韓近超

高血壓性腦出血是臨床上較為多見的疾病，對患者造成的不可逆?zhèn)κ謬乐?，使患者的病情難以控制并且會帶來嚴重的預(yù)后不良影響[1-2]。高血壓性腦出血主要發(fā)生于男性，其病理特征表現(xiàn)為發(fā)生劇烈的惡心或者頭疼，嚴重時患者會發(fā)生昏倒、預(yù)后效果差、致死致殘率極高[3-4]。所以對高血壓性腦出血的治療至關(guān)重要，現(xiàn)高血壓性腦出血的主要治療方法還是以手術(shù)治療為主。目前的手術(shù)治療存在較多缺點，例如手術(shù)治療過程中可能會對患者的腦部組織造成較為嚴重的二次傷害，且在手術(shù)愈合之后效果也可能并不理想[5]。但是手術(shù)治療可以較好地改善患者的病情及降低高血壓性腦出血的死亡率。手術(shù)治療高血壓性腦出血的方法不同，所帶來的治療效果也不盡相同[6-7]。在本研究中主要采用兩種手術(shù)方法對患者進行治療，分別是傳統(tǒng)的腦部顳葉皮層入路進行手術(shù)和腦部的側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路進行手術(shù)。在兩種手術(shù)進行完畢后要檢測患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、預(yù)后等，現(xiàn)將研究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2020年2月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的101例高血壓性腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有高血壓病史；既往病例資料完整；患者為高血壓腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：基本凝血功能存在明顯異常；對本次研究所使用到的藥物過敏或由于特殊情況不能正常手術(shù)；患有其他并發(fā)癥，例如心、肝、腎等其他人體器官功能不全等。按照住院的序列號前后，采用隨機數(shù)表法將其隨機分為研究組（50例）和對照組（51例）。研究組男41例，女9例；平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）（7.12±0.16）分；年齡45～62歲，平均（55.2±8.1）歲；按照多田公式進行計算，腦血腫量28～59 ml，平均（44.9±5.2）ml。對照組男41例，女10例；平均GCS（7.15±0.19）分；年齡43～63歲，平均（54.3±8.3）歲；按照多田公式進行計算，腦血腫量 30～60 ml，平均（45.1±5.3）ml。兩組基本數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者家屬簽署知情同意書，本文研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予腦部顳葉皮層入路手術(shù)，患者在腦部顳上開口2 cm左右的切口，在顯微鏡下清除血腫。清除患者的血腫后，在血腫腔口處使用止血紗布止血，防止硬腦膜被引流，縫合硬腦膜?；颊咧谐霈F(xiàn)腦腫脹明顯的，需要使切口向上向前延展，同時去額顳頂大骨瓣，避免腦內(nèi)壓過高。

研究組給予腦部側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路手術(shù)，在Rolandic點直切開口5 cm左右，然后剪開硬腦膜使患者島葉正后方暴露，電凝此區(qū)域，然后開口約1 cm，顯微鏡下清除血腫，之后常規(guī)處理方法與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：安排專門的醫(yī)護人員記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、患者術(shù)后再次發(fā)生出血的概率。（2）并發(fā)癥：手術(shù)后，兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥主要包括手術(shù)后失語、視野模糊、癲癇、肺部感染。醫(yī)護人員需要對患者是否在手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥進行詳細記錄。（3）預(yù)后：比較兩組術(shù)后的格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評分，GOS主要分為5個等級，Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為持續(xù)性植物狀態(tài)偶有睜眼，偶無意識、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒階段有呵欠、吸吮等無意識動作，從行為判斷大腦皮質(zhì)無功，但仍存活；Ⅲ級為重度殘疾，有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚可生活，記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾，24 h有意識但不能獨立；Ⅳ級為中度殘疾勉強利用交通工具，有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟失調(diào)等，在日常生活、家庭中尚能獨立，可在庇護性工廠中參加一些工作；Ⅴ級為恢復(fù)良好，能重新進入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)的缺陷。（4）早發(fā)性癲癇影響因素：所有患者術(shù)前均采用放射免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6），免疫濁度法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP），ELISA法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。分析所有患者年齡、性別、血腫體積、出血部位、術(shù)后再出血情況、手術(shù)方式、血清TNF-α、IL-6、CRP、NSE檢測結(jié)果對術(shù)后早發(fā)性癲癇的影響，采用多因素Logistic回歸分析高血壓性腦出血患者術(shù)后早期癲癇發(fā)作的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，有序計數(shù)資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后失語、視野模糊、癲癇、肺部感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組預(yù)后比較

研究組預(yù)后優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后比較（例）

2.4 早發(fā)性癲癇發(fā)作單因素分析

單因素分析顯示，早發(fā)性癲癇發(fā)作患者年齡≥60歲、女性、腦部顳葉皮層入路手術(shù)、累及皮質(zhì)髓質(zhì)層出血、術(shù)后再出血占比，TNF-α、IL-6、CRP、NSE水平均高于早發(fā)性癲癇未發(fā)作患者（P＜0.05），見表 4。

