潘張華，陶靜，方磊，黃曉旭

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院手術(shù)室，安徽安慶 246003； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院護理部，安徽安慶 246003；3.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院胃腸外科，安徽安慶 246003； 4.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽蕪湖 241004

腹腔鏡手術(shù)是目前成熟的微創(chuàng)手術(shù)之一，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在臨床應(yīng)用廣泛［1］。術(shù)中低體溫為腹腔鏡手術(shù)中常見現(xiàn)象，受高齡、組織老化、血液循環(huán)慢、皮下脂肪薄等因素影響，老年患者更易發(fā)生，不僅會對患者凝血功能及循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，還會引發(fā)寒戰(zhàn)、躁動等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)［2?3］。雖然當(dāng)前有關(guān)腹腔鏡老年手術(shù)患者保溫干預(yù)的研究較多，但大部分是單一保溫干預(yù)。據(jù)相關(guān)研究報道，科學(xué)有效的護理干預(yù)在術(shù)中低體溫預(yù)防中具有重要意義［4?5］?；谘C理論的護理干預(yù)是指提出護理問題，并針對該問題找出目前最優(yōu)科研成果，同時結(jié)合臨床實踐，制定科學(xué)有效護理計劃，并實施護理干預(yù)。為此，本研究探究基于循證理論的專項保溫干預(yù)對老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫及術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院收治的行全麻下腹腔鏡手術(shù)的老年患者160 例。納選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院行擇期全麻下腹腔鏡手術(shù)；（2）年齡＞60 歲；（3）術(shù)前體溫正常，且近半個月無感染、發(fā)熱史；（4）意識清楚，溝通、理解能力正常；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌癥者；（2）合并凝血功能異常、免疫性疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤者；（3）存在嚴(yán)重的心肺疾患、四肢末梢病變患者；（4）有明確精神疾病，或聾啞者。患者年齡60 ～75 歲，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組與觀察組各80 例。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規(guī)體溫護理：術(shù)前主動評估患者疾病認知度及心理情況，并對其進行相應(yīng)健康宣教及心理疏導(dǎo)，以協(xié)助患者糾正錯誤認知及改善負性情緒；患者進入手術(shù)室前30 min 調(diào)整手術(shù)室溫度、濕度至24～26℃、50%～60%；患者麻醉成功后在其非手術(shù)部位加蓋被褥；術(shù)中密切監(jiān)測患者體溫變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術(shù)醫(yī)師進行相應(yīng)處理；術(shù)后為患者加蓋棉被保溫。

1.2.2 觀察組接受基于循證理論的專項保溫干預(yù)：（1）成立循證小組：組建循證小組，組長為護理部副主任，組員包括相關(guān)外科主任醫(yī)師及護士長若干名、手術(shù)室護士長1 名、主管護師2 名、護師4 名，護士篩選要求為手術(shù)室工作2年以上、本科以上學(xué)歷、高年資且兼具一定臨床科研與文獻檢索能力的護理人員。其中組長主要負責(zé)循證理論知識培訓(xùn)、考核，組織開展會議，協(xié)調(diào)組員間的關(guān)系，并監(jiān)督與指導(dǎo)本研究開展及保溫干預(yù)實施期間各項事宜；組員工作職責(zé)為檢索文獻、篩選實證、整理資料及數(shù)據(jù)。（2）制定專項保溫干預(yù)計劃：循證小組全體成員一起參與制定老年腹腔鏡手術(shù)患者的專項保溫干預(yù)計劃。小組首先解讀和培訓(xùn)循證方案，再提出老年腹腔鏡手術(shù)患者待解決的護理問題，并針對問題查找相關(guān)文獻，分析文獻可行性并擇優(yōu)選出最佳實證，同時與安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院臨床經(jīng)驗相結(jié)合制定專項保溫干預(yù)計劃，具體如下。①提出循證問題：老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫；②尋求證據(jù)：通過“手術(shù)低體溫”、“低體溫并發(fā)癥”等關(guān)鍵詞在循證醫(yī)學(xué)雜志臨床證據(jù)、 PubMed Clinical Queries、 Medline 等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索以查找相關(guān)證據(jù)，并對證據(jù)進行分類評價，選擇有對照組、設(shè)計完善、大樣本量、可信度級別高、統(tǒng)計分析無誤的實驗研究納入評價范圍，尋找最佳證據(jù)進行專項保溫干預(yù)計劃的制定，遷移至真實情境。（3）實施專項保溫干預(yù)計劃：①術(shù)前加強管理，展開健康宣教。術(shù)前評估患者一般情況，尤其是其是否為術(shù)中低體溫高?；颊?，評價標(biāo)準(zhǔn)為高?；颊叻舷率鰲l目中4 條及以上，中?；颊叻先我? 條，低?；颊叻先我? 條，條目為高齡、全身麻醉、手術(shù)時間＞90 min、術(shù)中需輸血及使用大量沖洗液、手術(shù)裸露面積較大、基礎(chǔ)疾病多體質(zhì)較差；同時積極主動與患者交流，簡單介紹手術(shù)實施流程，使其加強了解手術(shù)，強化治療信心，降低因不良情緒引起應(yīng)激反應(yīng)而致使的術(shù)中低體溫發(fā)生率。②術(shù)中加強保溫干預(yù)與醫(yī)護配合度。按照評估結(jié)果及手術(shù)類型選擇合適的保溫干預(yù)方法。低?；颊撸夯颊哌M入手術(shù)室前30 min 調(diào)整手術(shù)室溫度、濕度至24 ～26℃、 50%～60%；推入手術(shù)室時，將棉被覆蓋在患者身上以減少對流散熱，起到保溫作用；患者非手術(shù)部位直接加蓋保溫毯，同時調(diào)整恒溫毯至37～40℃并維持加蓋于患者非手術(shù)部位；術(shù)中密切監(jiān)測患者耳溫或鼻咽溫，發(fā)現(xiàn)異常及時告知并行相應(yīng)處理；術(shù)畢前30 min 調(diào)整麻醉恢復(fù)室溫、濕度至與手術(shù)室相同；術(shù)畢轉(zhuǎn)運患者至麻醉恢復(fù)室時注意體表覆蓋以減少對流散熱。中高?；颊撸涸诘臀１卮胧┥戏謩e預(yù)熱術(shù)中需用到的沖洗液、消毒液、補液液體至37 ～40℃、 36 ～37℃、 37℃；提前從保溫箱中將血袋取出并置于室溫下；預(yù)先將加熱毯平鋪于手術(shù)床床單下以保持患者體溫穩(wěn)定。

