蘇藝 陳建思 黃名威 吳留成

據(jù)全球癌癥年度報告，2018 年全球胃癌的發(fā)病占所有惡性腫瘤的5.7%[1]。手術是胃癌綜合治療中最重要部分，完整切除腫瘤和徹底切除相應引流區(qū)域淋巴結(jié)是目前公認標準的手術方式[2-3]。胃癌D2根治術因手術過程中涉及的器官組織結(jié)構(gòu)眾多、局部解剖復雜、操作步驟繁瑣，所以術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，文獻[4-7]報道發(fā)生率可達10.0%～33.3%。術后并發(fā)癥不但影響患者生活質(zhì)量，還可以導致術后恢復延遲，推遲術后輔助放化療等綜合治療介入的時間，錯過最佳治療窗口期增加了腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移的風險而影響其生存期。但是目前對于胃癌根治術后并發(fā)癥的定義和評價方法并不一致，故對發(fā)生術后并發(fā)癥的風險評估及相關影響因素的判定也存在差異。因此，本研究通過回顧性分析廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2011-2017 年619 例行胃癌根治術患者的臨床資料，對患者術前狀況、有無行新輔助化療、手術方式、術中情況、腫瘤分期等可能影響術后并發(fā)癥的相關因素進行統(tǒng)計分析，利用目前國際上廣泛應用的Clavien-Dindo 術后并發(fā)癥分級系統(tǒng)[8-13]對術后并發(fā)癥進行分級，探討胃癌根治術后患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，為臨床預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科REDCap 胃癌數(shù)據(jù)庫查找2011 年1 月-2017 年12 月行胃癌根治術的患者。納入標準：（1）術前病理診斷為胃癌；（2）初治并接受胃癌根治術；（3）能耐受手術，無絕對手術禁忌證。排除標準：（1）術前檢查或探查存在遠處轉(zhuǎn)移或腹腔種植；（2）臨床資料不完整。根據(jù)上述篩選標準，共619 例患者納入本研究，男424 例，女195 例；年齡22～87 歲，平均（56.31±11.73）歲；早期胃癌42 例，進展期胃癌577 例；術前合并基礎疾病66 例，其中心血管疾?。ㄔl(fā)性高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全等）15 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，糖尿病19 例，腦血管疾病14 例，肝臟、腎臟疾病6 例，其他疾?。ㄏ詽兗膊?、結(jié)締組織病、周圍血管病等）8 例；合并1 種基礎疾病42 例，合并2 種基礎疾病23 例，同時合并3 種基礎疾病1 例。回顧性分析619 例行胃癌根治術患者的臨床資料，根據(jù)術后是否發(fā)生并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 查找和記錄兩組術前、手術期間可獲取的信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術前合并基礎疾病、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白、術前T 分期、是否行術前新輔助化療、ASA 分級、手術方法、腫瘤直徑、胃切除范圍、是否聯(lián)合臟器切除、手術時間、手術出血量、并發(fā)癥類型等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；將單因素中P<0.05 的因素作為自變量，以是否發(fā)生術后并發(fā)癥作為應變量，進入多因素logistic 回歸分析模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生情況 619 例患者，96 例（15.5%）發(fā)生術后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生情況，見表1；Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級系統(tǒng)情況，見表2。

表1 96例患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 96例患者Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)情況

2.2 胃癌根治術后并發(fā)癥的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、術前合并基礎疾病、腫瘤直徑、術中出血量、手術時間、術前T 分期、聯(lián)合器官切除比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組性別、BMI、術前血紅蛋白、術前白蛋白、手術方式、胃切除范圍、ASA 分級、術前新輔助化療比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析[例（%）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.3 胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 將單因素中P<0.05 的因素作為自變量，包括年齡（≤70歲=0，>70 歲=1）、術前合并基礎疾?。o=0，有=1）、腫瘤直徑（≤5 cm=0，>5 cm=1）、術中出血量（≤500 mL=0，>500 mL=1）、手術時間（<270 min=0，≥270 min=1）、術 前T 分 期（T1、T2期=0，T3、T4期=1）、聯(lián)合器官切除（否=0，是=1），以是否發(fā)生術后并發(fā)癥（否=0，是=1）作為應變量。多因素logistic 回歸模型結(jié)果顯示，年齡>70 歲、術中出血量>500 mL、聯(lián)合切除器官均為胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，術前T3、T4期為保護因素（P<0.05），見表4。

