李夏，姜玉，王震宇，夏慶華，錢(qián)蕾

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 200051

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，我國(guó)人口老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第七次全國(guó)人口普查報(bào)告所示，我國(guó)60 歲及以上人口占全國(guó)人口總數(shù)的18.70%［1］。跌倒嚴(yán)重影響著老年人的身心健康與生活質(zhì)量，研究顯示老年人發(fā)生跌倒的主要場(chǎng)所是家中［2?4］，而居家環(huán)境中的致跌危險(xiǎn)因素很大程度上增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［5］。本研究旨在通過(guò)對(duì)城市社區(qū)老年人居家環(huán)境中的致跌危險(xiǎn)因素及分布特征的調(diào)查分析，以期為有針對(duì)性地降低老年人居家致跌風(fēng)險(xiǎn)，為老人營(yíng)造安全的居家環(huán)境提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—3月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)在家居住的老年人為研究對(duì)象。調(diào)查對(duì)象滿足如下全部納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥60 周歲； （2）調(diào)查時(shí)居住在家里，且在現(xiàn)住址居住滿6 個(gè)月； （3）調(diào)查員面對(duì)面告知，調(diào)查對(duì)象知情同意后入戶調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）長(zhǎng)期臥床者； （2）不具有正常的理解溝通能力者。具備以上任1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象即排除。

1.2 調(diào)查方法

采用分階段隨機(jī)抽樣的原則選取調(diào)查對(duì)象，首先是從每個(gè)街道（共10 個(gè)街道）隨機(jī)選取一個(gè)居委，每個(gè)居委根據(jù)登記的老年人名冊(cè)，采用數(shù)字表法隨機(jī)抽取110 戶老年人家庭進(jìn)行調(diào)查。如果選中家庭因拒絕或者搬遷等原因無(wú)法調(diào)查到，在入選家庭同一棟樓置換其他老年人家庭進(jìn)行調(diào)查，每戶家庭調(diào)查1 位老年人。共計(jì)置換18 人，置換率為1.6%。

（1）調(diào)查工具與方法：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷和居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素評(píng)估表收集信息。調(diào)查問(wèn)卷主要包括：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入、是否獨(dú)居等。居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素評(píng)估表，在衛(wèi)生部《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》居家環(huán)境危險(xiǎn)因素量表的基礎(chǔ)上［6］調(diào)整了區(qū)域類別并增加部分條目。內(nèi)容涉及居家環(huán)境7 個(gè)區(qū)域致跌危險(xiǎn)因素共計(jì)39 項(xiàng)：大門(mén)5 項(xiàng)、樓梯樓道4 項(xiàng)、客廳6 項(xiàng)、臥室7 項(xiàng)、衛(wèi)生間10項(xiàng)、廚房4 項(xiàng)、陽(yáng)臺(tái)3 項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分方法： 0 分代表沒(méi)有、1 分代表有，總分39 分，得分越大，說(shuō)明居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素越多，居家環(huán)境安全性越低?？偡譃? 分評(píng)級(jí)為“安全”，總分為1 ～3 分評(píng)級(jí)為“較危險(xiǎn)”（3 分為總分的P75），總分為≥4 分評(píng)級(jí)為“危險(xiǎn)”。采用入戶面對(duì)面詢問(wèn)的方式調(diào)查老人，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、測(cè)試、詢問(wèn)的方法評(píng)估居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素情況。環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素總檢出率＝檢出危險(xiǎn)因素的戶數(shù)／總戶數(shù)×100%。

（2）質(zhì)量控制：通過(guò)預(yù)調(diào)查了解評(píng)估工具存在的問(wèn)題并針對(duì)性修改，編制成符合本次調(diào)查需要的評(píng)估工具，經(jīng)調(diào)整后本研究中評(píng)估問(wèn)卷的Cronbach's α 值為0.771。對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后再實(shí)施入戶調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容由調(diào)查員填寫(xiě)，專人質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)年齡等計(jì)量資料采用均數(shù)或者中位數(shù)表示，對(duì)老年人的居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，對(duì)危險(xiǎn)因素分布特征分析的組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析和趨勢(shì)方差分析；經(jīng)平行線檢驗(yàn)后得到P＜0.05，故多因素分析采用無(wú)序多分類Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1 100 份，收回有效問(wèn)卷1 066份，有效率為96.9%。調(diào)查對(duì)象中男性501 人（47.0%），女性565 人（53.0%）；年齡60 ～96 歲，平均年齡（77.0 ±6.7）歲。

2.2 老年人居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素現(xiàn)況

老年人家中致跌危險(xiǎn)因素的總體檢出率為88.2%。每戶家庭存在的平均致跌危險(xiǎn)因素為2.7 項(xiàng)，致跌居家環(huán)境評(píng)分中位數(shù)為1 分（P25＝0，P75＝3），最小值為0 分，最大值為34 分。不同區(qū)域中致跌危險(xiǎn)因素總體檢出率較高的區(qū)域依次為：衛(wèi)生間（67.9%）、大門(mén)（37.1%）、樓道樓梯（22.9%）、客廳（18.0%）、陽(yáng)臺(tái)（17.6%）、臥室（10.9%）、廚房（5.5%）。

