杜宜華 謝冬靜 衛(wèi)燕 杜華艷 孔大英 徐小萍 丁軍利 王頂撫

美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)認(rèn)為，所有醫(yī)院必須將疼痛管理作為基礎(chǔ)服務(wù)，并將疼痛列入呼吸、體溫、脈搏、血壓，作為第五大生命體征[1]。世界上每天至少有500萬例癌癥患者遭受疼痛折磨，其中，重度疼痛占比高達(dá)30%以上，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。疼痛管理是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)問題之一[3]。目前，我國(guó)癌痛護(hù)理質(zhì)量仍存在許多問題，包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛控制不夠重視、疼痛評(píng)估正確率低等[4]。沒有正確的評(píng)估疼痛就無法談及有效的疼痛治療，而且對(duì)疾病治療亦具有負(fù)面影響[5]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中，一些醫(yī)院逐漸將以麻醉師為主體的疼痛管理團(tuán)隊(duì)過渡至以護(hù)士為主體，強(qiáng)調(diào)在患者護(hù)理過程中進(jìn)行疼痛干預(yù)[6]。對(duì)此，本研究將疼痛管理作為護(hù)理敏感指標(biāo)，探討其在癌痛患者干預(yù)中對(duì)不良事件、護(hù)理質(zhì)量、疼痛評(píng)估正確率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年2月—2021年7月醫(yī)院收治的癌癥患者96例，納入條件：病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確診為惡性腫瘤；癌痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）≥4分；神志清晰、認(rèn)知能力正常；患者及其家屬知情同意。排除條件：軀體功能嚴(yán)重障礙；疼痛原因與癌癥無關(guān)；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤6個(gè)月。按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各48例。觀察組中男29例，女19例；年齡26～84歲，平均58.75±7.97歲；病程6～48個(gè)月，平均27.84±4.87個(gè)月；疾病類型：肺癌14例，食管癌10例，胃癌8例，結(jié)直腸癌9例，肝癌3例，其他4例。對(duì)照組中男21例，女27例；年齡24～85歲，平均56.54±8.01歲；病程7～51個(gè)月，平均28.14±5.16個(gè)月；疾病類型肺癌13例，食管癌11例，胃癌7例，結(jié)直腸癌8例，肝癌4例，其他5例。兩組上述資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單為指導(dǎo)的護(hù)理方法。首先成立護(hù)理敏感指標(biāo)小組，成員包括1名護(hù)理部副主任及若干名科室護(hù)士長(zhǎng)，組長(zhǎng)由護(hù)理部副主任擔(dān)任。小組所有成員均經(jīng)培訓(xùn)并考核合格，培訓(xùn)內(nèi)容包括敏感指標(biāo)的定義、意義、收集方法等。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指標(biāo)管理以及培訓(xùn)教育工作，組員負(fù)責(zé)對(duì)分管科室的護(hù)理人員進(jìn)行敏感指標(biāo)相關(guān)知識(shí)教育，并指導(dǎo)科室護(hù)理工作與數(shù)據(jù)收集。具體內(nèi)容包括：

（1）遴選并監(jiān)測(cè)護(hù)理敏感指標(biāo)：根據(jù)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量控制中心編寫的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》，進(jìn)行相應(yīng)的不良事件及疼痛管理。科室建立指標(biāo)數(shù)據(jù)收集表，每日7:00統(tǒng)一記錄，護(hù)士長(zhǎng)每月收集、評(píng)估，并上報(bào)至護(hù)理部。選取護(hù)理敏感指標(biāo)中風(fēng)險(xiǎn)高、頻率高、潛在問題多的指標(biāo)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象。包含住院患者跌倒率（包括墜床、損傷跌倒）、院內(nèi)壓力性損傷率（II級(jí)及以上壓力性損傷）、非計(jì)劃性拔管率（鼻胃管、氣管插管、尿管等）、感染率（由導(dǎo)管引發(fā)的相關(guān)性感染如血流感染等）4項(xiàng)不良事件指標(biāo)和1項(xiàng)疼痛評(píng)估正確率。將5項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)用至癌痛患者護(hù)理管理中，并對(duì)敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與分析，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)其在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果。

