袁文清，李玲，呂維紅，唐思魏，張曉，徐鈺雯，張磊，譚善娟

1.青島市市立醫(yī)院基層醫(yī)療管理部，山東青島 266071；2.青島市市立醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，山東青島 266071；3.青島市市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東青島 266071

神經(jīng)外科開顱手術(shù)主要用于治療重癥顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等疾病，手術(shù)過程復雜，涉及不同疾病類型、解剖位置及手術(shù)方式，腫瘤手術(shù)還涉及到多種病理分型，術(shù)后感染來源和風險因素存在差異［1?4］。術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染可延長患者住院日，影響醫(yī)療資源分配，加重醫(yī)院及患者的經(jīng)濟負擔。醫(yī)院感染的經(jīng)濟損失主要包括直接和間接經(jīng)濟損失，目前，國內(nèi)外主要將直接經(jīng)濟損失評價用于醫(yī)院感染經(jīng)濟損失研究［5?7］。本研究采用1∶1配對的方法，對某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟損失進行分析，為開顱手術(shù)術(shù)后感染的管理和控制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島市某三級綜合醫(yī)院2018年1月—2020年12月神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者中258 例醫(yī)院感染病例為病例組，按1∶1配對方法從2 616 例未發(fā)生醫(yī)院感染的開顱手術(shù)患者中選擇對照組258 例。配對條件：（1）性別、 ASA 評分、切口類型、入院和出院第一診斷與病例組相同；（2）年齡與病例組相近（ ±5 歲）；（3）CMI 值相同（四舍五入后精確至小數(shù)點后2 位）；（4）每例患者僅做1 次對照；（5）切口類型為I 類切口手術(shù)；（6）當對照組有多個病例符合條件時，選擇年齡最相近或出院時第二診斷相匹配的患者。258 例醫(yī)院感染病例中，發(fā)生多重耐藥菌（multidrug resistance bacteria，MDRO）醫(yī)院感染的患者共109 例（MDRO 感染組），醫(yī)院感染患者中未發(fā)生多重耐藥菌感染的患者共149例（非MDRO 感染組）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集本研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、病案管理系統(tǒng)。收集的數(shù)據(jù)包含：患者姓名、住院號、性別、年齡、住院科室、入院日期、出院日期、入院診斷、手術(shù)名稱、 ASA 評分、切口等級、是否有醫(yī)院感染、醫(yī)院感染部位、是否耐藥菌感染、住院日數(shù)、出院方式等。住院相關(guān)費用包括總費用、醫(yī)療服務費用、治療操作費用、護理費用、實驗診斷費用、影像診斷費用、臨床診斷費用、西藥費用、抗菌費用等。

1.2.2 診斷標準醫(yī)院感染診斷參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［7］。多重耐藥菌是指對通常敏感的3 類或3 類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌［8］。臨床常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）［8］。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示均呈偏態(tài)分布，采用M（Q1，Q3）描述，兩樣本組間比較采用配對設計的秩和檢驗或獨立樣本秩和檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

258 例病例中，男性156 例，女性102 例；病例組年齡中位數(shù)63 歲（P25∶52 歲，P75∶71 歲），對照組年齡中位數(shù)62 歲（P25∶51 歲，P75∶70.25 歲），2 組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z＝－1.063，P＝0.288）；可以納入統(tǒng)計學分析研究。

2.2 開顱手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率

開顱手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為8.22%，其中術(shù)后肺炎發(fā)生率為7.91%，手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生率為1.22%。

2.3 病例組與對照組住院日及直接經(jīng)濟損失比較

病例組與對照組比較，住院日（中位數(shù)）增加13.50 d，住院費用（中位數(shù)）增加97 278.90 元，西藥費用（中位數(shù)）增加39 978.7 元，其中抗菌藥物費用（中位數(shù)）增加7 505.77 元，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病例組與對照組手術(shù)患者住院時間（d）及費用（元）比較

2.4 開顱手術(shù)患者MDRO 感染組、非MDRO 感染組和對照組醫(yī)院感染住院日及直接經(jīng)濟損失

MDRO 醫(yī)院感染（MDRO 感染組）、非MDRO 醫(yī)院感染（非MDRO 感染組）和對照組3 組住院時間與住院費用比較，除手術(shù)治療費（P＞0.05）外，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染組與非MDRO 感染組住院時間與住院費用均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； MDRO 感染組住院日和影像診斷費用與非MDRO 感染組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他費用MDRO 感染組均高于非MDRO 感染組（P＜0.05）。見表2。

表2 開顱手術(shù)患者MDRO 感染組、非MDRO 感染組與對照組住院時間（d）及費用（元）比較

2.5 開顱手術(shù)患者不同感染部位、住院日及直接經(jīng)濟差異

不同感染部位住院日、手術(shù)治療費用和抗菌藥物費用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較SSI 組和其他感染組住院時間差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝－2.460，P＝0.014），SSI 組手術(shù)費用和抗菌藥物費用高于術(shù)后肺炎組和其他感染患者組（P＜0.05），住院總費用、醫(yī)療服務費、治療操作費、護理費、實驗診斷費、臨床診斷費、西藥費用不同感染部位間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 開顱手術(shù)患者不同感染部位住院時間（d）及費用（元）比較