1.3 評價指標(biāo)

（1）不同時間體溫：測量并記錄2 組進入手術(shù)室時（T1）、麻醉后（T2）、手術(shù)60 min（T3）、術(shù)畢30 min（T4）的體溫變化情況。（2）麻醉恢復(fù)時間及住院時間：觀察并記錄2 組自主呼吸恢復(fù)時長、意識恢復(fù)時長及住院時長。（3）并發(fā)癥：觀察并記錄2 組術(shù)中低體溫（即體核溫度≤36℃）、術(shù)中躁動、術(shù)中寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）術(shù)后康復(fù)質(zhì)量：采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表（physician quality reporting system，PQRS）［6］評估2 組術(shù)后1 d 整體康復(fù)情況，該表包括生理功能、傷害性刺激、情感、日常生活活動能力及認知功能恢復(fù)等內(nèi)容，與術(shù)前總分之差為恢復(fù)等級，其中評分≥41 分為恢復(fù)極差，評分21～40 分為恢復(fù)差，評分1 ～20 分為恢復(fù)中等，評分≤0 分為恢復(fù)優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用統(tǒng)計軟件SPSS22.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料例行χ2或秩和檢驗，以例和百分率表示；計量資料符合正態(tài)分布，行t檢驗或重復(fù)測量方差檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基礎(chǔ)資料比較

2 組基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組一般情況對比［例（%）， x —±s］

2.2 2 組不同時間體溫比較

2 組組間、時間、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝139.216、95.455、14.557，P＜0.05）；2 組T1 時間段體溫對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3、 T4 時間段體溫均比對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組不同時間體溫對比（±s，℃）

表2 2 組不同時間體溫對比（±s，℃）

組別 T1 T2 T3 T4觀察組（n ＝80）36.75 ±0.23 36.64 ±0.30 36.47 ±0.25 36.39 ±0.29對照組（n ＝80）36.73 ±0.21 36.31 ±0.35 36.10 ±0.32 36.01 ±0.38 t 0.574 6.403 8.150 7.110 P 0.567 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2 組麻醉恢復(fù)時間及住院時長比較

觀察組自主呼吸恢復(fù)時長、意識恢復(fù)時長及住院時長均比對照組短（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組麻醉恢復(fù)時間及住院時長對比（±s）

表3 2 組麻醉恢復(fù)時間及住院時長對比（±s）

組別 自主呼吸恢復(fù)時長（min）意識恢復(fù)時長（min）住院時長（d）觀察組（n ＝80）13.27 ±3.71 18.69 ±3.85 5.65 ±0.83對照組（n ＝80）18.62 ±5.19 26.51 ±4.92 7.38 ±1.16 t 7.501 11.196 10.848 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 2 組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中低體溫、術(shù)中躁動、術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率均比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組并發(fā)癥對比［例（%）］

