孫堅(jiān)軍

(淄博市中心醫(yī)院腎內(nèi)科一病區(qū)，山東 淄博 255000)

血液透析是治療慢性腎衰竭的主要方式，可替代腎臟代謝功能，清除體內(nèi)代謝廢物，利于延長(zhǎng)患者生命〔1〕。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)作為血液透析常用的血管通路，其功能良好性是透析治療充分性的基礎(chǔ)。AVF功能不良可導(dǎo)致患者透析治療期間難以獲取充足血液，尤其對(duì)于老年患者而言，AVF功能不良可加重其基礎(chǔ)疾病甚至增加其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響透析治療安全性〔2〕。因此，確保AVF功能良好是提高透析治療有效率及安全性的關(guān)鍵。相關(guān)報(bào)道顯示，維持性血液透析患者隨著透析齡增長(zhǎng)，AVF通暢率逐漸下降，患者2年、4年AVF通暢率僅為65%、48%，透析治療效果明顯下降〔3〕。近年來(lái)，王爽等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，受患者個(gè)體差異或基礎(chǔ)疾病等因素影響，AVF功能不良率在透析人群中存在一定差異。本研究擬分析老年慢性腎衰竭血液透析患者AVF功能不良的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取淄博市中心醫(yī)院2019年1月至2020年10月接收的104例老年慢性腎衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰竭符合《內(nèi)科學(xué)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次在醫(yī)院接受血液透析治療；③穩(wěn)定透析時(shí)間(3次/w)>6個(gè)月；④以自體AVF作為血管通路。排出標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并血栓疾??；④既往有血管介入治療史；⑤長(zhǎng)期服用抗凝、抗血小板藥物；⑥AVF術(shù)后12 w內(nèi)瘺發(fā)育不良。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2AVF功能評(píng)估 所有患者于穩(wěn)定透析6個(gè)月時(shí)行超聲檢查評(píng)估AVF功能：采用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲系統(tǒng)，選擇線(xiàn)陣探頭，頻率為10 MHz。檢查時(shí)患者取平臥位，肢體外展，充分暴露受檢部位，手持探頭輕觸皮膚，對(duì)靜脈加壓。先采用二維圖像測(cè)量AVF吻合口內(nèi)徑，再沿路觀(guān)察流入道動(dòng)脈及流出道靜脈走行、管腔大小及管腔內(nèi)外回聲，明確有無(wú)血管鈣化、血栓、狹窄等情況；同時(shí)采用脈沖多普勒檢測(cè)血流頻譜及血流速度指標(biāo)，由系統(tǒng)流量自行計(jì)算血管內(nèi)血流量。AVF功能評(píng)估：透析過(guò)程中，若內(nèi)瘺流量持續(xù)<200 ml/min，排除因穿刺失敗或針尖位置不佳、透析低血壓、局部血腫等原因，則判定為AVF功能不良。將發(fā)生AVF功能不良患者納入發(fā)生組，未發(fā)生AVF功能不良患者納入未發(fā)生組。

1.3臨床資料收集 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，詢(xún)問(wèn)并記錄患者臨床資料：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、腎衰竭病程、原發(fā)疾病(糖尿病腎病〔6〕、腎小球疾病〔5〕)、透析齡、吻合方式(端端吻合、端側(cè)吻合)、AVF狹窄。

1.4主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 于穩(wěn)定透析6個(gè)月時(shí)，采集兩組空腹外周靜脈血8 ml，分別置于兩支抗凝試管中(其中一支試管加入抗凝劑)，取抗凝試管采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)糖化血紅蛋白(GHB)、總膽固醇(TC)水平；取另一支試管以4 000 r/min離心5 min(離心半徑為10 cm，離心機(jī)購(gòu)自南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：Micro 21)取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清D-二聚體(D-D)、血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺素(PTH)水平，試劑盒均購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料比較 穩(wěn)定透析6個(gè)月時(shí)，發(fā)生AVF功能不良28例(26.92%)；未發(fā)生AVF功能不良76例(73.08%)。發(fā)生組AVF狹窄占比顯著多于未發(fā)生組(P<0.05)；兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 發(fā)生組全血GHB、TC、血清D-D、Ca、P水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組血清PTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3老年血液透析患者AVF功能不良的多因素分析 將老年血液透析患者AVF功能不良發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將表1、表2中P值放寬至<0.15，納入符合條件的變量作為自變量。其中原發(fā)疾?。?=糖尿病腎病，0=腎小球疾病；AVF狹窄：1=是，0=否，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，AVF狹窄、全血GBH、TC、血清D-D、Ca、P過(guò)表達(dá)是老年血液透析患者發(fā)生AVF功能不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 多因素分析

