劉小明 付敏 丁靜 葉晴 黃斯敏

牙齒美學修復是集牙槽外科、種植修復、牙周治療、咬合治療、美學及預防學處理等為一體的口腔修復技術，要求修復體在維護患者口腔頜面功能的同時體現出美學現象[1-3]。因大部分患者希望在達到期望效果的同時，不會對自己的牙齒造成過多的損害[4]。由此，數字化微笑設計（digital smile design，DSD）應運而生，其根據國際微笑標準，通過分析患者前牙現有的美學參數，結合牙齒的長度、輪廓、排列等因素，設計修復體，后經過不斷調整，為患者制作出美觀、自然、符合患者個性特征的修復體[5]。二維數字化微笑設計（two-dimensional digital smile design，2D-DSD）是國內最常使用的方法，但是其無法直接生成3D圖像，需要通過醫(yī)師制作診斷蠟型，因此形態(tài)、色澤偏差較大[6]。而三維數字化微笑設計（three-dimensional digital smile design，3D-DSD）作為更新的技術，擁有更精確的掃描技術，通過計算機量化使設計變得更合理，得到理想的修復效果，因此更能滿足現代前牙美學修復對唇、齒、齦三者協(xié)調性的要求[7]?；诖耍狙芯客ㄟ^對比2D-DSD與3D-DSD對前牙的修復效果，探究3D-DSD的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年9月中國科學院大學深圳醫(yī)院（光明）收治的擬行前牙美學修復患者120例（179顆患牙）作為研究對象。納入標準：（1）臨床診斷均符合瓷貼面或全瓷冠修復適應證；（2）上下齒咬合正常；（3）由于氟斑牙導致的牙齒顏色異常；（4）均未有牙齒正畸治療史。排除標準：（1）口腔衛(wèi)生狀況不佳；（2）嚴重的牙周炎或牙齦炎；（3）牙齒破損程度較大；（4）夜晚睡覺嚴重磨牙。根據隨機數字表法將其分為二維組（60例，88顆患牙）與三維組（60例，91顆患牙）。二維組男36例，女24例；年齡28～53歲，平均（41.16±6.27）歲；就診原因：齲齒24例，外傷牙14例，種植牙修復14例，氟斑牙8例；修復方式：貼面修復26例，全冠修復34例。三維組男37例，女23例；年齡27～54歲，平均（41.96±6.31）歲；就診原因：齲齒24例，外傷牙10例，種植牙修復16例，氟斑牙10例；修復方式：貼面修復30例，全冠修復30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情，并簽署同意書。

1.2 方法

二維組采用2D-DSD進行前牙修復。術前進行口腔內外檢查，通過與患者進行溝通了解其訴求，制定符合要求的美學修復方案。使用EOS 5D Mark IV 5D4單反數碼相機（日本佳能）分別拍攝患者口內照片及正面、側面微笑照與正面、側面開口照，使用口角拉鉤充分暴露牙列視野并拍攝單頜特寫照、上下牙列排列照，采集患者顏面部信息。采用Keynote軟件，將局部照片與微笑照片重疊，分析患者面部的宏觀美學、唇部的局部美學及牙齒的微觀美學，結合患者的意愿設計模擬效果圖與治療方案。將DSD效果圖轉移至石膏模型上，制作診斷蠟型，參考患者的意見調整至滿意后制作硅橡膠導板。用硅橡膠導板將蠟型復制于患者口內，醫(yī)患雙方對治療方案的美學和功能進行評估，不斷調整直到雙方達成一致。敲定最終方案后由醫(yī)師制作修復體。修復體制作完成試戴顏色、咬合關系、邊緣密合度等得到患者認可后粘接，磨改拋光。

三維組采用3D-DSD進行前牙修復。照片采集同二維組，使用TRIOS口腔掃描儀與Face人臉三維掃描儀（丹麥3Shape）分別獲取患者牙列及牙齦與面部的三維數據。將采集數據進行整合獲得微笑照片中面部及牙列三維數字模型，記錄唇、齒、齦三維關系。使用3Shape軟件的臨時冠模式設計修復體，將三維圖像與微笑照片配準，得到三維效果圖。結合患者的意愿調整三維效果圖，獲得初步修復方案。使用VIC-3D三維打印機（北京睿拓時創(chuàng)）打印暫時冠讓患者試戴，經過調整使醫(yī)患雙方滿意后，聚醚橡膠取模，灌注超硬石膏模型，CAD/CAM系統(tǒng)（北京睿拓時創(chuàng)）掃描石膏模型和暫時冠，完成最終修復體，加工全瓷修復體，試戴顏色、咬合關系、邊緣密合度等得到患者認可后粘接，磨改拋光。需進行牙周基礎治療與修復牙冠者先進行牙周科會診，參照打印出的三維模型進行相應的手術治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）修復體完成時間：對兩組暫時修復體完成時間及全瓷修復體完成時間進行記錄，暫時修復體完成時間指模擬效果圖完成后患者滿意到暫時修復體制作完成所用時間，全瓷修復體完成時間指暫時修復體初戴后患者滿意到全瓷修復體制作完成所用時間。（2）牙齦美學效果：修復3個月后，采用粉色美學評分（pink esthetic score，PES）評價牙齦美學效果。主要包括近中齦乳頭和遠中齦乳頭（0分：缺失；1分：不完整；2分：完整）、齦緣最高點位置（0分：偏差≥1 mm；1分：偏差＜1 mm；2分：相同）、齦緣曲線（0分：明顯不協(xié)調；1分：輕微不協(xié)調；2分：協(xié)調）、根面凸度/軟組織顏色和質地（0分：2或3個方面不協(xié)調；1分：1個方面不協(xié)調；2分：3個方面都協(xié)調）與同名牙齒進行對比，分數越高則美觀程度越高[8]。（3）修復體情況：修復3個月后，采用改良美國公共衛(wèi)生服務（United States Public Health Service，USPHS）評價修復體。主要包括邊緣適合性（0分：邊緣有破裂或填充材料脫落；1分：探針探出間隙，有牙本質和材料暴露；2分：探針探出間隙，無牙本質和材料暴露；3分：探針和肉眼無法檢測出間隙）、外形（0分：修復體有缺陷；1分：表面外形不正確，突度不足；2分：表面外形正確，或略有過突）、表面質地（0分：表面有斑點狀或彈坑樣缺損，表面不光滑；1分：探針或肉眼檢測到粗糙表面，有不光滑裂紋；2分：表面光滑）、顏色匹配（0分：表面嚴重變暗，不在正常牙色范圍內；1分：透明度輕度降低，尚在正常牙色范圍內；2分：無明顯顏色改變，表面光澤度好）[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組修復體完成時間比較

