陸柳成

從臨床治療的情況分析，在常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂中以前交通動(dòng)脈瘤為主，其占比大約為30%，屬于比較常見的動(dòng)脈瘤類型。前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生位置相對而言比較特殊，它位于患者兩側(cè)大腦前動(dòng)脈之間。治療前交通動(dòng)脈瘤的主要方案為患者實(shí)施外科手術(shù)夾閉及介入栓塞治療，但因動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置特殊，在實(shí)際治療過程中很容易對患者的血管造成損傷，整體而言的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，不利于患者群體的預(yù)后。隨著我國臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與改進(jìn)，目前已可以為前交通動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用個(gè)體化介入栓塞治療，其治療成效與預(yù)后都比傳統(tǒng)手術(shù)治療方案更為理想[1-4]。鑒于此，選取橫州市人民醫(yī)院2018年6月-2021年6月收治的60例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者為本次研究對象，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月-2021年6月收治的60例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：一般資料完備；術(shù)前均接受頭顱CT血管成像技術(shù)或數(shù)字減影血管造影技術(shù)診斷，診斷后確診為前交通動(dòng)脈瘤破裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途表示退出研究；罹患其他惡性腫瘤疾??；罹患心、腎、肝、腦等重大器官疾病。隨機(jī)將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組男女比例為18∶12；年齡39～79歲，平均（52.03±5.12）歲。觀察組男女比例為20∶10；年齡為38～78歲，平均（51.49±5.14）歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究中所有患者家屬均簽署醫(yī)學(xué)研究同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受傳統(tǒng)開顱動(dòng)脈瘤夾閉治療：患者以仰臥姿勢躺好，對其實(shí)施麻醉處理，麻醉生效后固定其頭架，按照相應(yīng)的入路方法對患者進(jìn)行開顱處理，利用高倍顯微鏡對患者的腦組織進(jìn)行細(xì)心分離，將腦脊液進(jìn)行稀釋，讓患者腦組織充分松弛，對動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離時(shí)，必須保護(hù)前交通復(fù)合體附近的各個(gè)穿支狀態(tài)下的血管，分離完成后，要選擇相應(yīng)大小的動(dòng)脈瘤夾，逐漸夾閉前交通動(dòng)脈瘤，再以罌粟堿及生理鹽水對瘤動(dòng)脈進(jìn)行浸泡。

1.2.2 觀察組 實(shí)施多學(xué)科診療模式（multi disciplinary team，MDT）會(huì)診討論，為患者制定個(gè)體化的治療方案，個(gè)體化介入栓塞術(shù)治療：患者同樣取仰臥位，對患者實(shí)施麻醉處理后對其右股動(dòng)脈進(jìn)行導(dǎo)管鞘放置，實(shí)施全身性肝素化處理，之后觀察動(dòng)脈瘤的形態(tài)及位置、結(jié)構(gòu)大小等情況，用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管放入到瘤腔中鎖定微導(dǎo)管，再通過微導(dǎo)管將彈簧圈慢慢放入，以此法實(shí)現(xiàn)對瘤腔的填塞。而針對寬頸動(dòng)脈瘤患者，則要采取血管內(nèi)支架輔助的方法幫助彈簧圈進(jìn)行栓塞。

本次研究中所入選的所有患者都需要接受抗血管痙攣治療，手術(shù)治療后第2天，需通過引流血性腦脊液來緩解患者所出現(xiàn)的頭痛及腦血管痙攣。手術(shù)治療后要保證患者在臨床上的補(bǔ)液量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）預(yù)后情況，對兩組術(shù)后1周的預(yù)后情況進(jìn)行評估，①5分：患者身體情況恢復(fù)良好，雖出現(xiàn)了輕度缺陷但基本不對患者的日常生活構(gòu)成影響；②4分：患者能夠獨(dú)立生活，但是患者必須在外界保護(hù)的狀態(tài)下從事生產(chǎn)勞動(dòng)；③3分：患者的日常生活需要接受外界協(xié)助；④2分：對外界所給予的刺激患者只能反饋?zhàn)钚》磻?yīng)，睡眠/清醒周期之際能夠睜眼；⑤1分：患者已死亡。良好率=5分例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）認(rèn)知功能：采用臨床上常用簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）對兩組術(shù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，主要是對患者的定向能力（10分）、記憶力（3分）、注意力及計(jì)算能力（5分）、回憶能力（6分）及語言能力（6分）等進(jìn)行測定，總分值為30分，其中評定27～30分正常；21～26分認(rèn)知功能輕度障礙；10～20分中度認(rèn)知障礙；低于10分重度認(rèn)知功能障礙。本次研究中的所有評分環(huán)節(jié)均由兩名及以上的專業(yè)人員評定完成。（3）相關(guān)因子：比較兩組治療前后相關(guān)因子水平，測定人基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1A（SDF-1A）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）及白介素-10（IL-10）水平，本次研究所用的試劑盒購于上海裕平生物科技有限公司及上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司。（4）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部感染、尿路感染、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較

觀察組臨床治療良好率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組認(rèn)知功能比較

術(shù)后，觀察組記憶力、回憶能力評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組定向能力、注意力及計(jì)算能力、語言能力評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組認(rèn)知功能比較[分，（±s）]

表3 兩組認(rèn)知功能比較[分，（±s）]

組別 定向能力 記憶力 回憶能力 注意力及計(jì)算能力 語言能力對照組（n=30） 7.85±1.15 1.16±0.36 3.94±0.56 3.95±1.85 4.89±1.85觀察組（n=30） 8.11±1.14 2.95±0.56 4.89±0.36 4.32±1.94 5.23±1.45 t值 0.879 14.727 7.816 0.756 0.792 P值 0.383 0.000 0.000 0.453 0.431

