胡傳莉

黃疸是新生兒期常見病，尤其是1周內的新生兒，既可以是生理現(xiàn)象，又可以是多種疾病的主要表現(xiàn)，我國住院新生兒中，新生兒黃疸占48.2%。如未能及時發(fā)現(xiàn)與治療，可引起新生兒膽紅素腦病，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或運動功能障礙，甚至會威脅生命安全。因此，采取積極合理的方法進行治療，以改善患兒病情，避免新生兒黃疸并發(fā)癥產生至關重要，也是婦產科所關注的問題。在臨床上已明確藍光照射能有效治療新生兒黃疸，是目前治療新生兒黃疸的首選方案。但由于持續(xù)藍光照射時間較長，患兒容易出現(xiàn)哭鬧不安，并可引起皮疹、體溫升高、脫水等多種不良反應。茵陳蒿湯是傳統(tǒng)的中藥退黃方劑，也是中華中醫(yī)藥學會治療小兒濕熱黃疸推薦用方，口服湯劑都具有退黃作用?，F(xiàn)代醫(yī)學臨床研究顯示，采用口服茵陳蒿湯與藍光光療聯(lián)合應用治療新生兒黃疸，亦取得較好的治療效果。但新生兒脾胃嬌弱，采用口服給藥的方式常出現(xiàn)消化道不適癥狀，如嘔吐、腹瀉、食欲減退等。因此，探尋更有效的治療方法，減少用藥時不良反應的發(fā)生和黃疸患兒對光療的需求，對母嬰健康具有重要意義。中藥藥浴療法是中醫(yī)外治法的重要組成部分，其應用歷史源遠流長，具有藥源豐富易得、應用方便、設備簡單、療效高、副作用小等優(yōu)點[1]。采用中藥藥浴治療小兒黃疸，取得良好的效果，不良反應明顯減低，具有良好的應用價值與前景[2-6]。因此，本研究以福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院收治的足月分娩的黃疸患兒為研究對象，觀察茵陳蒿湯洗浴聯(lián)合藍光照射治療新生兒黃疸的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月本院產科分娩的數(shù)日后出現(xiàn)新生兒黃疸的患兒100例為研究對象。西醫(yī)診斷標準：符合文獻[7]《兒科學》中病理性黃疸的診斷標準。中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)制訂及頒布的文獻[8]《中醫(yī)病證診斷療效標準》：濕熱內蘊型胎黃。納入標準：（1）符合新生兒黃疸（濕熱內蘊型）的中西醫(yī)診斷標準；（2）符合藍光光療適應證，即經皮膽紅素 值（TCB） 出 生 24 h≥9 mg/dl，48 h≥12 mg/dl，72 h≥15 mg/dl；或血清總膽紅素（TBIL）水平：24 h≥154 μmol/L，48 h≥205 μmol/L，72 h≥257 μmol/L（《新生兒黃疸干預推薦方案-中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組》—不同出生時齡的足月兒黃疸干預推薦標準）；（3）日齡 1～28 d，胎齡37～41 周，體重 2.5～5 kg。排除標準：（1）阻塞性黃疸或需要換血治療的溶血性黃疸；（2）膽道先天性疾病、肝功能損傷；（3）臍部感染，或者皮膚存在過敏、膿皰、濕疹、潰破；（4）對茵陳蒿湯成分過敏（選取患兒前臂內側或腹部皮膚，將一塊大小約2 cm×2 cm的雙層無菌紗布浸濕藥湯后擰至半干敷上，膠布固定15 min，如果出現(xiàn)單純紅斑、紅腫、水泡等皮膚反應，則考慮對茵陳蒿湯藥浴過敏）；（5）合并心功能不全、肝腎功能損傷等；（6）早產兒、小于孕齡兒、低出生體重兒；（7）合并感染、喂養(yǎng)或身體狀況不佳。隨機將其分為觀察組（50例）和對照組（50例）。觀察組男30例，女20例；日齡 2～20 d，平均（11.14±3.17）d；胎齡 37～41 周，平均（38.6±1.3）周；出生體重 2.5～3.8 kg，平均（3.33±0.37）kg。對照組男28例，女22例；日齡 3～20 d，平均（12.05±3.14）d；胎齡 37～40 周，平均（38.5±1.2）d；出生體重 2.5～3.7 kg，平均（3.23±0.35）kg。兩組日齡、胎齡、出生體重等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得本院倫理審查委員會批準，并告知監(jiān)護人此項研究的相關事宜，簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用單一的間斷性藍光照射治療。選用新生兒黃疸雙面光療箱（寧波戴維醫(yī)療器械股份有限公司，型號XHZ），照射波長450～480 nm，照射強度 8～10 μW/（cm2·nm）。調節(jié)光源距離 20～22 cm，維持箱內溫度30 ℃～32 ℃，濕度50%～60%。采用間斷性照射，每次照射時間為6 h，每天照射3次，每次照射間隔時間為2 h。將新生兒全身裸露，紙尿褲外穿保護會陰，遮光眼罩防護眼睛，放置于預熱好的藍光光療箱內，照射時可適當改變體位，使前胸、后背、腹部充分照射。光療期間需動態(tài)監(jiān)測血清總膽紅素（TBIL）及經皮膽紅素（TCB）變化情況，當降至目標水平（TBIL≤220 μmol/L或TCB≤10 mg/dl）可停止藍光照射。在治療過程中需密切注意患兒體溫、面色、精神狀態(tài)、皮疹、喂養(yǎng)、排便等情況。觀察組采用茵陳蒿湯洗浴聯(lián)合予間斷性藍光照射治療?；純航o予間斷性藍光照射（方案與對照組相同），在照射間隔期間加用茵陳蒿湯洗浴，藥物組成：茵陳 30 g，梔子 20 g，大黃 2 g，由本院煎藥房煎煮，每劑煎煮2次，藥液放入于洗浴池中，與池水混合均勻，維持水溫38 ℃～40 ℃，室溫28 ℃～30 ℃?；純号宕麟p保險的游泳圈，放置入洗浴池中藥浴 10 min，2 次 /d，連續(xù)藥浴 2～5 d。兩組均在治療2 d后開始統(tǒng)計療效。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 血清TBIL水平 采集兩組患兒空腹靜脈血3 ml，使用全自動生化儀檢測血清TBIL水平。比較兩組治療前，治療2、5 d后血清TBIL及血清TBIL日均下降幅度。