2.5 2 組術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后康復(fù)質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組術(shù)后康復(fù)質(zhì)量對比［例（%）］

3 討論

術(shù)中低體溫為手術(shù)開展常見不良反應(yīng)，其發(fā)生的危險因素包括術(shù)中出血多、手術(shù)時間長、低溫環(huán)境等［7?8］。據(jù)報道，腹腔鏡手術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高［9］，尤其是老年患者因年齡較大、機體功能低下，更易發(fā)生術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫可降低患者代謝能力，影響多個系統(tǒng)功能，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，十分有必要對老年腹腔鏡手術(shù)患者進行科學(xué)有效專項保溫干預(yù)。

既往常規(guī)保溫護理多以術(shù)后保溫為主，加之保溫措施缺乏系統(tǒng)性、針對性，導(dǎo)致整體保溫效果不理想。循證理論可簡單理解為“遵循證據(jù)的理論”，證據(jù)為其核心，而循證理論指導(dǎo)的護理干預(yù)是指在循證理論指導(dǎo)下，將科研成果、臨床經(jīng)驗有效結(jié)合，并以此為依據(jù)制定與實施護理干預(yù)。王一羽等［10］報道，對老年外科手術(shù)患者進行以循證研究為依據(jù)的綜合保溫干預(yù)可以明顯改善患者不同時間點體核溫度，預(yù)防術(shù)中低體溫。任建蘭等［11］將108 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)循證支持的集束化保溫護理干預(yù)后患者各時間點體溫基本維持在同一水平。本研究中，觀察組T2、 T3、 T4 時間段體溫均比對照組高，與上述報道相似，提示基于循證理論的專項保溫干預(yù)可維持老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫相對穩(wěn)定。分析原因可能是本研究在循證理論指導(dǎo)下實施保溫干預(yù)，將老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫作為主要的循證護理問題，通過對相關(guān)文獻進行檢索以收集證據(jù)，并進行綜合分析，找出術(shù)中低體溫發(fā)生原因，針對原因檢索相關(guān)文獻中與預(yù)防術(shù)中低體溫有關(guān)的護理干預(yù)方法，分析可行性、真實性后擇優(yōu)選出實證，并與本院臨床經(jīng)驗相結(jié)合以制定科學(xué)有效的專項保溫干預(yù)計劃，如術(shù)前評估患者術(shù)中低體溫的風(fēng)險程度有利于術(shù)中實施相應(yīng)干預(yù)，同時術(shù)前做好心理護理以預(yù)防不良情緒導(dǎo)致的術(shù)中低體溫，術(shù)中在基礎(chǔ)保溫上增加保溫毯、恒溫毯、加溫毯等保溫工具，并加溫術(shù)中所需液體，從而使術(shù)中低體溫的預(yù)防干預(yù)措施更加具有針對性、系統(tǒng)性，有利于更好維持患者術(shù)中體溫，預(yù)防術(shù)后低體溫［12?13］。

相關(guān)研究報道，術(shù)中低體溫會對患者多系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，致使機體新陳代謝能力出現(xiàn)異常，影響麻醉恢復(fù)效果，引發(fā)多種并發(fā)癥，延長術(shù)后康復(fù)時間［14?15］。本研究中，觀察組自主呼吸恢復(fù)時長、意識恢復(fù)時長及住院時長均比對照組短，術(shù)中低體溫、術(shù)中躁動、術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率均比對照組低，表明基于循證理論的專項保溫干預(yù)可明顯縮短老年腹腔鏡手術(shù)患者麻醉恢復(fù)時間及住院時間，降低術(shù)中低體溫等并發(fā)癥發(fā)生率，與趙玉芳等［16］研究結(jié)果類似。但與之不同的是本研究還利用PQRS 量表評估患者術(shù)后整體康復(fù)情況，研究發(fā)現(xiàn)基于循證理論的專項保溫干預(yù)可有效提高老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。本研究以循證理論為基礎(chǔ)，檢索各種預(yù)防術(shù)中低體溫的干預(yù)方法，再與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，對不同風(fēng)險等級患者給予不同保溫干預(yù)，患者進入手術(shù)室即加蓋被褥以減少對流散熱，并控制室溫以減少皮溫與之差距過大引起的不適感，同時通過保溫毯、液體加溫儀等工具強化保溫效果，加溫各種術(shù)中需要用到的液體以減少機體熱量內(nèi)耗，從而避免術(shù)中低體溫，明顯改善術(shù)后早期整體康復(fù)質(zhì)量，有助于術(shù)后早期康復(fù)。

綜上所述，基于循證理論的專項保溫干預(yù)可降低老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率，維持術(shù)中患者體溫相對穩(wěn)定，縮短其住院時間，促進術(shù)后康復(fù)。