表4 早發(fā)性癲癇發(fā)作單因素分析

表4（續(xù)）

2.5 早發(fā)性癲癇發(fā)作多因素Logistic回歸分析

以早發(fā)性癲癇（定義“未發(fā)作”=0，“發(fā)作”=1）作為因變量，將單因素篩選出的因素作為自變量（定義變量為：“＜60歲”=1，“≥60歲”=2；性別“男”=1；“女”=2；術(shù)后再出血“無”=1，“有”=2；出血部位“皮層出血”=1，“累及皮質(zhì)髓質(zhì)層出血”=2；手術(shù)方式“腦部側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路手術(shù)”=1，“腦部顳葉皮層入路手術(shù)”=2；TNF-α、IL-6、CRP、NSE取所有患者的平均值，“平均值”=1，“≥平均值”=2），Logistic回歸分析顯示，出血部位、術(shù)后再出血、手術(shù)方式均是高血壓性腦出血術(shù)后早期癲癇發(fā)作的獨立危險因素（P＜0.05），見表 5。

表5 早發(fā)性癲癇發(fā)作多因素Logistic回歸分析

3 討論

高血壓性腦出血有較多的不良臨床病癥，例如常見的早發(fā)性癲癇[8-9]。由高血壓性腦出血引起的早發(fā)性癲癇是一種較為復(fù)雜的神經(jīng)性疾病，在臨床上的主要特征是可以反復(fù)的發(fā)作，所以對患者的日常生活帶來較多不便，同時在患者發(fā)作的時候會對患者的身體造成嚴重傷害，例如造成骨折、身體機能下降等[10]。患者發(fā)生早發(fā)性癲癇，發(fā)作時間難以確定，例如短時間的癲癇發(fā)作在幾分鐘，但是長時間癲癇發(fā)作可能在十幾分鐘，對患者的身體及心理會造成較大的傷害[11]。對于高血壓性腦出血引發(fā)的早發(fā)性癲癇反復(fù)發(fā)作的原因暫不清楚。

由上述結(jié)果可以看出，研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后失語、視野模糊、癲癇、肺部感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。主要原因是對照組采取的手術(shù)通路會損傷到患者的顳上回和顳中回表層部位同時極有可能會損傷腦部深層部位的功能結(jié)構(gòu)區(qū)，從而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。研究組也發(fā)生并發(fā)癥是由于手術(shù)中腦出血導(dǎo)致腦功能區(qū)蛋白纖維損傷。GOS分析中可以看出，研究組預(yù)后優(yōu)于對照組（P＜0.05）。國內(nèi)魏志玄[12]觀察了不同入路下小骨窗經(jīng)側(cè)裂開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血的效果，對照組采用經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)治療，而觀察組采用Rolandic點-島葉入路，得到了與本研究相似的結(jié)果，結(jié)果中顯示，觀察組客觀的臨床總有效率高于對照組，且觀察組手術(shù)后GCS評分更高，同時，該研究人員認為，Rolandic點-島葉入路可能由于縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血，減輕了術(shù)后水腫反應(yīng)，總體并發(fā)癥發(fā)生率也更低。

在顯微技術(shù)的不斷進步之下，對高血壓性腦出血的治療方法不斷增多，其中本文中所介紹的兩種治療方法各有特點[13-15]。但相比之下使用腦部側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路手術(shù)進行手術(shù)的優(yōu)點相對較多，雖然研究組在進行手術(shù)時，對患者進行切口時切口比對照組更大，對患者造成傷口感染的可能性比較大，但對切口進行適當(dāng)?shù)奶幚砗缶涂梢员苊鈧诟腥?，同時研究組操作過程比對照組要簡單[16]。

本文結(jié)果顯示，單因素分析顯示，早發(fā)性癲癇發(fā)作患者年齡≥60歲、女性、腦部顳葉皮層入路手術(shù)、累及皮質(zhì)髓質(zhì)層出血，術(shù)后再出血占比，TNF-α、IL-6、CRP、NSE水平均高于早發(fā)性癲癇未發(fā)作患者（P＜0.05）。多因素分析顯示，出血部位、術(shù)后再出血、手術(shù)方式均是高血壓性腦出血術(shù)后早期癲癇發(fā)作的獨立危險因素（P＜0.05）。目前認為腦出血后癲癇和出血部位存在緊密的聯(lián)系，為腦出血后癲癇發(fā)生的獨立危險因素[17]。腦組織血供豐富，高血壓性腦出血術(shù)后顱內(nèi)易形成血腔，引起慢性滲血，從而引發(fā)神經(jīng)元缺血缺氧，致能量代謝異常[18]。此外，氧自由基與血鐵離子形成過氧化脂，可致神經(jīng)元不可逆性壞死，誘發(fā)癲癇；而癲癇發(fā)作也會進一步加重腦水腫，誘發(fā)再出血[19]。側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路所出現(xiàn)的殘留血腫較少，一定程度降低再出血的發(fā)生率；顳葉皮層、深部功能區(qū)易產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，一定程度增加癲癇的發(fā)生風(fēng)險，而經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路可最大程度避免癲癇的發(fā)生[20]。

綜上所述，研究組所采取的腦部側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路進行手術(shù)對患者的效果較好，值得在臨床上進一步推廣。