三維組暫時修復體完成時間及全瓷修復體完成時間均顯著短于二維組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組修復體完成時間比較[d，（±s）]

表1 兩組修復體完成時間比較[d，（±s）]

組別 暫時修復體完成時間 全瓷修復體完成時間二維組（n=88） 2.04±0.63 1.46±0.39三維組（n=91） 0.96±0.34 0.79±0.23 t值 14.337 14.055 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組牙齦美學效果比較

三維組齦緣最高點位置及齦緣曲線評分均顯著高于二維組（P＜0.05），兩組近中齦乳頭、遠中齦乳頭及根面凸度/軟組織顏色和質地評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組牙齦美學效果比較[分，（±s）]

表2 兩組牙齦美學效果比較[分，（±s）]

組別 近中齦乳頭 遠中齦乳頭 齦緣最高點位置 齦緣曲線 根面凸度/軟組織顏色和質地二維組（n=88） 1.64±0.31 1.48±0.23 1.43±0.20 1.42±0.23 1.68±0.26三維組（n=91） 1.60±0.28 1.54±0.25 1.72±0.22 1.77±0.24 1.72±0.22 t值 0.907 1.670 9.219 9.956 1.112 P值 0.366 0.097 ＜0.001 ＜0.001 0.267

2.3 兩組修復體情況比較

三維組邊緣適合性、外形及表面質地評分均顯著高于二維組（P＜0.05），兩組顏色匹配評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組修復體情況比較[分，（±s）]

表3 兩組修復體情況比較[分，（±s）]

組別 邊緣適合性 外形 表面質地 顏色匹配二維組（n=88） 2.57±0.26 1.46±0.23 1.64±0.21 1.68±0.24三維組（n=91） 2.72±0.28 1.64±0.19 1.70±0.19 1.70±0.20 t值 3.711 5.716 1.987 0.606 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.048 0.545

3 討論

前牙指門牙與兩側的尖牙，一旦出現外傷牙、種植牙破損、氟斑牙等可導致患者面部美觀度下降，使日常生活受到影響，近來人們的審美水平進步，除了功能恢復外，還對美觀方面有一定的追求[10]。DSD其主要通過將牙齒進行可視化美學設計，對前牙美學修復效果進行預測，從而做出符合美學要求的修復體，在口腔修復中得到廣泛應用[11]。

本研究通過制作時間、牙齦美學效果、修復體3個方面對2D-DSD與3D-DSD的修復結果進行比較，從多角度探究修復效果。結果顯示，三維組暫時修復體完成時間及全瓷修復體完成時間均顯著短于二維組（P＜0.05），提示3D-DSD可縮短修復體整體制作時間，減少患者等待時間。這主要是因為2D-DSD是一種平面技術，通過拍攝患者的面部與口腔照片，整合照片數據進行修復方案的設計，其無法將二維圖像直接轉化為三維模型，對醫(yī)師的技術與審美要求較高，醫(yī)師將牙齒排列、牙冠長度寬度比、上前牙切緣連線與下唇的關系通過專用軟件設計修復效果圖，再通過效果圖進行蠟型制作，后還需采納患者的意見進行蠟型修改，整個操作過程復雜，耗時較長[12]。而3D-DSD則在拍攝時就獲取患者面部與口腔的三維數據，后通過整合數據分別獲得患者口腔組織的三維數字模型，從而模擬出嘴唇、牙齒與牙齦的三維效果圖，模型采用3D打印技術直接打印，省去了模型研究與制蠟的過程，提高了處理效率[13]。

本研究中，三維組齦緣最高點位置及齦緣曲線評分均顯著高于二維組（P＜0.05），邊緣適合性、外形及表面質地評分均顯著高于二維組（P＜0.05），這與包炯等[14]的研究結果相一致，說明3D-DSD修復體的準確性更高，牙齦與嘴唇、牙齒的關系更協(xié)調。分析原因為3D-DSD在2D-DSD拍攝照片的基礎上，增加了面部與口腔掃描技術，通過將這些技術進行有機結合，得到更為精確的數據，從而減少因采集的圖片質量偏差導致的設計誤差，這種數字化設計減少了手工制作的誤差[15]。同時，在暫時冠制作中，還可根據患者的意見隨時調整，通過后期加工全瓷修復體，使修復體的契合度更高。牙齦美學效果更好則可能與患者口腔中組織有關，3D-DSD可為醫(yī)師進行手術切口的精準定位，從而控制硬組織切除量，減少軟組織的水平偏差，使軟組織的輪廓和諧，有效改善牙齦與嘴唇、牙齒的關系。

綜上所述，3D-DSD在前牙微笑美學修復中有更好的效果，可縮短修復體的制作時間，提高修復體外形準確性與邊緣適合性，值得在前牙美學修復中推廣。