薛文婧，李瑩，馬艷娜，張峰

1.復旦大學附屬金山醫(yī)院血液科，上海 201580；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201580

生化分化因子?15（growth differentiation factor?15，GDF?15）是TGF?β 超家族的成員之一，是1 種外分泌型蛋白，也稱為巨噬細胞抑制性細胞因子?1（MIC?1），其參與多種疾?。òㄑ装Y、腫瘤、心血管、肺和腎臟）病理改變過程，并具有細胞應激和保護性調(diào)節(jié)作用［1］。Efstathiosk 等［2］報道，GDF?15 是系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變（systemic light chain amyloidosis，AL）患者生存預后和腎臟預后的新生物標志物。研究［3?4］發(fā)現(xiàn)，GDF?15在多發(fā)性骨髓（multiple myeloma，MM）中由骨髓基質細胞異常分泌，可增強漿細胞起始潛能和自我更新。Mimeault 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，GDF?15 參與意義未明的單克隆丙種球蛋白（monoclonal gammopathy of undeter?mined significance，MGUS）炎癥過程。隨著人口老齡化不斷加劇，AL 發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高趨勢，由于該病臨床表現(xiàn)不典型，使得早期診斷非常困難［6］。如何早期有效地診斷AL 并及時治療對于改善該病患者的預后具有重要意義。本研究通過檢測GDF?15 在老年MGUS、 AL 和MM 患者血清中的表達水平，分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2021年12月在復旦大學附屬金山醫(yī)院診治的老年不同漿細胞疾病患者67 例，其中9 例MGUS，12 例AL 和46 例MM。其中男性45 例，女性22 例；年齡60 ～85 歲，中位年齡67 歲。選取同期年齡匹配的體檢健康20 人作為健康組。

1.2 診斷標準

MGUS 和MM 依據(jù)國際骨髓瘤工作（IMWG）于2014年制定的活動性MM 診斷標準以及《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2020年修訂）》確診［7?8］； AL 依據(jù)《原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變的診斷和治療中國專家共識（2021年版）》確診［9］。本研究中“系統(tǒng)性淀粉樣變”的確診均通過受累組織器官的活檢及脂肪和唇腺剛果紅染色陽性、在偏振光下呈蘋果綠色雙折光證實，病變組織經(jīng)免疫組化免疫熒光法診斷為輕鏈型淀粉樣變性。

1.3 檢測指標與方法

所有研究對象均采集空腹靜脈血5 mL，于未加抗凝劑的離心管中，3 500 r／min 離心10 min，分離血清，放置于－80 ℃。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測血清GDF?15 水平，試劑盒由arigo 公司提供，使用貝克曼全自動生化分析儀及配套試劑檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x—±s）表示，2 組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；采用線性回歸進行相關性分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特征

本研究共納入其中9 例MGUS（MGUS 組）、 12例AL（AL 組）、 46 例MM（MM 組）。3 組間年齡、肌酐、乳酸脫氫酶和血鈣指標值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MM 組的β2 微球蛋白（β2?MG ＞3.0 mg／L）比例明顯高于MGUS 組以及AL 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組間M 蛋白類型和免疫固定電泳差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 MGUS、 AL 和MM 患者的一般臨床特征比較［例（%）］

2.2 不同漿細胞疾病GDF?15 血清水平差異比較

各組患者血清GDF?15 水平差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與健康組相比，AL 組和MM 組患者血清GDF?15 水平明顯升高（P＜0.05）；與MGUS 組相比，AL 組和MM 組患者血清GDF?15 水平明顯升高（P＜0.05）；與AL 組比較，MM 組、 MGUS 組和健康組血清GDF?15 水平顯著下降（P＜0.05）。見表2。

表2 各組血清GDF?15 水平比較（±s）

表2 各組血清GDF?15 水平比較（±s）

注： 與健康組比較，△P ＜0.05；與MGUS 組比較，▲P ＜0.05；與AL 組比較，?P ＜0.05。

組別 GDF?15（μg／L）組別 GDF?15（μg／L）健康組 137.46 ±39.64? MM 組 344.74 ±202.90△▲?MGUS 組 209.91 ±131.51? AL 組 506.19 ±256.17△▲

2.3 GDF?15 在不同臨床指標組間的比較

Pro?BNP 異?；颊哐錑DF?15水平高于Pro?BNP 正常患者，血鈣正?；颊哐錑DF?15 水平高于血鈣異常患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在性別、年齡、貧血、游離輕鏈比值、β2 微球蛋白和FISH方面，血清GDF?15 水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 GDF?15 在不同臨床指標組間的比較分析（±s）

表3 GDF?15 在不同臨床指標組間的比較分析（±s）

注： NT?proBNP（N?末端腦那鈦前體）異常＞125 pg／L；貧血，男性血紅蛋白＜120 g／L，女性血紅蛋白＜110 g／L；血鈣異常＞2.6 mmol／L；游離輕鏈比值異常，游離輕鏈異常κ／λ ＞1.56 或＜0.31； β2 微球蛋白異常＞3 mg／L； iFISH 異常，檢測有del17p，1q21 或t（4，14）或t（14，16）。

