劉榮 丁稱生 畢生龍 湯偉 鐘宗仁 易金容

剖宮產(chǎn)術(shù)是高危妊娠時(shí)解決、挽救母嬰生命的重要分娩方式，是目前臨床中解決難產(chǎn)和產(chǎn)科綜合的有效手段，能夠挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命，在臨床中占據(jù)重要地位，且近年來隨著麻醉學(xué)、輸血等醫(yī)療水平的進(jìn)步和完善，臨床對麻醉的要求越來越高，同時(shí)使得剖宮產(chǎn)術(shù)的實(shí)施效果不斷提升[1-2]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，必須實(shí)施有效麻醉，能夠使產(chǎn)婦獲得相應(yīng)的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，為剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施奠定基礎(chǔ)，但麻醉具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，產(chǎn)婦麻醉期間可能出現(xiàn)呼吸困難、生命體征下降等情況，大大影響手術(shù)實(shí)施的安全性，對產(chǎn)婦及胎兒造成生命威脅，因此如何最大限度減少麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒的影響十分重要[3-4]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在臨床中應(yīng)用較多，可對脊神經(jīng)根部發(fā)生作用，產(chǎn)生特定麻醉作用，但目前國外針對剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉主要采用右美托咪定硬膜外麻醉，而關(guān)于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔的研究較少[5-6]。為進(jìn)一步提升臨床剖宮術(shù)麻醉質(zhì)量，本次研究在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中采用羅哌卡因、小劑量右美托咪定，分析其在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月于贛州市婦幼保健院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)的60 例產(chǎn)婦作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；（2）均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在妊娠期高血壓或心、腎等功能異常；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)前存在胎兒窘迫；（3）存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病或凝血功能障礙；（4）存在精神類疾病或認(rèn)知、交流異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。產(chǎn)婦知情同意本研究。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法。對照組：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后給予產(chǎn)婦面罩持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測其心率、脈搏、血氧飽和度、平均動脈壓等各項(xiàng)生命體征，常規(guī)建立靜脈通路并保持通暢[7]。協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，定位產(chǎn)婦L2～3椎間隙，進(jìn)針方向?yàn)榇怪狈较?，?shí)施蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，當(dāng)流出腦脊液時(shí)，微調(diào)針頭，使其指向頭側(cè)位置，注入藥物鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊證號：H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg），將10 mL 本品與10 mL 氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020026，規(guī)格：10 mL︰0.09 g）混合配置而成0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液，取2.4 mL（12 mg）藥物勻速推注，速度0.1 mL/s（不宜過快或過慢），完成給藥之后，再次回抽，當(dāng)流出腦脊液之后，拔出穿刺針即可。調(diào)整產(chǎn)婦為仰臥位，注藥后的10 min 內(nèi)，間隔1 min 以酒精棉簽法對患者感覺阻滯平面進(jìn)行檢測，當(dāng)其達(dá)到S1水平即達(dá)到預(yù)期麻醉效果。觀察組：術(shù)前禁食、禁飲、生命體征監(jiān)測、建立靜脈通路、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺等方法均同對照組操作相同，在此基礎(chǔ)上注入藥物調(diào)整為0.5%鹽酸羅哌卡因2.4 mL、右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 mL︰0.1 mg）2 μg，藥物注入后各項(xiàng)操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前（T0）、注藥后5 min（T1）、注藥后10 min（T2）、注藥后15 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），并進(jìn)行比較。（2）評估兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、感覺阻滯峰值時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間，并進(jìn)行比較。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察患者治療期間的寒戰(zhàn)、嗜睡、低血壓、呼吸困難、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例；年齡22～33 歲，平均（27.52±2.45）歲；孕周37～40 周，平均（38.52±0.57）周。觀察組，初產(chǎn)婦14 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；年齡26～35 歲，平均（27.56±2.14）歲；孕 周38～41 周，平均（38.71±0.61）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組T1、T2、T3的HR、MAP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組T0、T4的HR、MAP 及各時(shí)刻SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組T1、T2、T3的HR 均高于T0，兩組T1、T2、T3、T4的MAP 均高于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 兩組阻滯效果比較 觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯峰值時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組阻滯效果比較（）

表2 兩組阻滯效果比較（）

2.4 兩組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.028），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

