎn)品。比較死亡組和存活組的IL-17、IL-33 水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 以SPSS 22.0 軟件實現(xiàn)對本研究數(shù)據(jù)的分析，計量資料用（）表示，分析前予以正態(tài)性與方差齊性檢驗，呈正態(tài)分布采用t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，進行χ2檢驗。以多因素logistic 回歸分析明確ALI 患者預后和相關(guān)影響因素的關(guān)系。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ACE 基因多態(tài)性情況對比 死亡組ACE基因型為D/D 人數(shù)占比為68.75%，高于存活組的38.64%，而基因型為I/I 型人數(shù)占比為9.38%，低于存活組的40.91%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組ACE基因多態(tài)性情況對比[例（%）]

2.2 兩組一般資料比較 死亡組年齡及APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組一般資料比較

表2（續(xù)）

2.3 感染引發(fā)ALI 患者預后不良影響因素的多因素logistic 回歸分析 以感染引發(fā)ALI 患者預后為應變量，賦值如下：存活=0，死亡=1。以ACE 基因多態(tài)性、年齡及APACHEⅡ評分為自變量，賦值如下：ACE 基因型為D/D 型=1，非D/D 型=0；年齡及APACHEⅡ評分均為原值輸入。經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得：ACE 基因型為D/D 型、年齡及APACHEⅡ評分均是感染引發(fā)ALI 患者預后不良的危險因素（P<0.05），見表3。

表3 感染引發(fā)ALI患者預后不良影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 兩組血清IL-17 及IL-33 水平比較 死亡組血清IL-17 以及IL-33 水平均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組血清IL-17及IL-33水平比較[ng/L，（）]

表4 兩組血清IL-17及IL-33水平比較[ng/L，（）]

3 討論

有研究表明，RAS 系統(tǒng)可通過促進血管通透性的增加，繼而誘導ALI 的發(fā)生[8-9]。ACE 是一種將無效血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ，并刺激其代謝和產(chǎn)生生物活性肽的重要酶，廣泛表達于肺上皮細胞和內(nèi)皮細胞[10-11]。其中血管緊張素Ⅱ主要是通過誘導肺上皮細胞和內(nèi)皮細胞的凋亡等途徑，在ALI 的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[12]。ACE 可能通過調(diào)控血管緊張素Ⅱ的生成，間接參與了ALI 發(fā)病過程中的免疫機制[13]。由此推測，決定ACE 表達的相關(guān)基因多態(tài)性可能在ALI 的發(fā)生、發(fā)展、治療效果及預后轉(zhuǎn)歸中扮演著至關(guān)重要的角色。人ACE 基因定位于17 號染色體上，有插入/缺失多態(tài)性特點，在不同種族人群中該基因多態(tài)性有著一定的差異[14]。目前，已有研究報道發(fā)現(xiàn)，ACE 基因多態(tài)性可能與食管癌術(shù)后ALI 的發(fā)生有關(guān)[15]，但關(guān)于ACE 基因多態(tài)性和感染引發(fā)ALI 的轉(zhuǎn)歸關(guān)系罕有報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組ACE 基因型為D/D 人數(shù)占比高于存活組，而基因型為I/I 型人數(shù)占比低于存活組（P<0.05）。表明經(jīng)感染引發(fā)ALI 患者的臨床預后和ACE 基因多態(tài)性密切相關(guān)，且經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得：ACE 基因型為D/D 型是感染引發(fā)ALI 患者預后不良的危險因素（P<0.05）。這提示了感染引發(fā)ALI 患者的臨床預后和ACE 基因多態(tài)性密切相關(guān)，且ACE 基因型為D/D 型患者的預后較差。原因是ACE 基因插入或缺失狀態(tài)可通過影響組織或血ACE 活性，進一步對肺RAS 系統(tǒng)起到調(diào)控作用，實現(xiàn)對肺血管通透性的改變，激活凝血纖溶系統(tǒng)，對肺纖維化具有積極促進作用，進一步加劇了感染引起的肺損傷，最終影響ALI 患者預后轉(zhuǎn)歸。此外，死亡組年齡及APACHEⅡ評分均高于存活組（P<0.05）。且經(jīng)多因素logistic 回歸分析可得：年齡及APACHEⅡ評分均是感染引發(fā)ALI 患者預后不良的危險因素（P<0.05）。即隨著年齡的增長及APACHEⅡ評分提高，感染引發(fā)ALI 患者預后越差。分析原因，隨著患者年齡的不斷增長，其機體免疫力和抵抗力不斷下降，加之其往往合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，繼而導致預后不良[16-17]。APACHEⅡ評分的增加往往預示患者病情加重及身體狀況不佳，從而增加了臨床治療的難度，勢必對預后造成負面影響。因此，在臨床實際工作中應重點關(guān)注年齡較大及APACHEⅡ評分較高的患者，通過實施針對性干預，以達到改善患者預后的目的[18]。另外，死亡組血清IL-17 及IL-33 水平均高于存活組（P<0.05）。這反映了感染引發(fā)ALI 死亡患者的上述兩項血清學指標水平高于存活患者。究其原因，IL-17 可通過刺激多種促炎細胞因子的產(chǎn)生，從而降解肺血管內(nèi)皮細胞基底膜及肺間質(zhì)的成分，促進炎癥因子浸潤及組織損害，加劇肺損傷程度[19]。IL-33 是一種促炎調(diào)控因子，可通過刺激多種非Th2 細胞因子表達，介導肺損傷的發(fā)生、發(fā)展過程[20]。

綜上所述，感染引發(fā)ALI 患者的臨床預后在一定程度上受ACE 基因多態(tài)性的影響，尤其是ACE基因型為D/D 型患者的預后較差。