從單個(gè)環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素來(lái)看，檢出率較高的因素有坐廁／馬桶椅旁無(wú)扶手（占48.4%），浴缸／淋浴房旁無(wú)扶手（占38.1%），未使用防滑墊（占19.1%）。其他檢出率較高的危險(xiǎn)因素有大門(mén)門(mén)口地面較滑（占28.9%），樓梯邊緣無(wú)防滑結(jié)構(gòu)（占18.4%），客廳椅子沒(méi)有扶手（占13.4%），陽(yáng)臺(tái)未封閉的雨天地面容易被淋濕（占10.3%）。見(jiàn)表1。

表1 居家環(huán)境不同區(qū)域致跌危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果

2.3 老年人居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素分布特征

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入越高，居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素越少（F趨勢(shì)＝9.761，P＜0.01），而老人文化程度越低（F趨勢(shì)＝26.049，P＜0.01）、所患疾病數(shù)越多（F趨勢(shì)＝9.266，P＜0.01）、在現(xiàn)住址居住時(shí)間越長(zhǎng)（F趨勢(shì)＝35.526，P＜0.01），居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素越多。不同性別、年齡段、婚姻狀況及是否獨(dú)居的老年家庭之間環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素的影響因素分析

2.4 老年人居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素多分類Logistic回歸分析

以居家環(huán)境評(píng)估等級(jí)為因變量（Y ＝1，2，3），以評(píng)級(jí)為“安全”作為參照水平，分類變量為單因素分析中有意義的變量，包括家庭人均月收入、文化程度、居住時(shí)間以及患疾病數(shù)，用后退法對(duì)變量進(jìn)行篩選［7］，結(jié)果得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量共3 個(gè)，即文化程度、居住時(shí)間以及患疾病數(shù)。最后將以上3 個(gè)變量再次放入多分類Logistic 回歸中，得到最終的2 個(gè)廣義模型，第一個(gè)模型以安全為對(duì)照得到較危險(xiǎn)的結(jié)果，包括文化程度（初中： OR ＝1.568，95%CI ＝1.098 ～2.239，高中／中專： OR ＝1.455，95%CI ＝1.038～2.039）、居住時(shí)間（ ＞20年： OR 值＝2.425，95%CI ＝1.689 ～3.482，11～20年： OR 值＝1.754，95%CI ＝1.333 ～2.306）以及患疾病數(shù)（患1 種疾?。?OR ＝0.708，95%CI ＝0.534～0.940）。第二個(gè)模型以安全為對(duì)照得到危險(xiǎn)的結(jié)果，包括居住時(shí)間（ ＞20年： OR ＝4.865，95%CI ＝3.240 ～7.303，11 ～20年： OR ＝1.702，95%CI ＝1.183～2.449）以及患疾病數(shù)（患3 種疾病及以上： OR ＝2.108，95%CI ＝1.254～3.543）。見(jiàn)表3。

表3 居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素多分類logistic 回歸分析

3 討論

本次研究中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間是致跌危險(xiǎn)因素最高發(fā)的區(qū)域，其中衛(wèi)生間坐廁／馬桶椅旁無(wú)扶手、浴缸／淋浴房旁無(wú)扶手、未使用防滑墊較為突出，與趙鳴等［8］、馬英楠等［9］研究結(jié)果有一定相似性。但不同文獻(xiàn)顯示，各危險(xiǎn)因素暴露率的高低不同，本次研究中部分危險(xiǎn)因素的暴露率（如坐廁／馬桶椅旁無(wú)扶手率48.4%、浴缸／淋浴房旁無(wú)扶手占38.1%等）低于其他地區(qū)的研究結(jié)果［10?12］，也低于本地區(qū)2007年的研究結(jié)果［5］，可能與本地區(qū)較早啟動(dòng)社區(qū)老年人跌倒綜合干預(yù)項(xiàng)目有關(guān)［13］。因此，應(yīng)持續(xù)重視對(duì)老年人居家環(huán)境危險(xiǎn)因素的評(píng)估與干預(yù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)居家環(huán)境中存在的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行多渠道的改善，如對(duì)于個(gè)人解決有難度的衛(wèi)生間扶手等硬件設(shè)施的安裝，建議由政府相關(guān)部門(mén)或社會(huì)團(tuán)體等組織為愿意安裝此類設(shè)施的住戶統(tǒng)一進(jìn)行安裝。此外，本次研究中部分居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素（如樓梯的梯級(jí)邊緣無(wú)防滑結(jié)構(gòu)等），在其他相關(guān)文獻(xiàn)研究中較為少見(jiàn)，因此可加強(qiáng)此類相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)。

