王文峰 郭曉蓮 常葉 牟榮驥

(1河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000；2衡水市第五人民醫(yī)院)

缺血性腦卒中作為腦血管疾病〔1〕中常見的疾病，具有較高的致殘率及致死率，是現(xiàn)今世界致死疾病中第3大疾病〔2〕。在缺血性腦卒中的引發(fā)原因中，頸動脈出現(xiàn)狹窄占有15%，尤其是>70%頸動脈狹窄患者〔3〕。因此，對于在老年人群中對缺血性腦卒中的頸動脈狹窄做到較早，且明確的診斷，有助于早期對于缺血性腦卒中進(jìn)行治療。數(shù)字血管造影(DSA)一直被認(rèn)為是診斷頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于具有創(chuàng)傷性及并發(fā)癥發(fā)生率較高，且費用較昂貴，因此限制了其推廣〔4，5〕。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，超微血管成像(SMI)檢查及血管造影(CTA)等無創(chuàng)檢查逐漸受到重視〔6,7〕。本研究選擇在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中應(yīng)用SMI技術(shù)聯(lián)合CTA檢查，觀察應(yīng)用效果，并分析影像學(xué)特征。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2019年6月至2020年6月于河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院接受治療的缺血性腦卒中患者126例，均經(jīng)過DSA檢查根據(jù)狹窄程度分為輕度頸動脈組、中度頸動脈組及重度頸動脈組各42例。輕度頸動脈組男22例，女20例，年齡55～75歲，平均(64.9±7.8)歲；中度頸動脈組男20例，女22例，年齡54～75歲，平均(64.5±7.6)歲。中度頸動脈組男21例，女21例，年齡55～74歲，平均(65.2±7.6)歲。各組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國醫(yī)學(xué)會對缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，且先后進(jìn)行經(jīng)SMI與CTA檢查確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有含碘造影劑過敏史；合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病者；具有認(rèn)知障礙或精神疾病者；具有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；資料不全者。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者及家屬簽署知情同意書下進(jìn)行。

1.2檢查方法 CTA檢查：應(yīng)用64排Light Speed VCT(購自GE公司)對腦卒中患者頸動脈掃描，以主動脈弓至顱頂為掃描范圍，后設(shè)定掃描參數(shù)，管電壓設(shè)定為120 kV，管電流240 mA，螺距設(shè)定為1.375，1.0 mm均為層厚及間距，矩陣為512×512，重建層厚為0.5 mm，囑咐患者采取仰臥位，首先進(jìn)行常規(guī)平掃，對頸動脈狹窄進(jìn)行初步了解，后在肘正中進(jìn)行靜脈滴注碘海醇，濃度為350 mgI/ml，滴注劑量為40 ml，速率為4.0 ml/s，在延遲8 s后，進(jìn)行掃描。

SMI技術(shù)檢查：應(yīng)用Aplio500彩色超聲診斷儀(購自日本東芝公司)患者以平臥位，頭部稍偏向?qū)?cè)，進(jìn)行檢查，同時要求稍微后仰，使患者頸部得到完全暴露。選擇進(jìn)行常規(guī)二維灰階超聲模式，選擇橫切、縱切角度對頸總動脈、頸外動脈以及頸動脈球掃查，確定斑塊位置、形態(tài)。后以SMI模式，使探頭處于最厚頸動脈斑塊位置，參數(shù)設(shè)置為3～5 cm深度，1.5機(jī)械指數(shù)。對探頭適當(dāng)滑動，使得對頸動脈中狹窄情況充分觀察，并采集穩(wěn)定性良好與血流顯示較為清晰的切圖面進(jìn)行保存并分析。

DSA檢查：應(yīng)用德國西門子AXIOMdTA血管造影機(jī)。患者取平臥位，將兩側(cè)腹股溝區(qū)得以充分暴露，應(yīng)用sledinger技術(shù)對股動脈進(jìn)行穿刺，放置5F導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)絲引導(dǎo)下由導(dǎo)管鞘進(jìn)入5F豬尾巴管造影主動脈弓，進(jìn)行頸內(nèi)動脈造影，后再換5F椎動脈管，對血管狹窄情況進(jìn)行記錄與觀察。