（2）建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單：小組對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)建立護(hù)理清單，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。如對(duì)于不良事件中的患者院內(nèi)跌倒指標(biāo)，發(fā)生原因可能有防護(hù)措施落實(shí)不到位、護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估錯(cuò)誤、患者及家屬對(duì)跌倒認(rèn)知不夠、跌倒多發(fā)于夜間等。針對(duì)以上原因，查閱文獻(xiàn)并組織專家討論會(huì)，建立護(hù)理清單，項(xiàng)目包含準(zhǔn)確評(píng)估患者入院跌倒風(fēng)險(xiǎn)、臥床時(shí)拉起兩側(cè)床欄、高?；颊叽差^放置警示牌、外出檢查攜帶警示牌、準(zhǔn)備防滑鞋、晚間避免使用灌腸劑/利尿劑、落實(shí)患者及家屬跌倒宣教以及夜班1h巡視、幫助高?；颊咂鹨沟取４龠M(jìn)臨床護(hù)理工作較好實(shí)施，減少相關(guān)指標(biāo)的不良監(jiān)測(cè)結(jié)果。癌痛患者疼痛評(píng)估錯(cuò)誤可能由護(hù)士工作責(zé)任心不足、無質(zhì)控意識(shí)、觀察不足、交班報(bào)告漏寫等，建立清單內(nèi)容，包括交班報(bào)告規(guī)范書寫、疼痛評(píng)估統(tǒng)一步驟、科內(nèi)抽查記錄、疼痛控制宣教等。

（3）加強(qiáng)敏感質(zhì)量指標(biāo)和不良事件管理：護(hù)士長(zhǎng)每日查看科室護(hù)理監(jiān)測(cè)和護(hù)理清單落實(shí)情況，對(duì)比指標(biāo)與不良事件記錄數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)漏報(bào)率。護(hù)士長(zhǎng)每周例會(huì)時(shí)總結(jié)并匯報(bào)情況，然后集體討論，采用頭腦風(fēng)暴法，統(tǒng)一制定各不良事件的解決方案及完善相關(guān)工作的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不良事件如實(shí)上報(bào)者，給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生率與漏報(bào)率：不良事件包括跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、感染，計(jì)算發(fā)生率（1例患者重復(fù)發(fā)生仍記為1例）、漏報(bào)率，漏報(bào)率由護(hù)士長(zhǎng)核算。

（2）護(hù)理質(zhì)量：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，自行設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表，包含基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量3個(gè)維度，分別涉及57、27、56條項(xiàng)目，每項(xiàng)0～2分計(jì)分，總分采用百分制，得分越高表示此項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量越好。

（3）月平均疼痛評(píng)估正確率：患者住院6個(gè)月內(nèi)的疼痛評(píng)估正確例數(shù)，月平均評(píng)估正確率=平均每月評(píng)估正確例數(shù)/48。

（4）患者癌痛知曉度：采用我院自制的癌癥患者癌痛知識(shí)評(píng)估問卷，對(duì)兩組癌痛知曉度進(jìn)行評(píng)估。包含25項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～4分，總分0～100分，得分越高表示患者知曉度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率與漏報(bào)率比較

實(shí)施以護(hù)理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)的護(hù)理方法后，觀察組跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、感染及漏報(bào)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生率與漏報(bào)率比較

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

實(shí)施以護(hù)理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)的護(hù)理方法后，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

2.3 兩組疼痛評(píng)估正確率比較

實(shí)施以護(hù)理敏感指標(biāo)為指導(dǎo)的護(hù)理方法后，觀察組月平均疼痛評(píng)估正確率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評(píng)估正確率比較