1.3.2 TCB 采用經皮黃疸儀監(jiān)測新生兒的經皮膽紅素，選擇兩眉弓連線中點、兩側臉頰和前胸的皮膚，確保儀器探頭垂直于皮膚，分別測量3次，取均值。每日定時監(jiān)測（上午8：00-9：00），持續(xù)2～5 d。觀察比較兩組治療前，治療 2、5 d后 TCB和TCB日均下降值。

1.3.3 藍光照射時間 比較兩組藍光照射時間。

1.3.4 臨床療效 比較兩組治療2 d后的臨床療效，根據(jù)文獻[9]《新生兒黃疸診療原則的專家共識解讀》及文獻[10]《中藥新藥臨床研究指導原則》對臨床療效進行評價，自擬定標準，痊愈：新生兒黃疸等癥狀消失，血清 TBIL≤105 μmol/L，TCB≤6 mg/dl；顯效：患兒皮膚黃染基本消退，105 μmol/L＜血清TBIL 水平≤220 μmol/L，6 mg/dl＜TCB≤10 mg/dl；有效：患兒皮膚黃染部分消退，220 μmol/L＜血清TBIL 水 平 ＜256 μmol/L，10 mg/dl＜TCB≤13 mg/dl；無效：血清 TBIL 水平≥256 μmol/L，TCB＞13 mg/dl，皮膚黃染無改善，甚至加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 不良反應 比較兩組不良反應，包括腹瀉、皮疹、發(fā)熱、電解質紊亂、低體溫。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清TBIL水平比較

兩組治療前TBIL比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療2、5 d后血清TBIL水平均明顯低于對照組，觀察組TBIL日均下降幅度顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清TBIL水平比較[μmol/L，（±s）]

表1 兩組血清TBIL水平比較[μmol/L，（±s）]

注：治療不滿5 d，按最后一次復查結果為準。

組別 治療前 治療2 d后 治療5 d后 日均下降幅度觀察組（n=50） 263.74±42.35 131.62±23.21 85.43±7.38 38.16±10.32對照組（n=50） 271.26±43.14 164.41±26.68 107.86±11.64 21.47±10.55 t值 0.663 14.874 20.291 25.183 P值 ＞0.05 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組TCB比較

兩組治療前TCB比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療2、5 d后TCB水平均明顯低于對照組，觀察組TCB日均下降幅度顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組TCB比較[mg/dl，（±s）]

表2 兩組TCB比較[mg/dl，（±s）]

注：治療不滿5 d，按最后一次復查結果為準。

組別 治療前 治療2 d后 治療5 d后 日均下降幅度觀察組（n=50） 15.21±2.46 8.31±2.07 6.22±1.40 2.10±0.54對照組（n=50） 14.49±2.52 9.36±2.14 9.05±1.62 1.17±0.38 t值 0.558 4.662 5.160 5.537 P值 ＞0.05 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組藍光治療時間比較

