屈江艷，宋寶梅，金茜，田維，李秀川

1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科監(jiān)護室，四川成都 610083；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川成都 610083

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是由多種因素引起的心肌疾病，發(fā)病人群以中老人為主，進展緩慢。DCM 患者的主要臨床表現(xiàn)為氣短和水腫［1］。有流行病學(xué)報道［2?3］，DCM 發(fā)病率可達（13～84）／10 萬，大部分患者不能治愈，病死率較高。由于DCM 患者病情進展時，心率會明顯變化，因此，加強心率管理，每天監(jiān)測患者的心率變化，可以幫助護理人員及時了解患者的病情進展，以便及時采取干預(yù)措施［4］。個體化管理通過整合醫(yī)療資源，根據(jù)患者的實際情況，針對性的制定護理方案，以便為患者提供優(yōu)質(zhì)化的護理服務(wù)［5］。于是，本研究將心率管理和個體化管理相結(jié)合，探討心率及個體化管理在老年DCM 患者中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年6月于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的老年擴張型心肌?。―CM）患者130 例，按照數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組65 例。觀察組中男性42 例，女性23 例；年齡60 ～82 歲，平均（68.7±3.4）歲；心功能分級［6］：Ⅰ～Ⅱ級26 例，Ⅲ級39例；受教育程度：中專及以下50 例；大專及以上15 例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓28 例，糖尿病19 例；收縮壓（94.46±14.89）mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），舒張壓（63.44 ±9.02）mmHg；左右室增大61 例，左室增大3例，右室增大1 例；心胸比率（0.62±0.06）；血清總蛋白（64.13 ±6.95）g／L，血清白蛋白（35.61 ±4.67）g／L。對照組中男性37 例，女性28 例；年齡60～81 歲，平均（69.2 ±3.6）歲；心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級30 例，Ⅲ級35例；受教育程度：中專及以下48 例；大專及以上17 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1 例，糖尿病18 例；收縮壓（92.37±15.25）mmHg，舒張壓（64.12 ±9.40）mmHg；左右室增大59 例，左室增大4 例，右室增大2 例；心胸比率（0.58 ±0.05）；血清總蛋白（64.58 ±6.41）g／L，血清白蛋白（34.15 ±4.80）g／L。2 組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］； （2）年齡≥60 歲； （3）受試者知情并簽署知情同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）存在意識認(rèn)知和語言表達障礙； （2）合并其他心臟疾??；（3）肢體殘疾等運動功能障礙； （4）合并惡性腫瘤；（5）合并精神類疾??； （6）合并肝腎功能障礙； （7）先天性心肌病、中毒性心肌病、中山病及由糖尿病等引起的心肌??； （8）合并甲狀腺疾??； （9）心功能分級Ⅳ級。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 干預(yù)方法