由于我國三孩政策的開放，人們的生育觀念受到一定沖擊，導(dǎo)致近年來高齡妊娠的孕婦人數(shù)逐漸上升，因此臨床中實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦比例不斷增多，產(chǎn)科醫(yī)療工作壓力明顯增加[8-9]。剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床中一種較為常見的手術(shù)，雖能夠在很大程度上保障孕婦與胎兒安全，但麻醉處理也是不可或缺的手術(shù)環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)生需針對產(chǎn)婦情況為其選擇適宜的麻醉方法和麻醉藥物，能夠使產(chǎn)婦獲得較優(yōu)的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，從而為手術(shù)的實(shí)施提供保障[10-11]。剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦受麻醉藥物等因素的影響，會導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)改變，發(fā)生寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，影響手術(shù)實(shí)施的安全，且隨著人們對麻醉質(zhì)量的要求不斷提高，為獲得良好的麻醉效果并保障手術(shù)安全，因此應(yīng)為產(chǎn)婦選擇最佳的麻醉方法及麻醉藥物，旨在減少術(shù)中不良情況的發(fā)生，延長術(shù)后感覺痛覺阻滯，增加運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間，盡可能降低麻醉對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生的影響，對于促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)有積極作用[12-13]。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是臨床中常規(guī)且較普遍的麻醉措施，其是向患者蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥物，藥物可對脊神經(jīng)根發(fā)揮作用，進(jìn)而發(fā)揮麻醉效果。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，這一麻醉方法效果確切，該方法下麻醉平面更容易控制，因此較少的局麻藥物量即可獲得良好的手術(shù)所需麻醉效果，一般不會對母嬰造成影響，且蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有穿刺損傷小、見效快的優(yōu)點(diǎn)，可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[14-15]。臨床中麻醉用藥以羅哌卡因較為多見，該藥作為一種長效酰胺類局麻藥，具有較優(yōu)的麻醉、鎮(zhèn)痛效果，與傳統(tǒng)局部麻醉藥物相比，羅哌卡因的作用時(shí)間明顯更長，麻醉效果持續(xù)更久，且該藥具有良好的感覺-運(yùn)動阻滯分離度，效果明顯優(yōu)于布比卡因，加之清除率較高，因此更適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛，羅哌卡因的麻醉效果與藥物劑量關(guān)聯(lián)緊密，表現(xiàn)為明顯的劑量依賴性，因此將其用于剖宮產(chǎn)術(shù)中能夠有效控制產(chǎn)婦感覺及運(yùn)動阻滯的程度，從而準(zhǔn)確預(yù)測和控制藥物對身體產(chǎn)生的作用，盡量減少麻醉帶來的影響，另一方面羅哌卡因毒副作用低微，且胎兒對其有良好的耐受性，可見臨床應(yīng)用安全性高[16-17]。然而羅哌卡因作用時(shí)間長會導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后下肢功能恢復(fù)時(shí)間延長，術(shù)后運(yùn)動受損則會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于其恢復(fù)[18]。

因單用羅哌卡因存在的局限性和不良影響，為進(jìn)一步提升剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉質(zhì)量，保障手術(shù)安全，本次研究在鹽酸羅哌卡因的基礎(chǔ)上使用小劑量右美托咪定，結(jié)果顯示，兩組T1、T2、T3的HR均 高于T0，T1、T2、T3、T4的MAP 均高 于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示麻醉會對患者生命體征造成影響。但觀察組T1、T2、T3的HR、MAP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明聯(lián)合用藥后血壓、心率變化幅度小，生命體征相對穩(wěn)定。感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯峰值時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間比較，均觀察組較早，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間比較，均觀察組較長，不良反應(yīng)總發(fā)生率觀察組顯著低于對照組，說明聯(lián)合用藥后能夠縮短阻滯起效時(shí)間，延長術(shù)后感覺阻滯，且可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定作為一種α2-腎上腺素能受體激動劑，兼具一定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，具有起效快、作用時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，且該藥不會造成呼吸抑制，因此臨床中多被用來作為麻醉輔助藥物[19]。應(yīng)用右美托咪定后既能夠維持良好的鎮(zhèn)靜水平，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)減少其他麻醉藥物的用量，從而減輕藥物對產(chǎn)婦的影響，降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，加之該藥的鎮(zhèn)痛作用對劑量也存在明顯的依賴性，準(zhǔn)確把握藥物劑量可獲得理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[20-21]。本次兩種藥物合用可輔助穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)，減少麻醉藥物濃度造成的不利影響，從而提升麻醉效果。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合小劑量右美托咪定，有助于相對穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，縮短阻滯起效時(shí)間，且不良反應(yīng)較少。