表4 胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

文獻[14-15]報道胃癌根治術后并發(fā)癥中肺部并發(fā)癥最為常見。本研究亦提示術后并發(fā)癥中發(fā)生率最高的是肺部并發(fā)癥，主要是肺部感染。年齡>70 歲，在本研究多因素分析為胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與其他一些研究結(jié)果類似[16-19]。高齡患者大多合并2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟疾病等，這些疾病會使機體處于易感狀態(tài)、肺部彈性變差、氣道纖毛清除功能下降、肺部淤血等導致肺部感染的發(fā)生。加之上腹部手術導致膈肌收縮能力下降，呼吸導致的疼痛程度加重而使患者的肺部更易出現(xiàn)肺不張，出現(xiàn)肺部感染。隨著我國老齡化的到來，高齡患者的比例即將越來越高[20]，因此對于此類胃癌患者，術前應積極控制基礎疾病，使用呼吸鍛煉儀等鍛煉呼吸功能，改善心臟功能，提高射血分數(shù)，控制血糖，避免血糖波動過大，術后應加強鎮(zhèn)痛，鼓勵患者咳嗽咳痰，促進肺部復張，減少術后肺部感染。

本研究提示術前合并基礎疾病是胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。術前合并基礎疾病會增加手術麻醉的難度和圍手術期死亡風險，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，這與既往研究結(jié)果相似[21-24]。本研究中的術前合并基礎疾病包括2 型糖尿病、乙型病毒性肝炎、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病等。胃癌患者多為中老年人，在合并這些疾病的基礎上接受胃癌根治術，會使機體對手術創(chuàng)傷應激過度，導致免疫力明顯下降，術后感染和器官功能障礙的發(fā)生率顯著增加，導致術后并發(fā)癥甚至因器官功能障礙而危及生命。對于這樣的患者，圍手術期充分準備是必須的[25]。術前予多學科診療模式（MDT）討論，聯(lián)合各?？茖颊叩牟∏檫M行綜合評估，做出最佳診治方案，預先判斷手術后的可能情況，密切觀察術后病情的變化，并及時積極應對突發(fā)疾病，確保圍手術期的平穩(wěn)過渡。

腫瘤浸潤深度（T3、T4期）越深在許多研究認為是導致發(fā)生術后并發(fā)癥的高危因素[26-27]。本研究多因素分析提示，腫瘤浸潤深度（T3、T4期）越深是術后并發(fā)癥的保護因素（P<0.05）。考慮原因為選取標本導致的隨機誤差。腫瘤T3、T4期患者因手術范圍相對較大，消化道改道吻合口較多等因素，導致創(chuàng)傷大，過度的機體應激，也就更易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。因此對于需全胃切除患者術中注意保證吻合口血運，特別是十二指腸殘端包埋時注意血運，避免損傷，對于食管殘端注意選擇合適吻合口型號，避免因型號過大而導致殘端撕裂，造成吻合口瘺[28]。因全胃切除離斷血管多，術中必須確保血管殘端結(jié)扎牢靠，手術創(chuàng)面必須認真徹底止血，減少腹腔出血的發(fā)生。

術中出血量>500 mL、聯(lián)合器官切除在本研究中亦提示為胃癌根治術術后并發(fā)癥的獨立危險因素（P<0.05），與文獻[29-31]結(jié)果相似。據(jù)此推測盡可能避免聯(lián)合器官切除，縮小手術切除范圍，減少術中出血可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。術前新輔助化療、微創(chuàng)的手術方式理念既降低了聯(lián)合器官切除率、減少了創(chuàng)傷，亦能隨手術范圍的縮小而減少術中出血，值得在臨床中推廣。

在本研究中，一些以往報道中認為可導致術后并發(fā)癥發(fā)生率升高的因素并未得到證實，如低蛋白血癥、肥胖等。以上因素對術后恢復的影響降低，考慮是由于本中心對有營養(yǎng)風險的患者給予膳食指導及營養(yǎng)治療，肥胖者術中的仔細操作、精細分離，開腹手術者術中的保溫、圍手術期多模式鎮(zhèn)痛等措施的實施。從另一個側(cè)面反映了此類因素是可以通過糾正和處理后預防因此而導致的并發(fā)癥。

綜上所述，胃癌根治術后并發(fā)癥肺部感染發(fā)生率最高，年齡>70 歲、聯(lián)合器官切除、出血量>500 mL 均為胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。因此在診治此類患者時，要給予必要的針對性的術前、術中和術后干預以減少并發(fā)癥發(fā)生。