對照組患者在入院后予以常規(guī)護理，包括飲食管理、用藥（酒石酸美托洛爾片，珠海同源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057288，生產(chǎn)批號20 170123；芪藶強心膠囊，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040141，生產(chǎn)批號20 170208；地高辛片，哈藥集團制藥六廠，國藥準(zhǔn)字H23020316，生產(chǎn)批號20 161229；吠塞米片，哈藥集團制藥六廠，國藥準(zhǔn)字H23020312，生產(chǎn)批號20 161221；沙庫巴曲纈沙坦鈉片，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20190001，生產(chǎn)批號20 170113；單硝酸異山梨酯片，麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10940284，生產(chǎn)批號20 170106；螺內(nèi)酯片，杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070，生產(chǎn)批號20170315）、活動指導(dǎo)、合理休息等。觀察組患者予以心率及個體化管理。其具體執(zhí)行步驟如下： （1）組建團隊。由護士長帶頭組建小組，其他成員包括責(zé)任護士3名，主治醫(yī)師2 名。所有成員同意心率及個體化管理理念，參加相應(yīng)的知識培訓(xùn)并通過考核。護士長負責(zé)制定護理方案，安排護理工作；責(zé)任護士落實護理方案；主治醫(yī)師從旁協(xié)助護士長。（2）入院階段?；颊呷朐寒?dāng)日，建立個人電子信息檔案，記錄患者姓名、年齡、性別、病程、心功能分級、受教育程度、治療方式、家庭住址、聯(lián)系方式和看護人等資料，并在后期護理過程中，進一步完善電子信息檔案，護士長根據(jù)患者電子信息檔案資料制定護理方案。（3）住院期間。小組成員按照護理方案實施護理，內(nèi)容包括以下方面： ①心理護理。護理人員注意溝通技巧，在與患者交流時，面帶微笑，態(tài)度溫和，認(rèn)真傾聽患者的主觀感受，鼓勵患者以積極健康的心態(tài)面對DCM。囑咐患者家屬在日常護理中面對患者時，避免流露出緊張、恐慌等消極情緒，多以樂觀的心態(tài)感染患者。②飲食指導(dǎo)。建議患者多食用易消化、維生素高食物，宜清淡，食鹽攝入量每天小于6 g。③運動指導(dǎo)。指導(dǎo)患者步行訓(xùn)練，以便患者提高心肌功能，每天步行15 min，后續(xù)根據(jù)自身情況延長步行時間，以不感到心悸或氣短為宜，每周4 ～5 次。④用藥指導(dǎo)。告知患者及家屬按時服藥的重要性和注意事項，基礎(chǔ)藥物選擇同對照組（酒石酸美托洛爾片、芪藶強心膠囊、地高辛片、吠塞米片、沙庫巴曲纈沙坦鈉片和單硝酸異山梨酯片和螺內(nèi)酯片），為避免老年患者忘記吃藥，囑咐患者家屬予以監(jiān)督提醒。⑤心率管理。患者入院當(dāng)天佩戴智能手環(huán)，監(jiān)測靜息心率，數(shù)據(jù)上傳至健康管理平臺，護理人員實時觀察患者心率變化趨勢。當(dāng)靜息心率≥65 次／min，護理人員會收到報警信息，予以患者鹽酸伊伐布雷定片（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213952，生產(chǎn)批號20170513）口服，起始劑量2.5 mg，2 周后，心率＞60 次／min，劑量調(diào)整為5 mg；心率50 ～60 次／min，劑量不變；心率＜50 次／min，劑量減半。2 組均干預(yù)12 周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）焦慮和抑郁：于干預(yù)前后采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表［7］（SDS）進行評價，2 個量表均包括20 個測評項目，每個項目1 ～4 分，所有項目的總得分為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分和1.25 的乘積，其分?jǐn)?shù)越高，則焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。（2）運動耐力：于干預(yù)前后使用6 分鐘步行距離試驗［8］和Borg 評分［9］進行評價，步行距離越長且Borg 評分越低，表示運動耐力越好。（3）靜息心率：于干預(yù)前后使用心音聽診記錄患者的靜息心率。（4）生活質(zhì)量：于干預(yù)后使用生活質(zhì)量問卷［10］進行評價，該量表包括癥狀（8 個條目）、身體活動（8 個條目）、情感（5 個條目）共3 個維度，共計21 個條目，每個條目0 ～5 分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。（5）護理滿意度：于干預(yù)后采用護理滿意度評分量表［11］進行評價，該量表包含健康教育在內(nèi)的3 個維度，分值范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示護理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者負面情緒評分比較

干預(yù)前，2 組患者SAS 和SDS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，與同組干預(yù)前比較，2 組患者SAS 和SDS 評分均降低；與對照組比較，觀察組SAS 和SDS 評分更低（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者SAS 和SDS 評分比較（±s，分）

表1 2 組患者SAS 和SDS 評分比較（±s，分）

注： 與同組干預(yù)前比較，?P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，＃P ＜0.05。

