顧海燕 王婷婷 高紅

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是近年來(lái)最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，常用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形等疾患的終末治療，極大地提高了患者生活質(zhì)量[1]。TKA術(shù)中使用止血帶能夠減少術(shù)中出血，保證良好的手術(shù)視野，并有利于骨水泥技術(shù)的應(yīng)用[2]。但是術(shù)中使用止血帶壓力過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)損傷患肢肌肉、神經(jīng)，患肢腫脹、疼痛、術(shù)后隱性失血量增加等并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。綜合大量研究發(fā)現(xiàn)，止血帶使用時(shí)間越短，越有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善，減少疼痛[4-6]。所以，縮短TKA術(shù)中止血帶的使用時(shí)間，控制止血帶的壓力對(duì)于患者術(shù)后快速康復(fù)至關(guān)重要。本研究對(duì)TKA患者在術(shù)中安裝假體時(shí)使用止血帶，并且參照楊建齊[7]所提出的設(shè)置止血帶壓力為＜225 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），旨在優(yōu)化止血帶壓力及加壓時(shí)間，觀察對(duì)TKA患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南通市第一人民醫(yī)院2018年1月—2019年7月實(shí)施TKA手術(shù)的90例患者為研究對(duì)象。納入條件：采用美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；意識(shí)清楚，能夠表達(dá)自己的意見(jiàn)；主動(dòng)配合，知情同意。排除條件：因嚴(yán)重內(nèi)科疾病限制下床行走、存在下肢深靜脈血栓、肌力減退、無(wú)法配合功能鍛煉。

按照組間患者性別、年齡、體質(zhì)量匹配的原則分為觀察組、對(duì)照1組、對(duì)照2組三組，每組30例。對(duì)照1組男11例，女19例；年齡為52～71歲，體質(zhì)量為48～85 kg，平均年齡為65.75±4.56歲，平均體質(zhì)量為58.25±3.12 kg。對(duì)照2組中男8例，女22例；年齡49～73歲，平均年齡66.44±4.62歲；體質(zhì)量為52～90 kg，平均體質(zhì)量為54.13±4.24 kg。觀察組中男10例，女20例；年齡31～92歲，平均年齡66.72±4.56歲；體質(zhì)量為49～88 kg，平均體質(zhì)量為55.25±2.53 kg。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 術(shù)中止血帶加壓壓力和時(shí)長(zhǎng)的選擇 在楊建齊[7]、楊建平等[8]研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)TKA手術(shù)過(guò)程中止血帶壓力的設(shè)定和止血帶使用時(shí)長(zhǎng)的選擇進(jìn)行優(yōu)化：對(duì)照1組患者止血帶壓力設(shè)置為：300 mmHg，加壓時(shí)間為手術(shù)全程，即從切皮前開(kāi)始充氣，切口縫合加壓包扎后放氣；對(duì)照2組患者止血帶壓力設(shè)置為＜225 mmHg，加壓時(shí)間同對(duì)照1組；觀察組患者手術(shù)時(shí)術(shù)側(cè)肢體止血帶壓力為＜225 mmHg，止血帶使用時(shí)長(zhǎng)為僅在安裝膝關(guān)節(jié)假體時(shí)使用止血帶，即在完成脛骨及股骨截骨后充氣，在所有假體組件安裝完成后放氣。

1.2.2 三組患者在圍手術(shù)期均按快速康復(fù)模式處理 入院開(kāi)始即遵醫(yī)囑服用非甾體類(lèi)藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，入院當(dāng)天即開(kāi)始指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)。術(shù)中均采用椎管內(nèi)麻醉，限制性補(bǔ)液，切口內(nèi)局部使用氨甲環(huán)酸1 g、關(guān)閉切口前常規(guī)放置引流管。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后自麻醉清醒開(kāi)始行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后第1天開(kāi)始指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸鍛煉。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：從切開(kāi)皮膚至切口縫合所需時(shí)間。

（2）術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛（NRS）評(píng)分。評(píng)分范圍1～10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

（3）術(shù)后患肢股四頭肌肌力、大腿腫脹率：患者取仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲，再使小腿伸直，檢查者對(duì)此動(dòng)作給予阻力，并在大腿處觸摸收縮的肌肉，以測(cè)知其肌力，分為0°～30°、31°～60°，61°～90°3個(gè)角度。位腫脹率＝（術(shù)后髕骨上緣10 cm處周徑－術(shù)前髕骨上緣10 cm處周徑） ／術(shù)前髕骨上緣10 cm處周徑×100%[4]。

（4）術(shù)后美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分 （AKSS）。滿(mǎn)分為100分，95～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示, 三組間均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后平均住院時(shí)間比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比，觀察組短于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后平均住院日比較

