蘇藝 陳建思 黃名威 吳留成

據(jù)全球癌癥年度報(bào)告，2018 年全球胃癌的發(fā)病占所有惡性腫瘤的5.7%[1]。手術(shù)是胃癌綜合治療中最重要部分，完整切除腫瘤和徹底切除相應(yīng)引流區(qū)域淋巴結(jié)是目前公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式[2-3]。胃癌D2根治術(shù)因手術(shù)過(guò)程中涉及的器官組織結(jié)構(gòu)眾多、局部解剖復(fù)雜、操作步驟繁瑣，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道發(fā)生率可達(dá)10.0%～33.3%。術(shù)后并發(fā)癥不但影響患者生活質(zhì)量，還可以導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲，推遲術(shù)后輔助放化療等綜合治療介入的時(shí)間，錯(cuò)過(guò)最佳治療窗口期增加了腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)而影響其生存期。但是目前對(duì)于胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的定義和評(píng)價(jià)方法并不一致，故對(duì)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)影響因素的判定也存在差異。因此，本研究通過(guò)回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2011-2017 年619 例行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，對(duì)患者術(shù)前狀況、有無(wú)行新輔助化療、手術(shù)方式、術(shù)中情況、腫瘤分期等可能影響術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的Clavien-Dindo 術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[8-13]對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，探討胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科REDCap 胃癌數(shù)據(jù)庫(kù)查找2011 年1 月-2017 年12 月行胃癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理診斷為胃癌；（2）初治并接受胃癌根治術(shù)；（3）能耐受手術(shù)，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查或探查存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植；（2）臨床資料不完整。根據(jù)上述篩選標(biāo)準(zhǔn)，共619 例患者納入本研究，男424 例，女195 例；年齡22～87 歲，平均（56.31±11.73）歲；早期胃癌42 例，進(jìn)展期胃癌577 例；術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病66 例，其中心血管疾?。ㄔl(fā)性高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全等）15 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，糖尿病19 例，腦血管疾病14 例，肝臟、腎臟疾病6 例，其他疾?。ㄏ詽兗膊?、結(jié)締組織病、周?chē)懿〉龋? 例；合并1 種基礎(chǔ)疾病42 例，合并2 種基礎(chǔ)疾病23 例，同時(shí)合并3 種基礎(chǔ)疾病1 例?；仡櫺苑治?19 例行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 查找和記錄兩組術(shù)前、手術(shù)期間可獲取的信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前T 分期、是否行術(shù)前新輔助化療、ASA 分級(jí)、手術(shù)方法、腫瘤直徑、胃切除范圍、是否聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥類(lèi)型等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素中P<0.05 的因素作為自變量，以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥作為應(yīng)變量，進(jìn)入多因素logistic 回歸分析模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 619 例患者，96 例（15.5%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生情況，見(jiàn)表1；Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)情況，見(jiàn)表2。

表1 96例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 96例患者Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)情況

2.2 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前T 分期、聯(lián)合器官切除比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組性別、BMI、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、手術(shù)方式、胃切除范圍、ASA 分級(jí)、術(shù)前新輔助化療比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析[例（%）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.3 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 將單因素中P<0.05 的因素作為自變量，包括年齡（≤70歲=0，>70 歲=1）、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾?。o(wú)=0，有=1）、腫瘤直徑（≤5 cm=0，>5 cm=1）、術(shù)中出血量（≤500 mL=0，>500 mL=1）、手術(shù)時(shí)間（<270 min=0，≥270 min=1）、術(shù) 前T 分 期（T1、T2期=0，T3、T4期=1）、聯(lián)合器官切除（否=0，是=1），以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（否=0，是=1）作為應(yīng)變量。多因素logistic 回歸模型結(jié)果顯示，年齡>70 歲、術(shù)中出血量>500 mL、聯(lián)合切除器官均為胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前T3、T4期為保護(hù)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥中肺部并發(fā)癥最為常見(jiàn)。本研究亦提示術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率最高的是肺部并發(fā)癥，主要是肺部感染。年齡>70 歲，在本研究多因素分析為胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他一些研究結(jié)果類(lèi)似[16-19]。高齡患者大多合并2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟疾病等，這些疾病會(huì)使機(jī)體處于易感狀態(tài)、肺部彈性變差、氣道纖毛清除功能下降、肺部淤血等導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。加之上腹部手術(shù)導(dǎo)致膈肌收縮能力下降，呼吸導(dǎo)致的疼痛程度加重而使患者的肺部更易出現(xiàn)肺不張，出現(xiàn)肺部感染。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，高齡患者的比例即將越來(lái)越高[20]，因此對(duì)于此類(lèi)胃癌患者，術(shù)前應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病，使用呼吸鍛煉儀等鍛煉呼吸功能，改善心臟功能，提高射血分?jǐn)?shù)，控制血糖，避免血糖波動(dòng)過(guò)大，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，促進(jìn)肺部復(fù)張，減少術(shù)后肺部感染。