1.3頸動脈狹窄評價 參考NASCET〔9〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對頸動脈狹窄進(jìn)行評估，狹窄程度(%)以最狹窄處直徑/遠(yuǎn)端正常動脈直徑×100%，狹窄程度：輕度狹窄為狹窄率<50%；中度狹窄為狹窄率50%～69%；重度狹窄為狹窄率70%～99%；頸動脈閉塞為狹窄率100%。

1.4數(shù)據(jù)處理與記錄 將原始數(shù)據(jù)采集后，在工作站進(jìn)行后期處理，由醫(yī)院兩位較高資歷的影像學(xué)診斷醫(yī)師，對頸動脈狹窄頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、斑塊總面積及頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)、VA進(jìn)行比較，同時記錄斑塊數(shù)量、斑塊長度及斑塊厚度，并比較。當(dāng)意見不一致時，由兩位醫(yī)師討論決定。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行方差分析，組間對比行LSD-t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1頸動脈狹窄影像學(xué)觀察 在126例缺血性腦卒中患者在頸動脈狹窄中以DAS為金標(biāo)準(zhǔn)檢查，經(jīng)DSA檢查共檢查出151條狹窄血管，其中狹窄程度≥70%66條，<70%85條；經(jīng)CTA檢查為≥70%53條，<70%74條，經(jīng)SMI檢查為≥70%56條，<70%72條。見圖1。

圖1 不同檢查手段頸動脈狹窄影像學(xué)觀察

2.23組IMT、斑塊總面積比較 中度頸動脈組與重度頸動脈組IMT、斑塊總面積均明顯高于輕度頸動脈組，且重度頸動脈組IMT、斑塊總面積均明顯高于中度頸動脈組(P<0.05)。見表1。

2.33組CCA、ICA及VA指數(shù)比較 中度頸動脈組與重度頸動脈組CCA、ICA及VA指數(shù)均明顯高于輕度頸動脈組，且重度頸動脈組CCA、ICA及VA指數(shù)均明顯高于中度頸動脈組(P<0.05)。見表1。

2.43組斑塊數(shù)量、斑塊長度及斑塊厚度比較 中度頸動脈組與重度頸動脈組斑塊數(shù)量、斑塊長度及斑塊厚度均明顯高于輕度頸動脈組，且重度頸動脈組斑塊數(shù)量、斑塊長度及斑塊厚度均明顯高于中度頸動脈組(P<0.05)。見表1。

2.53種檢查手段靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較 與CTA檢查、SMI檢查相比，聯(lián)合檢查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯更高(P<0.05)。見表2。

表1 缺血性腦卒中患者IMT、斑塊總面積CCA、ICA、VA指數(shù)、斑塊數(shù)量、長度、厚度進(jìn)行比較

表2 CTA、SMI及聯(lián)合檢查手段靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度進(jìn)行比較〔%(n/N)〕

3 討 論

腦卒中作為導(dǎo)致患者死亡及致殘的主要疾病，在老年人群中較為多發(fā)。狹窄是引發(fā)腦卒中患者中的主要原因〔10〕。缺血性腦卒中疾病的發(fā)病因素較為復(fù)雜，其中頸動脈出現(xiàn)狹窄在缺血性腦卒中發(fā)生的高危因素。相關(guān)研究顯示，頸動脈狹窄的形成是誘發(fā)缺血性腦卒中疾病的主要原因〔11〕。當(dāng)患者腦血流動力學(xué)改變，相應(yīng)會對頸動脈狹窄程度造成改變，改變程度取決血管側(cè)支循環(huán)與狹窄程度。因此，對腦卒中患者進(jìn)行早期診斷，對于患者的治療具有積極意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查具有風(fēng)險低且無創(chuàng)等優(yōu)勢，在頸動脈狹窄的診斷中得到越來越多的應(yīng)用。在頸動脈超聲檢查中，SMI有著較高的分辨率及敏感性，能夠通過檢查對真實血流做到觀察〔12〕。多層螺旋CT血管造影技術(shù)在進(jìn)入臨床工作中之后，因其可以大面積的掃描，再加上使用了相應(yīng)的三維重建技術(shù)，因此多層螺旋CT血管造影技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦血管病變者的診斷中〔13〕。

