蘇藝 陳建思 黃名威 吳留成
據(jù)全球癌癥年度報(bào)告,2018 年全球胃癌的發(fā)病占所有惡性腫瘤的5.7%[1]。手術(shù)是胃癌綜合治療中最重要部分,完整切除腫瘤和徹底切除相應(yīng)引流區(qū)域淋巴結(jié)是目前公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式[2-3]。胃癌D2根治術(shù)因手術(shù)過(guò)程中涉及的器官組織結(jié)構(gòu)眾多、局部解剖復(fù)雜、操作步驟繁瑣,所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道發(fā)生率可達(dá)10.0%~33.3%。術(shù)后并發(fā)癥不但影響患者生活質(zhì)量,還可以導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲,推遲術(shù)后輔助放化療等綜合治療介入的時(shí)間,錯(cuò)過(guò)最佳治療窗口期增加了腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)而影響其生存期。但是目前對(duì)于胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的定義和評(píng)價(jià)方法并不一致,故對(duì)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)影響因素的判定也存在差異。因此,本研究通過(guò)回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2011-2017 年619 例行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料,對(duì)患者術(shù)前狀況、有無(wú)行新輔助化療、手術(shù)方式、術(shù)中情況、腫瘤分期等可能影響術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,利用目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的Clavien-Dindo 術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[8-13]對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí),探討胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,為臨床預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 從廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科REDCap 胃癌數(shù)據(jù)庫(kù)查找2011 年1 月-2017 年12 月行胃癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前病理診斷為胃癌;(2)初治并接受胃癌根治術(shù);(3)能耐受手術(shù),無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前檢查或探查存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植;(2)臨床資料不完整。根據(jù)上述篩選標(biāo)準(zhǔn),共619 例患者納入本研究,男424 例,女195 例;年齡22~87 歲,平均(56.31±11.73)歲;早期胃癌42 例,進(jìn)展期胃癌577 例;術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病66 例,其中心血管疾?。ㄔl(fā)性高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全等)15 例,慢性阻塞性肺疾病27 例,糖尿病19 例,腦血管疾病14 例,肝臟、腎臟疾病6 例,其他疾?。ㄏ詽兗膊?、結(jié)締組織病、周?chē)懿〉龋? 例;合并1 種基礎(chǔ)疾病42 例,合并2 種基礎(chǔ)疾病23 例,同時(shí)合并3 種基礎(chǔ)疾病1 例?;仡櫺苑治?19 例行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 方法 查找和記錄兩組術(shù)前、手術(shù)期間可獲取的信息,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前T 分期、是否行術(shù)前新輔助化療、ASA 分級(jí)、手術(shù)方法、腫瘤直徑、胃切除范圍、是否聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥類(lèi)型等。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示;計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);將單因素中P<0.05 的因素作為自變量,以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥作為應(yīng)變量,進(jìn)入多因素logistic 回歸分析模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 619 例患者,96 例(15.5%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生情況,見(jiàn)表1;Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)情況,見(jiàn)表2。
表1 96例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況
表2 96例患者Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)情況
2.2 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 單因素分析顯示,兩組年齡、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前T 分期、聯(lián)合器官切除比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組性別、BMI、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、手術(shù)方式、胃切除范圍、ASA 分級(jí)、術(shù)前新輔助化療比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析[例(%)]
表3(續(xù))
表3(續(xù))
表3(續(xù))
表3(續(xù))
2.3 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 將單因素中P<0.05 的因素作為自變量,包括年齡(≤70歲=0,>70 歲=1)、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾?。o(wú)=0,有=1)、腫瘤直徑(≤5 cm=0,>5 cm=1)、術(shù)中出血量(≤500 mL=0,>500 mL=1)、手術(shù)時(shí)間(<270 min=0,≥270 min=1)、術(shù) 前T 分 期(T1、T2期=0,T3、T4期=1)、聯(lián)合器官切除(否=0,是=1),以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(否=0,是=1)作為應(yīng)變量。多因素logistic 回歸模型結(jié)果顯示,年齡>70 歲、術(shù)中出血量>500 mL、聯(lián)合切除器官均為胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)前T3、T4期為保護(hù)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析