2.2 三組患者術(shù)后1、6 d患肢股四頭肌肌力和大腿腫脹率比較

術(shù)后第1、6 d三組患者患肢股四頭肌肌力逐漸升高，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1天大腿腫脹程度對(duì)比，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 d三組大腿腫脹程度均減輕，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后第1、6天股四頭肌肌力及大腿腫脹率比較

2.3 三組患者術(shù)后AKSS評(píng)分比較

術(shù)后第7天觀察組AKSS評(píng)分最高，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后第7天AKSS評(píng)分比較（分）

2.4 三組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較

術(shù)后當(dāng)天，三組患者NRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組分?jǐn)?shù)最低；術(shù)后第3天三組患者NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3天NRS評(píng)分比較

2.5 三組患者術(shù)中出血量比較

觀察組患者術(shù)中出血量多于對(duì)照組，但三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組患者術(shù)中出血量比較

3 討論

優(yōu)化術(shù)中止血帶使用的壓力和時(shí)長(zhǎng)可以促進(jìn)TKA患者術(shù)后加速康復(fù)：本研究試圖探討TKA術(shù)中半程使用止血帶聯(lián)合降低止血帶壓力的方法是否會(huì)對(duì)TKA術(shù)后患者的加速康復(fù)產(chǎn)生影響。有研究顯示止血帶的使用會(huì)導(dǎo)致患肢肌肉收縮功能受損而使股四頭肌肌力下降，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與股四頭肌有密切關(guān)系[9]，減少股四頭肌的損傷有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的早期開(kāi)展，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。止血帶在使用過(guò)程中通過(guò)不斷擠壓，造成纖溶系統(tǒng)的激活及再灌注損傷等原因，最終導(dǎo)致患者肌肉組織損傷并使肌力下降[10-11]，從而延緩術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第1、6天股四頭肌肌力、術(shù)后第1天大腿腫脹程度、術(shù)后第7天AKSS評(píng)分、術(shù)后當(dāng)天NRS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照1、2兩組，這表明縮短止血帶使用時(shí)間、控制止血帶壓力能有效減輕患者術(shù)后疼痛和腫脹，減少對(duì)股四頭肌肌力的影響，為術(shù)后早期功能鍛煉的執(zhí)行打下良好的基礎(chǔ)，促進(jìn)TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的加速康復(fù)。

優(yōu)化術(shù)中止血帶使用的壓力和時(shí)長(zhǎng)可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：長(zhǎng)時(shí)間、強(qiáng)壓力使用止血帶勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致再灌注損傷及患肢腫脹、疼痛、局部麻痹等不良反應(yīng)[12-14]，而在＜225 mmHg的止血帶壓力下，患者大腿張力性水泡等皮膚并發(fā)癥以及其余圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[15]。優(yōu)化使用止血帶，可減輕組織再灌注損傷并降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少代謝產(chǎn)物堆積，減輕患者術(shù)后并發(fā)癥[16]。

本次研究通過(guò)降低止血帶使用時(shí)的壓力和時(shí)長(zhǎng)，減少了術(shù)后瘀斑、水泡、切口滲液等并發(fā)癥的發(fā)生，這與止血帶使用時(shí)間越長(zhǎng)、壓力越大對(duì)軟組織的損傷越大相符[17]；Olivecrona等[18]研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中使用止血帶超過(guò)100 min將增加術(shù)后VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而本次研究中三組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均未超過(guò)100 min，這可能是造成本研究三組患者VTE發(fā)生率無(wú)明顯差異的原因。

優(yōu)化術(shù)中止血帶使用的壓力和時(shí)長(zhǎng)不會(huì)增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量：止血帶優(yōu)化策略是否會(huì)增加術(shù)中出血量、影響手術(shù)視野、增加手術(shù)操作難度、影響手術(shù)時(shí)間是手術(shù)者一致?lián)鷳n(yōu)的問(wèn)題，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生VTE、感染、切口愈合不良等一系列并發(fā)癥。本次研究中觀察組患者將止血帶的使用從全程使用縮短至出血最多的安裝假體過(guò)程，壓力控制則選擇了＜225 mmHg的安全范圍。本次研究結(jié)果表明，控制術(shù)中止血帶使用的壓力和時(shí)長(zhǎng)并不會(huì)增加醫(yī)生的手術(shù)操作難度，對(duì)于患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)明顯影響，但是因止血帶使用壓力和時(shí)長(zhǎng)的控制降低了術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生，為患者爭(zhēng)取了術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的大好機(jī)會(huì)。

綜上所述，控制止血帶使用時(shí)間以及止血帶的壓力有利于促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、提高患者滿(mǎn)意度，這對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)的實(shí)施是極為有利的。本研究存在樣本量小，觀察時(shí)間較短等不足，今后應(yīng)采取大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究，以進(jìn)一步探究此方法的可行性，提高治療效果。