觀察組藍光照射時間為（2.42±1.06）d，短于對照組的（3.71±1.24）d（t=8.219，P=0.000）。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為98.0%，高于對照組的82.0%（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應比較

兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)代西醫(yī)認為，新生兒黃疸是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚、鞏膜等黃染，分為生理性和病理性黃疸兩大類[11]。生理性黃疸多在出生后的2～3 d出現(xiàn)，2周內可自行消退，而病理性黃疸在出生后的24 h內即可出現(xiàn)，且2～3周內仍無消退跡象，并有低熱、嘔吐、腹脹、精神不振癥狀，嚴重者可引起膽紅素腦病，損害新生兒的神經系統(tǒng)[12-13]。其發(fā)病原因較多且復雜，通常認為是新生兒血液中的紅細胞容易被破壞，使膽紅素激增。另外新生兒肝臟功能尚未發(fā)育完善[14]。肝細胞對膽紅素的攝取和結合能力低下、排泄膽紅素功能不足、腸肝循環(huán)增加等原因導致[3]。中醫(yī)則認為新生兒黃疸因濕熱郁結于體內，致使胎兒脾胃運化能力下降，并影響肝對膽汁的疏泄作用，從而引起膽液的外滲形成黃疸[15]。在我國新生兒黃疸的發(fā)病率位居新生兒疾病的首位，新生兒黃疸并發(fā)癥較多，且早期黃疸進展較快，若不及時干預治療會對患兒造成嚴重傷害。有研究顯示膽紅素腦病或核黃疸發(fā)病率為0.5～5%，有近一半患兒遺留有神經系統(tǒng)后遺癥[16]。因此在臨床工作中需及時發(fā)現(xiàn)、準確判斷新生兒黃疸，積極干預和治療，避免膽紅素腦病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

目前在新生兒黃疸治療上主要采用單純藍光照射、藍光照射聯(lián)合口服中藥、藍光照射聯(lián)合口服腸道益生菌、換血療法、肝酶誘導劑等來降低血清膽紅素水平，在臨床上取得一定的效果，但存在脫水、腹瀉、皮疹、發(fā)熱、心律失常、血栓、血小板減少等并發(fā)癥及副反應，且有的方案治療時間較長，增加了患兒父母焦慮心理及經濟負擔。因此在臨床上針對新生兒黃疸的發(fā)病機制，尋求和探索新的治療方法來縮短患兒的治療時間，滿足安全、便捷、經濟、接納度高的的臨床需求，是臨床醫(yī)生高度關注的問題。

藍光照射可使體內的非結合膽紅素發(fā)生異構體改變，使其變成水溶性的膽紅素，通過膽管、腸道、尿道排出，降低血清膽紅素，從而達到退黃的效果。新生兒黃疸的中醫(yī)辨證屬于濕熱內蘊型胎黃，治療上以清熱利濕退黃為主。我國的中醫(yī)藥文化博大精深，利用中藥治療新生兒黃疸歷史悠久，在中醫(yī)經典書籍如《傷寒論》《金匱要略》《本草正義》等書籍中均提及茵陳蒿湯，此方疏泄肝膽，清利濕熱，導熱下行，為退黃名劑。所選組方中重用茵陳為君藥，苦泄下降，善能清熱利濕退黃；臣以梔子清熱降火，通泄三焦水濕，佐以大黃瀉熱通利大便、清熱燥濕[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，茵陳蒿湯能保護肝臟細胞，可提高膽汁的流量，促進膽紅素的排泄[18]。在以往的治療中常采用口服茵陳蒿湯的方式，因治療對象為新生兒，存在服藥困難、易出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不良反應。中藥洗浴既是新生兒護理的一種方式，亦是一種給藥途徑。新生兒體表面積大，皮膚薄嫩通透性強，藥物容易透過皮膚屏障，直接進入血液循環(huán)，加快胃腸蠕動，促進血液中膽紅素的代謝。

本研究結果顯示，觀察組治療2、5 d后血清TBIL及TCB水平均明顯低于對照組，觀察組TBIL及TCB日均下降幅度顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組藍光照射時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組臨床總有效率為98.0%，高于對照組的82.0%（P＜0.05）。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此，在對足月新生兒黃疸的治療上采用茵陳蒿湯洗浴聯(lián)合間斷性藍光照射的方案，具有較好的協(xié)同治療效果、縮短了藍光照射時間，不增加不良反應，臨床療效確切，具有良好的安全性和實用性，值得在本院進一步推廣應用。