在CTA中，通過在頸部靜注造影劑，使得進(jìn)行全身血管造影，能夠有效地對頸動脈狹窄情況進(jìn)行觀察〔14〕。而SMI技術(shù)因其具有較高的幀頻及分辨率，能夠?qū)Φ脱魉俣鹊奈⒀苓M(jìn)行檢測，能夠替代超聲造影(CEUS)成為觀察頸動脈狹窄的新技術(shù)。IMT厚度能夠?qū)δX卒中患者腦動脈等硬化程度間接反映，是早期對缺血性腦卒中患者檢測的重要指標(biāo)〔15〕。相關(guān)研究顯示，頸動脈出現(xiàn)狹窄與頸動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉淀從而導(dǎo)致斑塊的形成有著密切聯(lián)系〔16〕。

相關(guān)研究顯示，在超聲檢查中，通過對頸動脈血流動力學(xué)指標(biāo)情況的掌握，對頸動脈狹窄內(nèi)部及表面體征等能夠做出較準(zhǔn)確的評價〔17〕。通過對頸動脈進(jìn)行檢查，了解顱內(nèi)血流情況，有助鑒別非梗性腦血管疾病。同時，在頸動脈狹窄中，斑塊硬化程度及形態(tài)與顱內(nèi)血流情況，有著一定的相關(guān)性〔18〕。頸動脈狹窄患者血流情況均表現(xiàn)為高阻、低速情況。因此，在頸動脈狹窄中對血流動力情況進(jìn)行有效的掌握，對缺血性腦卒中患者的治療具有重要意義。本文研究結(jié)果顯示，在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中，應(yīng)用SMI技術(shù)聯(lián)合CTA檢查，能夠有效觀察血流動力情況。

在腦卒中患者中出現(xiàn)頸動脈狹窄時，會造成管腔內(nèi)斑塊出現(xiàn)增多這一特性，同時斑塊會隨著病情程度出現(xiàn)變化，而斑塊情況也將導(dǎo)致病情加重。當(dāng)動脈中形成斑塊，將造成動脈管壁出現(xiàn)變硬及彈性喪失，從而使管腔內(nèi)出現(xiàn)狹窄〔19〕。當(dāng)頸動脈中出現(xiàn)狹窄，其主要原因為頸動脈發(fā)生硬化，斑塊出現(xiàn)逐漸增大或脫落，進(jìn)而致使腦卒中加重。相關(guān)研究顯示，早期對斑塊特征作出準(zhǔn)確判斷是制定正確診療方案的基礎(chǔ)之一〔20〕。本研究結(jié)果顯示，在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中，應(yīng)用SMI技術(shù)聯(lián)合CTA檢查，能夠有效觀察頸動脈狹窄斑塊數(shù)量、斑塊長度及斑塊厚度變化。

準(zhǔn)確明確頸動脈狹窄程度，是進(jìn)而較早的確立出正確的診療方案的基礎(chǔ)。通過進(jìn)行有效且全面的檢查，能夠進(jìn)一步降低腦卒中的發(fā)生〔21〕。對于缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄進(jìn)行評估，DSA一直作為檢查頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)操作、風(fēng)險高及費用昂貴，限制了應(yīng)用范圍。DSA具有掃描迅速、能夠進(jìn)行大面積掃描，且風(fēng)險較低的特點，但仍需要進(jìn)行滴注造影劑。SMI是在彩色多普勒原理基礎(chǔ)上演變而來的血流顯像新技術(shù)，具有高敏感性、高分辨率的優(yōu)點，同時無需使用造影劑，采用新的自適應(yīng)計算方法，去除組織運動偽像，對頸動脈狹窄程度進(jìn)行評估〔22〕。本研究結(jié)果顯示，在老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄中，應(yīng)用SMI技術(shù)聯(lián)合CTA檢查，在明確頸動脈狹窄程度中，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高。