組別 時間 SAS 評分 SDS 評分對照組（n ＝65）干預(yù)前 53.75 ±3.38 56.90 ±3.45干預(yù)后 48.36 ±2.14? 50.71 ±2.67?觀察組（n ＝65）干預(yù)前 52.90 ±3.45 56.24 ±3.06干預(yù)后 44.22 ±2.23?＃ 45.85 ±2.48?＃

2.2 2 組患者6 分鐘步行距離試驗、 Borg 評分及靜息心率比較

干預(yù)前，2 組患者6 分鐘步行距離、 Borg 評分及靜息心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2 組6 分鐘步行距離較同組干預(yù)前延長，Borg 評分和靜息心率較同組干預(yù)前降低；與對照組比較，觀察組6分鐘步行距離更長，Borg 評分和靜息心率更低（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者6 分鐘步行距離試驗、Borg 評分及靜息心率比較（±s）

表2 2 組患者6 分鐘步行距離試驗、Borg 評分及靜息心率比較（±s）

注： 與同組干預(yù)前比較，?P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，＃P ＜0.05。

組別 時間 6 分鐘步行距離（m）Borg 評分（分）靜息心率（次／min）對照組（n ＝65）干預(yù)前 319.49 ±51.16 3.81 ±0.64 81.38 ±7.45干預(yù)后 351.64 ±53.57? 3.15 ±0.31? 76.51 ±8.57?觀察組（n ＝65）干預(yù)前 320.22 ±51.78 3.69 ±0.83 81.17 ±7.87干預(yù)后 412.43 ±65.24?＃ 2.63 ±0.24?＃ 68.60 ±7.28?＃

2.3 2 組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，2 組患者生活質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，與同組干預(yù)前比較，2 組生活質(zhì)量評分均降低；與對照組比較，觀察組生活質(zhì)量評分更低（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 2 組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

注： 與同組干預(yù)前比較，?P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，＃P ＜0.05。

組別 時間 癥狀 情感 身體活動對照組（n ＝65）干預(yù)前 19.49 ±5.16 13.38 ±2.45 19.25 ±2.52干預(yù)后 15.18 ±3.17? 11.73 ±2.37? 12.39 ±2.35?觀察組（n ＝65）干預(yù)前 20.22 ±4.78 13.17 ±2.87 18.91 ±2.38干預(yù)后 13.84 ±3.51?＃ 10.24 ±3.51?＃ 8.58 ±2.49?＃

2.4 2 組患者護理滿意度比較

干預(yù)后，與對照組比較，觀察組護理滿意度評分更高（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者護理滿意度比較（±s，分）

表4 2 組患者護理滿意度比較（±s，分）

組別 關(guān)愛與溝通 健康教育 服務(wù)態(tài)度與主動性 滿意度總分對照組（n ＝65）22.56 ±3.16 27.32 ±4.46 24.16 ±3.42 74.04 ±9.34觀察組（n ＝65）32.59 ±5.57 31.23 ±5.35 31.84 ±5.74 95.66 ±11.40 t 12.627 4.526 9.267 11.827 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

DCM 的病理特點是心肌萎縮或纖維化，心肌萎縮會伴隨心腔的擴大，導(dǎo)致心臟部分功能降低，而心肌纖維化會減小患者心臟收縮力度，使排血能力大幅度削弱，致使患者出現(xiàn)心律失常等癥狀［12?13］。近年來，DCM 的發(fā)病率逐年升高，且男性高于女性，由于該病沒有確切的治療方法，不易治愈，預(yù)后較差。研究［14］報道，DCM 的5年存活率高達40%。在使用藥物緩解DCM 癥狀的同時，采取有效的護理可以改善患者預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量［15］。心率與心血管疾病密切相關(guān)，心率降低可以增加冠脈血流，減少梗死面積，提升心血管疾病患者的存活率，對心率進行管理有利于護理人員了解病情，以便更好開展護理工作［16］。有研究發(fā)現(xiàn)，個體化管理用于慢性心力衰竭患者中，可以改善生活質(zhì)量，但在老年DCM 患者的研究不足［17］。本研究以收治的130 例DCM 患者為研究對象，探討心率及個體化管理在老年DCM患者中的應(yīng)用效果。