文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥中肺部并發(fā)癥最為常見(jiàn)。本研究亦提示術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率最高的是肺部并發(fā)癥,主要是肺部感染。年齡>70 歲,在本研究多因素分析為胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與其他一些研究結(jié)果類(lèi)似[16-19]。高齡患者大多合并2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟疾病等,這些疾病會(huì)使機(jī)體處于易感狀態(tài)、肺部彈性變差、氣道纖毛清除功能下降、肺部淤血等導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。加之上腹部手術(shù)導(dǎo)致膈肌收縮能力下降,呼吸導(dǎo)致的疼痛程度加重而使患者的肺部更易出現(xiàn)肺不張,出現(xiàn)肺部感染。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái),高齡患者的比例即將越來(lái)越高[20],因此對(duì)于此類(lèi)胃癌患者,術(shù)前應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病,使用呼吸鍛煉儀等鍛煉呼吸功能,改善心臟功能,提高射血分?jǐn)?shù),控制血糖,避免血糖波動(dòng)過(guò)大,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛,鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰,促進(jìn)肺部復(fù)張,減少術(shù)后肺部感染。
本研究提示術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病是胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病會(huì)增加手術(shù)麻醉的難度和圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加,這與既往研究結(jié)果相似[21-24]。本研究中的術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病包括2 型糖尿病、乙型病毒性肝炎、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病等。胃癌患者多為中老年人,在合并這些疾病的基礎(chǔ)上接受胃癌根治術(shù),會(huì)使機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激過(guò)度,導(dǎo)致免疫力明顯下降,術(shù)后感染和器官功能障礙的發(fā)生率顯著增加,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥甚至因器官功能障礙而危及生命。對(duì)于這樣的患者,圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備是必須的[25]。術(shù)前予多學(xué)科診療模式(MDT)討論,聯(lián)合各專(zhuān)科對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估,做出最佳診治方案,預(yù)先判斷手術(shù)后的可能情況,密切觀察術(shù)后病情的變化,并及時(shí)積極應(yīng)對(duì)突發(fā)疾病,確保圍手術(shù)期的平穩(wěn)過(guò)渡。
腫瘤浸潤(rùn)深度(T3、T4期)越深在許多研究認(rèn)為是導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素[26-27]。本研究多因素分析提示,腫瘤浸潤(rùn)深度(T3、T4期)越深是術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素(P<0.05)??紤]原因?yàn)檫x取標(biāo)本導(dǎo)致的隨機(jī)誤差。腫瘤T3、T4期患者因手術(shù)范圍相對(duì)較大,消化道改道吻合口較多等因素,導(dǎo)致創(chuàng)傷大,過(guò)度的機(jī)體應(yīng)激,也就更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因此對(duì)于需全胃切除患者術(shù)中注意保證吻合口血運(yùn),特別是十二指腸殘端包埋時(shí)注意血運(yùn),避免損傷,對(duì)于食管殘端注意選擇合適吻合口型號(hào),避免因型號(hào)過(guò)大而導(dǎo)致殘端撕裂,造成吻合口瘺[28]。因全胃切除離斷血管多,術(shù)中必須確保血管殘端結(jié)扎牢靠,手術(shù)創(chuàng)面必須認(rèn)真徹底止血,減少腹腔出血的發(fā)生。
術(shù)中出血量>500 mL、聯(lián)合器官切除在本研究中亦提示為胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),與文獻(xiàn)[29-31]結(jié)果相似。據(jù)此推測(cè)盡可能避免聯(lián)合器官切除,縮小手術(shù)切除范圍,減少術(shù)中出血可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前新輔助化療、微創(chuàng)的手術(shù)方式理念既降低了聯(lián)合器官切除率、減少了創(chuàng)傷,亦能隨手術(shù)范圍的縮小而減少術(shù)中出血,值得在臨床中推廣。
在本研究中,一些以往報(bào)道中認(rèn)為可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高的因素并未得到證實(shí),如低蛋白血癥、肥胖等。以上因素對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響降低,考慮是由于本中心對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予膳食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)治療,肥胖者術(shù)中的仔細(xì)操作、精細(xì)分離,開(kāi)腹手術(shù)者術(shù)中的保溫、圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛等措施的實(shí)施。從另一個(gè)側(cè)面反映了此類(lèi)因素是可以通過(guò)糾正和處理后預(yù)防因此而導(dǎo)致的并發(fā)癥。
綜上所述,胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥肺部感染發(fā)生率最高,年齡>70 歲、聯(lián)合器官切除、出血量>500 mL 均為胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在診治此類(lèi)患者時(shí),要給予必要的針對(duì)性的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)以減少并發(fā)癥發(fā)生。