以安全居家環(huán)境為對(duì)照，較危險(xiǎn)的居家環(huán)境Logit模型結(jié)果提示，文化程度、居住時(shí)間以及患疾病數(shù)與較危險(xiǎn)的居家環(huán)境評(píng)級(jí)有關(guān)。與本科相比，初中以及高中／中專老年人的居家環(huán)境較危險(xiǎn)的可能性比本科老年人高0.568 倍以及0.455 倍，即老年人文化程度越低，居家環(huán)境較危險(xiǎn)的可能性越大。可能的原因是由于文化程度相對(duì)較低的老年人群體對(duì)跌倒及相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知與識(shí)別能力較為薄弱［14］，以及對(duì)居家環(huán)境整改措施的落實(shí)不夠，因此建議社區(qū)對(duì)文化程度較低的老年人群體積極開(kāi)展相關(guān)健康宣教，提高其對(duì)居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，并協(xié)助其落實(shí)居家環(huán)境整改措施，從而減少跌倒的發(fā)生。同時(shí)，居住時(shí)間大于20年以及11～20年的老年人居家環(huán)境較危險(xiǎn)的可能性比居住時(shí)間小于10年的老年人分別高1.425 倍和0.754 倍，提示在現(xiàn)住址居住時(shí)間越長(zhǎng)，居家環(huán)境較危險(xiǎn)的可能性越大。分析其原因可能是隨著居住時(shí)間的增加，家中設(shè)施存在年久老化現(xiàn)象，建議社區(qū)對(duì)此類老年人群體加以重視，積極做好入戶評(píng)估干預(yù)與健康宣教，依據(jù)專業(yè)人士的指導(dǎo)有針對(duì)性地對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行改造［15］，從而有效改善老年人居家環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素，助力社區(qū)老年人跌倒的預(yù)防。此外，患1 種疾病的老年人居家環(huán)境較危險(xiǎn)的可能性是未患病的老年人的70.8%，可能是由于患1 種疾病的這部分老年人較患2 種及以上疾病的老年人擁有更好的身體機(jī)能，但又比未患病的老年人更有跌倒防護(hù)的警惕心，所以患1 種疾病是較危險(xiǎn)居家環(huán)境評(píng)級(jí)的保護(hù)因素。

同樣的，以安全居家環(huán)境為對(duì)照，危險(xiǎn)的居家環(huán)境Logistic 模型結(jié)果提示，居住時(shí)間以及患疾病數(shù)與危險(xiǎn)的居家環(huán)境評(píng)級(jí)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)患有多種慢性病的老年人跌倒危險(xiǎn)性高于患1 種慢性病者［16］。與未患病相比，患3 種疾病及以上的老年人的居家環(huán)境危險(xiǎn)的可能性比未患病老年人高1.108 倍，即老年人患疾病數(shù)越多，居家環(huán)境危險(xiǎn)的可能性越大。其原因可能是老年人患慢性疾病，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的影響，如反應(yīng)遲鈍、頭昏眼花等［17］，加之藥物治療增多等原因［18?19］，導(dǎo)致生活能力與狀態(tài)可能會(huì)下降，從而導(dǎo)致對(duì)居家致跌危險(xiǎn)因素的關(guān)注度與改善致跌因素的行動(dòng)力不足，跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。所以建議根據(jù)老年人所患疾病情況適當(dāng)?shù)貛椭溥M(jìn)行居家環(huán)境改造，以適應(yīng)患病老年人能力的下降，有助于提高其居家安全性［20］。模型一與模型二均為無(wú)序多分類Logistic 回歸模型得到的結(jié)果，文化程度與居住時(shí)間均為可能的居家環(huán)境危險(xiǎn)因素，而患疾病數(shù)在2 個(gè)模型中的結(jié)論有一定的差異，在模型一中為保護(hù)因素，而在模型二中為危險(xiǎn)因素，這可能是由于居家老年人患疾病數(shù)越多，他們對(duì)于致跌環(huán)境警惕心的提升以及自身行動(dòng)能力的下降而有所變化，這一點(diǎn)可以在今后的致跌環(huán)境研究中進(jìn)一步分析。

本研究的特色在于聚焦城市老年人居家環(huán)境中容易被人忽視的致跌危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行較為全面的評(píng)估，從而提出有針對(duì)性的老年人居家環(huán)境改造建議和健康教育建議，提升老年人居家安全性。本研究存在一些不足，如調(diào)查對(duì)象為上海城區(qū)老年人家庭，研究結(jié)果無(wú)法外推其他地區(qū)老人。環(huán)境現(xiàn)況的評(píng)估調(diào)查及分布特征分析對(duì)今后改進(jìn)老年人居家環(huán)境安全性提供了有用信息，但未收集所有的影響因素?zé)o法進(jìn)行全面分析，一定程度影響了研究結(jié)果的應(yīng)用價(jià)值。今后的研究可以在對(duì)比城區(qū)與郊區(qū)、城市與農(nóng)村的特點(diǎn)之后，納入更為全面的致跌環(huán)境影響因素，對(duì)老年人的居家環(huán)境進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估與分析。

（收稿日期：2022?06?18）