臨床指標 GDF?15 水平 t P性別 男 336.25 ±176.91 －0.877 0.388女395.05 ±288.95年齡 ≥65 歲 358.72 ±272.15 －0.105 0.917＜65 歲 352.82 ±165.51 NT?proBNP 正常 252.15 ±119.00 3.297 0.002異常 396.48 ±237.14貧血 是 361.43 ±235.59 0.344 0.732否347.85 ±200.43血鈣 正常 359.61 ±223.74 2.349 0.045異常 269.03 ±45.97游離輕鏈比值 正常 320.44 ±165.04 －0.875 0.388異常 366.57 ±234.39 β2 微球蛋白 正常 337.16 ±191.57 －0.4951 0.623異常 363.95 ±232.72 iFISH 正常 297.71 ±160.94 －1.991 0.051異常 397.08 ±247.15

2.4 GDF?15 水平與各因素線性回歸分析

進一步采用線性回歸分析，分析納入的各種變量與GDF?15 水平的相關性。以MM 疾病為自變量，AL疾病與GDF?15 血清水平呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義（β ＝148.066，P＝0.047）。以肌酐正常為自變量，肌酐異常與GDF?15 血清水平呈正相關（β ＝258.762，P＝0.012）有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。以輕鏈為自變量，M 蛋白類型均與GDF?15 血清水平不相關（P＞0.05）。以貧血，血β2 微球蛋白，乳酸脫氫酶為自變量，GDF?15 血清水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 GDF?15 各水平與各因素的線性回歸分析

3 討論

隨著我國老齡化進程加快，漿細胞疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢。系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變（AL）是輕鏈錯誤折疊形成淀粉樣蛋白質，造成組織和器官功能損傷的漿細胞疾病。臨床表現(xiàn)復雜多樣性，需綜合臨床、病理和影像學特征來診斷，目前尚無可靠的生物學標志物預測或診斷。MM、 MGUS 和AL 均是漿細胞疾病，三者區(qū)別是具有不同比例的輕鏈限制性表達的漿細胞。血清生化分化因子GDF?15 參與漿細胞腫瘤疾病的病理生理過程。本研究對初診不同漿細胞疾病之間GDF?15 血清水平進行對比研究，進一步闡明其相關性，國內(nèi)外少有文獻報道。

Kastritis 等［10］報道，GDF?15 在AL 疾病中可作為死亡預測因素。另外，Yang 等［11］報道，血清高密度脂蛋白水平是AL 患者預后的新型血清生物標志物，而D?二聚體、乳酸脫氫酶、細胞周期蛋白D1 水平升高均與AL 患者預后不良相關［12］。本研究結果顯示，AL組的GDF?15 血清水平明顯高于健康組、 MGUS 組和MM 組。進一步的線性回歸分析提示，GDF?15 在AL疾病中高表達，并且有相關性。主要考慮與以下相關：（1）GDF?15 參與腫瘤細胞及微環(huán)境，促進腫瘤增殖、遷移和抗凋亡的發(fā)生；（2）異常骨髓基質細胞中的分泌蛋白激酶B 的方式增強漿細胞的起始潛能和自我更新［13］。（3）本研究病例為老年患者，處于慢性炎癥過程，能激活NF?κβ 通路促進炎性因子釋放，進一步調(diào)節(jié)GDF?15 水平。

Li 等［14］報道，在心臟淀粉樣變中，心功能不全主要為輕鏈對心肌細胞的損害。其機制為游離輕鏈能造成細胞內(nèi)活性氧自由基增加，也可誘導p38 促活化蛋白激酶通路（MASK）激活，從而引起細胞功能不全及細胞死亡。另有研究［15］報道，GDF?15 可抑制心肌肥大，細胞凋亡和心肌重塑，是心臟保護性細胞因子，其血清水平可間接反應心臟重構和纖維化程度，是目前診斷缺血性心臟病和心力衰竭的新型生物標志物。本研究發(fā)現(xiàn)，不同漿細胞患者GDF?15在NT?proBNP 異?；颊哐逯懈弑磉_，與文獻報道相符［16?17］。本研究顯示，血鈣正?；颊逩DF?15 水平高于血鈣異?；颊摺？紤]與僅有3 例患者為血鈣異常，今后仍需擴大樣本量進一步研究驗證并闡明其機制。

本研究線性回歸發(fā)現(xiàn)，血清GDF?15 水平與肌酐因素相關。既往研究［18］表明，血清GDF?15 水平與eGFR 呈負相關，而與SCr 和BUN 呈正相關，表明腎功能越差患者GDF?15 水平越高。GDF?15 作為1 種應激反應蛋白因子，在腎臟受到缺血缺氧等損害的早期產(chǎn)生大量表達，誘導下游GDF?15 因子高表達，并通過自分泌或旁分泌的方式作用于巨噬細胞及病變部位，發(fā)揮抗炎和抗凋亡的調(diào)節(jié)作用［19］。

總之，GDF?15 血清水平在不同的老年漿細胞疾病中存在差異，并且與肌酐和AL 相關。此外，由于本研究為單中心和小樣本研究，分組后各樣本量較少，因此研究結果可能存在偏倚，上述結論尚仍需要進一步擴大樣本量，再行驗證，為GDF?15 在老年MGUS、AL 和MM 的早期診治提供依據(jù)。