3 討論

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單由美國(guó)醫(yī)療健康研究質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)最早提出，目的是為了在護(hù)理管理、臨床實(shí)踐各環(huán)節(jié)中指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員照護(hù)工作，定量評(píng)價(jià)并監(jiān)測(cè)影響患者護(hù)理結(jié)果的各因素[9]。疼痛評(píng)估是疼痛控制的首要環(huán)節(jié)，美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)認(rèn)為，疼痛評(píng)估的記錄屬于過程測(cè)定，因此其屬于質(zhì)量敏感指標(biāo)[10]。本研究將疼痛評(píng)估等5項(xiàng)納入護(hù)理敏感指標(biāo)，在后續(xù)癌痛患者護(hù)理工作中取得較為理想的結(jié)果。

相比于常規(guī)護(hù)理，加入護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單使得工作整體重心明確，將跌倒等作為質(zhì)量指標(biāo)，并建立對(duì)應(yīng)的護(hù)理清單，能最高效地避免此類不良事件發(fā)生，極具針對(duì)性[11]。在本研究中，觀察組跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、感染及漏報(bào)發(fā)生率均低于對(duì)照組。說明了護(hù)理敏感指標(biāo)應(yīng)用于癌痛患者可有效減少不良事件，具有較好的安全性。以此為鑒，這種干預(yù)方法可用于減少護(hù)理過程中的常見性問題，對(duì)提高醫(yī)院整體護(hù)理水平具有積極意義[12]。在本研究中，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組。說明護(hù)理敏感指標(biāo)應(yīng)用于癌痛患者可有效提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)改善預(yù)后具有較好幫助。分析后，認(rèn)為原因可能是引入敏感指標(biāo)后，減少了部分不良事件發(fā)生，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用[13]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單明確列出避免相應(yīng)事件的預(yù)防措施，能減少因護(hù)理人員個(gè)人資質(zhì)不足而導(dǎo)致的不良結(jié)果，具有一定的指導(dǎo)意義[14]。另外，在質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，每周例會(huì)中的集體討論，統(tǒng)一制定各不良事件的解決方案及完善相關(guān)工作的制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，保障科室所有成員對(duì)護(hù)理措施認(rèn)知的一致性，避免不平衡情況發(fā)生，也在一定程度上確保工作質(zhì)量[15-16]。在本研究中，觀察組月平均疼痛評(píng)估正確率高于對(duì)照組。說明護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單應(yīng)用于癌痛患者可有效提高疼痛評(píng)估正確率，利于后續(xù)疼痛控制。日常護(hù)理工作中，未記錄患者臨時(shí)用藥、爆發(fā)痛、不良反應(yīng)以及護(hù)理人員交班報(bào)告疏漏、質(zhì)控意識(shí)缺乏等均是導(dǎo)致疼痛評(píng)估誤差的重要原因[17]。因此，對(duì)個(gè)別護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)溝通、思想教育以及工作指導(dǎo)，加強(qiáng)上下級(jí)質(zhì)控，完善科內(nèi)抽查記錄等措施，均能有效減少因此些問題而導(dǎo)致的錯(cuò)誤評(píng)估[18]。另外，將疼痛評(píng)估作為敏感指標(biāo)，建立護(hù)理清單，明確書寫各環(huán)節(jié)要求，可進(jìn)一步提高評(píng)估準(zhǔn)確度，具有借鑒意義[19]。在提高評(píng)估質(zhì)量、完善護(hù)理工作時(shí)，患者也能學(xué)習(xí)到與癌痛管理相關(guān)的一些知識(shí)，即為其提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境[20]。因此，研究中觀察組癌痛知曉問卷評(píng)分高于對(duì)照組。

綜上所述，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)清單應(yīng)用于癌痛患者可有效減少不良事件，提高護(hù)理質(zhì)量、疼痛評(píng)估正確率及患者癌痛知曉度。本研究樣本量小，今后應(yīng)采取大樣本的觀察研究，以進(jìn)一步探討該方法的可行性，以更好地提高治療效果。