3 討 論

血液透析雖可維持代謝功能，一定程度上改善患者生存質(zhì)量，但長(zhǎng)期透析可能發(fā)生AVF功能不良，影響透析治療效果及安全性，不利于患者預(yù)后〔7〕。歐月秀等〔8〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)血液透析患者，248例AVF功能不良率約為22.18%。本研究結(jié)果證實(shí)血液透析患者AVF功能不良率較高。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，AVF狹窄、全血GBH、TC、血清D-D、Ca、P過(guò)表達(dá)是老年血液透析患者發(fā)生AVF功能不良的危險(xiǎn)因素，逐個(gè)分析原因，(1)AVF狹窄：AVF狹窄可分為四種類(lèi)型，包括Ⅰ型(內(nèi)瘺吻合口及距吻合口2 cm內(nèi)狹窄)、Ⅱ型(內(nèi)瘺穿刺部位狹窄)、Ⅲ型(內(nèi)瘺相關(guān)回流大靜脈或中心靜脈狹窄)、Ⅳ型(內(nèi)瘺供血?jiǎng)用}狹窄)，以Ⅰ型、Ⅱ型狹窄居多〔9〕。AVF狹窄長(zhǎng)度直接決定血管形成術(shù)中所需擴(kuò)張的血管長(zhǎng)度，AVF狹窄越長(zhǎng)，所需擴(kuò)張的血管長(zhǎng)度越長(zhǎng)，受損血管內(nèi)膜范圍則越大，更易發(fā)生內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄，進(jìn)而影響AVF功能〔10〕。Romann等〔11〕研究顯示，AVF狹窄部位可包含近吻合口、穿刺部位、非穿刺部位等靜脈流出道，可直接導(dǎo)致AVF功能失效，對(duì)透析血流量造成嚴(yán)重影響。由此可見(jiàn)，AVF狹窄是老年血液透析患者AVF功能不良的危險(xiǎn)因素。(2)全血GBH、TC：糖脂水平是影響血管內(nèi)皮功能的主要因素，糖脂含量過(guò)高可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化形成，影響血管血流速率；糖基化還可誘導(dǎo)一氧化氮(NO)分泌，促進(jìn)血管收縮、血管腔狹窄，進(jìn)而增加AVF狹窄風(fēng)險(xiǎn)，影響AVF功能〔12〕；此外，糖脂含量過(guò)高還可通過(guò)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚、血管重構(gòu)，進(jìn)而影響AVF功能，增加AVF功能不良風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。(3)D-D：D-D是一種特異性纖溶過(guò)程標(biāo)志物，在反映機(jī)體高凝狀態(tài)、血栓疾病中具有一定敏感性。D-D過(guò)表達(dá)可激活大量凝血因子而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而誘導(dǎo)血栓形成〔14〕；而血栓形成后可直接封閉AVF導(dǎo)致內(nèi)瘺口血流減慢，甚至無(wú)法通過(guò)內(nèi)瘺口，進(jìn)而導(dǎo)致AVF功能喪失〔15〕。(4)Ca、P：Ca、P參與透析患者多種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。Ca、P過(guò)表達(dá)可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，礦物質(zhì)沉積于血管壁，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，血管鈣化是導(dǎo)致AVF血栓形成的重要原因，血管鈣化可損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致血管壁彈性減弱，血管壁僵硬，進(jìn)而增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，影響AVF血流速度，甚至導(dǎo)致AVF狹窄，增加AVF功能不良風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。李健等〔17〕研究顯示，約40%的血液透析患者易發(fā)生血管鈣化，而鈣磷代謝異常是誘發(fā)血管鈣化，導(dǎo)致AVF功能不良的危險(xiǎn)因素。

針對(duì)上述因素提出建議，(1)AVF狹窄：對(duì)于A(yíng)VF狹窄患者可考慮進(jìn)行局部切除以重新恢復(fù)血流狀態(tài)，也可考慮行微創(chuàng)介入治療，減輕狹窄程度。(2)全血GBH、TC：透析期間應(yīng)給予一定藥物治療及飲食管理，嚴(yán)格把控患者糖脂水平，減輕血管損傷程度，以降低AVF功能不良風(fēng)險(xiǎn)。(3)D-D：透析治療期間應(yīng)定期檢測(cè)D-D水平，對(duì)于D-D高表達(dá)患者給予一定抗凝藥物治療，減輕血液高凝狀態(tài)。(4)Ca、P：透析治療期間應(yīng)嚴(yán)格控制患者飲食種類(lèi)，減少碳酸鈣、磷酸鹽等攝入，同時(shí)應(yīng)合理運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)鈣磷代謝，以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，避免AVF功能不良發(fā)生。