2.4 兩組相關(guān)因子比較

術(shù)后，兩組SDF-1A、TGF-β及IL-10水平均下降，觀察組SDF-1A、TGF-β及IL-10水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組相關(guān)因子比較[pg/ml，（±s）]

表4 兩組相關(guān)因子比較[pg/ml，（±s）]

組別 SDF-1A TGF-βIL-10治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=30） 498.15±35.26 326.12±29.61 65.98±12.59 44.56±9.55 652.98±32.59 345.16±27.55觀察組（n=30） 500.12±29.36 241.23±21.31 66.54±10.21 23.59±7.45 646.54±30.21 213.09±21.35 t值 0.235 12.745 0.189 9.483 0.794 20.754 P值 0.815 0.000 0.851 0.000 0.431 0.000

3 討論

目前，針對前交通動(dòng)脈瘤破裂患者經(jīng)治療后所出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙是海內(nèi)外學(xué)術(shù)的熱點(diǎn)，與國內(nèi)相比，國外針對血管性認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了多項(xiàng)研究，對其發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等都有過硬的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，從目前大量的研究數(shù)據(jù)分析，不管是傳統(tǒng)的夾閉治療還是個(gè)體化的介入栓塞治療，均有可能導(dǎo)致前交通動(dòng)脈瘤破裂患者出現(xiàn)神經(jīng)及心理層面的改變，當(dāng)然也有學(xué)者的研究結(jié)果提示手術(shù)對前交通動(dòng)脈瘤破裂患者的認(rèn)知功能并不構(gòu)成絕對影響，患者可能在手術(shù)治療前就已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙了[5-8]。

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤主要臨床表現(xiàn)在動(dòng)脈壁的局限性或彌漫性膨出或擴(kuò)張上，反映在患者中則為體表觸及搏動(dòng)性的腫塊。人體動(dòng)脈的任何部位都會(huì)有可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，而最為常見的位置則是人體的主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及肢體主干動(dòng)脈上，且多數(shù)患者都為年齡超過50歲的中老年人，他們中又有很多人在平時(shí)就有動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，除此之外，常見的發(fā)病因素還有感染、損傷及免疫等因素。目前臨床上公認(rèn)的治療方式為介入治療與開顱手術(shù)夾閉，但是不管是哪種治療方式都被認(rèn)為有一定的概率會(huì)影響到患者的認(rèn)知功能，而一旦出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，患者的日常生活、工作等都會(huì)因此受到嚴(yán)重干擾，只是治療方式的不同將導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。從臨床操作的角度來說，前交通動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療流程的獨(dú)特性主要有以下幾點(diǎn)：（1）從應(yīng)用情況分析，微導(dǎo)管塑形得越好越是能順利進(jìn)入到患者的動(dòng)脈瘤中，塑形好的微導(dǎo)管才能在栓塞過程中保持理想的穩(wěn)定性。因此在進(jìn)微導(dǎo)管的頭端時(shí)，盡量不要用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端直接帶入到患者的瘤腔內(nèi)，而是應(yīng)該讓微導(dǎo)管頭端被自然地推入到瘤腔內(nèi)，這樣一來即便在栓塞過程中，微導(dǎo)管被彈出了，后續(xù)再次進(jìn)入微導(dǎo)管也能變得更加容易；（2）關(guān)于微導(dǎo)管的塑形問題，一般情況下是要根據(jù)患者動(dòng)脈瘤的空間立體結(jié)構(gòu)來進(jìn)行塑形，比如如果患者的瘤頂指向朝下、瘤體與A1段走形趨于一致，則不需要格外對微導(dǎo)管進(jìn)行塑形，或者可以直接塑成角度較小的小彎；（3）選擇彈簧圈也有一定的規(guī)律，比如第一枚的彈簧圈大小不能超過患者動(dòng)脈瘤體積的二分之一，特別是針對形態(tài)不規(guī)則的動(dòng)脈瘤，則應(yīng)該將彈簧圈的長度設(shè)計(jì)的短些；（4）針對兩側(cè)大腦前A1段發(fā)育正常的患者，則可以為患者實(shí)施雙側(cè)股動(dòng)脈置鞘，并在患者的側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中預(yù)留下5F造影管，這樣可以更好地在手術(shù)治療過程中反映出大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈的情況[9-10]。

而在本次研究中，對照組接受的是經(jīng)典術(shù)式，即傳統(tǒng)開顱動(dòng)脈瘤夾閉治療。此術(shù)是在完全直視的狀態(tài)下進(jìn)行的，對動(dòng)脈瘤實(shí)施了夾閉處理。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)證實(shí)，傳統(tǒng)的手術(shù)治療具有較多的弊端，比如手術(shù)治療所耗時(shí)間相對更久、術(shù)后可能誘發(fā)更多的并發(fā)癥等，同時(shí)還有可能會(huì)降低患者對手術(shù)治療的耐受性[11-12]。本次研究結(jié)果提示，觀察組臨床治療良好率高于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組記憶力、回憶能力評分均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組SDF-1A、TGF-β及IL-10水平均低于對照組（P＜0.05）。這說明個(gè)體化介入栓塞術(shù)治療不僅僅能夠控制對患者腦組織的損傷，同時(shí)還可以減少術(shù)后并發(fā)癥，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙問題。

綜上所述，與傳統(tǒng)開顱動(dòng)脈瘤夾閉治療相比，個(gè)體化介入栓塞治療不但可以取得較好的預(yù)后，更不易導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。