對于老年DCM 患者而言，住院治療給患者帶來很大的心理負擔(dān)，患者往往陷入焦慮和抑郁中，這些負面情緒既不利于身心健康，也會導(dǎo)致治療效果大打折扣，因而及時排解患者負面情緒，調(diào)整心理狀態(tài)對于促進其身心健康至關(guān)重要。本研究中，干預(yù)后觀察組患者SAS 和SDS 評分較對照組更低，提示心率及個體化管理可以改善患者的負面情緒。DCM 治療過程漫長，且難以治愈，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀情緒。護理人員注意溝通技巧，在與患者交流時，面帶微笑，態(tài)度溫和，認(rèn)真傾聽患者的主觀感受，讓患者感覺到自己被關(guān)懷，被重視，鼓勵患者以積極健康的心態(tài)面對DCM，并囑咐患者家屬在日常護理中，多以樂觀的心態(tài)感染患者，通過這些方法，可以緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。6 分鐘步行距離試驗和Borg 評分因操作簡單，安全可靠，是評定患者心功能的常用方法，通過測量患者在6 分鐘內(nèi)步行的距離和呼吸困難程度，可以用來判斷患者的運動耐力，有助于護理人員掌握患者的心功能恢復(fù)情況。DCM 患者靜息心率過高，及時檢測靜息心率變化，可以方便醫(yī)師指導(dǎo)患者用藥。干預(yù)后，觀察組患者的6 分鐘步行距離長于對照組，Borg評分和靜息心率低于對照組，提示心率及個體化管理有助于提高運動耐力，降低心率。由于DCM 疾病的影響，患者的心肌功能降低，運動耐力較差，護理人員指導(dǎo)患者進行步行訓(xùn)練，可以提高心臟每分鐘泵血量，改善心肌功能，使患者的運動耐力逐漸提高。此外，飲食指導(dǎo)患者多攝取易消化、維生素多的食物，可以減少心臟負擔(dān)。老年人記憶力下降，自我管理能力較差，容易忘記服藥，且有部分患者由于癥狀減輕，停止用藥。一方面，護理人員要告知患者及家屬按時服藥的重要性和注意事項，有助于患者主動服藥；另一方面，要囑咐患者家屬監(jiān)督提醒患者用藥，避免患者因為個人原因減少用藥次數(shù)。因此，相比常規(guī)護理，心率及個體化管理通過步行訓(xùn)練和用藥依從性的改善，可以提高患者的運動耐力，降低心率。護理干預(yù)的最終目的是提高患者生活質(zhì)量，患者對護理方法的滿意度評價可以讓護理人員了解該護理方法的優(yōu)劣，以便對老年DCM 患者的護理方法進行改進，為患者提供更好的護理服務(wù)。干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量水平和護理滿意度均高于對照組，提示心率及個體化管理能提升患者生活質(zhì)量和護理滿意度。采用心率及個體化管理，其主要內(nèi)容包括心理護理、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等5 個方面，內(nèi)容全面詳細，可以穩(wěn)定患者情緒，逐步改善心肌功能，拉進醫(yī)患距離，從而改善患者生活質(zhì)量和護理滿意度。然而，限于研究樣本量小和單中心研究，本研究的結(jié)果有待驗證。今后要擴大樣本量，并進行多中心研究，以完善本研究。

綜上所述，心率及個體化管理應(yīng)用于老年DCM患者，可使患者負面情緒改善，運動耐力提高，心率降低，生活質(zhì)量和護理滿意度提升。