本研究提示術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病是胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病會(huì)增加手術(shù)麻醉的難度和圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，這與既往研究結(jié)果相似[21-24]。本研究中的術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病包括2 型糖尿病、乙型病毒性肝炎、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病等。胃癌患者多為中老年人，在合并這些疾病的基礎(chǔ)上接受胃癌根治術(shù)，會(huì)使機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激過(guò)度，導(dǎo)致免疫力明顯下降，術(shù)后感染和器官功能障礙的發(fā)生率顯著增加，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥甚至因器官功能障礙而危及生命。對(duì)于這樣的患者，圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備是必須的[25]。術(shù)前予多學(xué)科診療模式（MDT）討論，聯(lián)合各專(zhuān)科對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，做出最佳診治方案，預(yù)先判斷手術(shù)后的可能情況，密切觀察術(shù)后病情的變化，并及時(shí)積極應(yīng)對(duì)突發(fā)疾病，確保圍手術(shù)期的平穩(wěn)過(guò)渡。

腫瘤浸潤(rùn)深度（T3、T4期）越深在許多研究認(rèn)為是導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素[26-27]。本研究多因素分析提示，腫瘤浸潤(rùn)深度（T3、T4期）越深是術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素（P<0.05）?？紤]原因?yàn)檫x取標(biāo)本導(dǎo)致的隨機(jī)誤差。腫瘤T3、T4期患者因手術(shù)范圍相對(duì)較大，消化道改道吻合口較多等因素，導(dǎo)致創(chuàng)傷大，過(guò)度的機(jī)體應(yīng)激，也就更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因此對(duì)于需全胃切除患者術(shù)中注意保證吻合口血運(yùn)，特別是十二指腸殘端包埋時(shí)注意血運(yùn)，避免損傷，對(duì)于食管殘端注意選擇合適吻合口型號(hào)，避免因型號(hào)過(guò)大而導(dǎo)致殘端撕裂，造成吻合口瘺[28]。因全胃切除離斷血管多，術(shù)中必須確保血管殘端結(jié)扎牢靠，手術(shù)創(chuàng)面必須認(rèn)真徹底止血，減少腹腔出血的發(fā)生。

術(shù)中出血量>500 mL、聯(lián)合器官切除在本研究中亦提示為胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），與文獻(xiàn)[29-31]結(jié)果相似。據(jù)此推測(cè)盡可能避免聯(lián)合器官切除，縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中出血可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前新輔助化療、微創(chuàng)的手術(shù)方式理念既降低了聯(lián)合器官切除率、減少了創(chuàng)傷，亦能隨手術(shù)范圍的縮小而減少術(shù)中出血，值得在臨床中推廣。

在本研究中，一些以往報(bào)道中認(rèn)為可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高的因素并未得到證實(shí)，如低蛋白血癥、肥胖等。以上因素對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響降低，考慮是由于本中心對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予膳食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)治療，肥胖者術(shù)中的仔細(xì)操作、精細(xì)分離，開(kāi)腹手術(shù)者術(shù)中的保溫、圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛等措施的實(shí)施。從另一個(gè)側(cè)面反映了此類(lèi)因素是可以通過(guò)糾正和處理后預(yù)防因此而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

綜上所述，胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥肺部感染發(fā)生率最高，年齡>70 歲、聯(lián)合器官切除、出血量>500 mL 均為胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在診治此類(lèi)患者時(shí)，要給予必要的針對(duì)性的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)以減少并發(fā)癥發(fā)生。