3 討論

國外報道［2］開顱手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率高達24%，國內(nèi)報道［3］顱腦手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率高達11.35%。本研究結(jié)果顯示，開顱手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率低于國內(nèi)外研究結(jié)果。醫(yī)院感染發(fā)生最高的是術(shù)后肺炎，其次為SSI。術(shù)后肺炎感染發(fā)生率略高于國內(nèi)外相關(guān)研究［3，9］，SSI 感染率低于國內(nèi)［3］相關(guān)研究（7.55%），與國外研究［10?11］結(jié)果基本一致。因地區(qū)、手術(shù)時間、疾病種類、手術(shù)類型、醫(yī)務人員技術(shù)水平、感染預防與控制措施的落實等的不同，術(shù)后感染發(fā)生率也不盡相同，因此，本研究開展的術(shù)后醫(yī)院感染監(jiān)測尚存在一定的局限性。

醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟損失越來越受到社會廣泛關(guān)注，我國醫(yī)院感染患者的經(jīng)濟損失為3 342 ～51 447.4元，不同手術(shù)部位患者醫(yī)院感染可延長住院時間6.9～37.2 d［12］。國外研究顯示，中低收入國家手術(shù)部位感染造成的經(jīng)濟損失174 ～29 610 美元，歐洲國家手術(shù)部位感染造成的經(jīng)濟損失為21～34 000 美元［7］；在英國，手術(shù)部位感染可延長住院日10 d，住院費用增加5 239英鎊［13］；巴西的一項病例對照研究［14］結(jié)果顯示，醫(yī)院感染患者每次住院報銷費用增加2 721 美元，住院日延長15 d。國內(nèi)的一項多中心巢式病例對照研究［15］結(jié)果顯示，醫(yī)院感染患者住院費用中位數(shù)增加431.4 歐元，住院時間中位數(shù)延長5 d；鐘曉等［16］研究顯示醫(yī)院感染患者較非醫(yī)院感染患者住院天數(shù)中位數(shù)增加14 d，住院費用增加17 264 元，其中神經(jīng)外科較對照組住院日中位數(shù)延長31 d。國內(nèi)研究［13?21］，神經(jīng)外科手術(shù)部位感染造成的直接經(jīng)濟損失為19 162 ～36 712 元，住院日延長11.5 ～9 d，神經(jīng)外科醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟損失為29 872.3 ～84 472.8 元，住院日延長12 ～18.73 d。本研究結(jié)果也表明，病例組住院日（中位數(shù)延長13.5 d）和總住院費用（中位數(shù)增加97 278.9元）顯著增加，除手術(shù)費用外的其他費用均有不同程度增加，與上述國內(nèi)外研究結(jié)果一致?？赡芤虿煌瑫r期、不同地區(qū)、不同收費水平及患者病情危重程度差異導致醫(yī)院感染經(jīng)濟損失差距較大。接受顱腦手術(shù)的患者多病情危重、有一定意識障礙甚至昏迷，易發(fā)生醫(yī)院感染?；颊吒腥竞笮柽M行細菌培養(yǎng)、炎性標志物檢查、影像學檢查，還需使用抗菌藥物抗感染、西藥輔助治療，抗感染治療的過程必然導致治療操作費、護理費用的增加和平均住院日的延長，也造成公共衛(wèi)生資源的浪費［22］。

Giraldi 等［23］研究結(jié)果顯示，多重耐藥菌導致的醫(yī)院感染歸因額外住院時間中位數(shù)為19 d，增加的額外住院費用為每位患者11 549 歐元，其中增加的抗生素費用為每位患者1 200 歐元；國內(nèi)也有研究顯示［24］，耐藥性醫(yī)療保健相關(guān)感染住院費用人均增加15 557.25 美元，住院日人均增加41 d。本研究對MDRO 感染組、非MDRO 感染組和對照組的直接經(jīng)濟損失研究結(jié)果表明，MDRO 感染組和非MDRO 感染組住院時間和除手術(shù)費用以外的其他費用均高于對照組，MDRO 感染組除住院日和影像診斷費用外的其他費用均高于非MDRO 感染組。多重耐藥菌引起的感染會導致治療用藥選擇困難、多種抗菌藥物聯(lián)合用藥、不同專業(yè)會診、反復進行實驗室檢測以指導用藥，使得相應住院費用增加；多重耐藥菌感染后，患者治療效果欠佳，治療時間會延長，進而增加住院時間?？剖仪捌趯CU 多重耐藥菌醫(yī)院感染患者進行直接經(jīng)濟負擔研究結(jié)果［6］顯示，多重耐藥菌醫(yī)院感染患者較對照組住院日中位數(shù)增加18 d，總住院費用中位數(shù)增加126 825.02 元。因此，顱腦手術(shù)患者術(shù)后應積極采取科學有效的防控措施控制多重耐藥菌院內(nèi)感染。

對不同感染部位造成的直接經(jīng)濟損失結(jié)果顯示，SSI 組患者住院日高于其他感染患者，手術(shù)治療費和抗菌藥物治療費高于術(shù)后肺炎和其他感染組。手術(shù)部位感染是顱腦手術(shù)患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，對患者經(jīng)濟負擔造成巨大的壓力，死亡率高達9.3%［25］。手術(shù)復雜、時間長的手術(shù)，手術(shù)費用高，且更容易發(fā)生手術(shù)部位感染；此外，因為血腦屏障的存在會影響抗菌藥物進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因而需加大用藥量和用藥療程以確?？咕幬镌谀X脊液和腦組織中達到有效藥物濃度，使得抗菌藥物費用增加和住院時間延長。

綜上，隨著國家醫(yī)改政策的不斷深入和醫(yī)院向價值醫(yī)療的轉(zhuǎn)型發(fā)展要求，將衛(wèi)生經(jīng)濟學評價用于醫(yī)院感染管理工作日趨重要。醫(yī)院感染的控制可有效提高醫(yī)療質(zhì)量，助力價值醫(yī)療，對醫(yī)院適應當前醫(yī)療衛(wèi)生改革及DRG 付費改革的形式極為有利。