劉滔，劉紅，鄒晉梅，蒲佳，鄧代華，羅家昂，張渝琦

1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院免疫科，四川綿陽 621000； 2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川綿陽 621000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）作為1 類臨床多見的慢性系統(tǒng)性疾病，RA 患者可表現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，除可造成關(guān)節(jié)畸形和功能喪失外，亦可累及關(guān)節(jié)外器官［1］。文獻(xiàn)［2］報(bào)道，RA 全球發(fā)病率達(dá)0.5%～1%，其中我國大陸地區(qū)RA 發(fā)病率約為0.42%，患者數(shù)量高達(dá)500 萬。同時(shí)有研究［3］表明，RA的疾病負(fù)擔(dān)和致殘率在風(fēng)濕病中均高居首位，其中病程5～10年的患者RA 致殘率為43.48%，病程15年以上者為61.25%。老年人群為RA 高發(fā)對象，且臨床實(shí)際治療中，部分患者經(jīng)藥物治療后仍無法緩解病情，關(guān)節(jié)功能障礙情況逐漸加重甚至發(fā)生殘疾，其中膝關(guān)節(jié)病變較為多見，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4?6］。隨著難治性膝關(guān)節(jié)RA 在臨床中的關(guān)注度逐漸上升以及外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸用于關(guān)節(jié)病變治療中，作為1 種20 世紀(jì)初起源于日本的微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，通過內(nèi)置的成像系統(tǒng)，可準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，開展半月板部分切除術(shù)等開放性手術(shù)難以完成的操作，切口小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后早期即可開展康復(fù)鍛煉，尤其適用于老年人群等對手術(shù)耐受能力較差的患者［7?8］。本研究主要分析關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合康復(fù)治療對老年膝關(guān)節(jié)受累的RA 患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2021年6月于綿陽市中心醫(yī)院就診的老年RA 膝關(guān)節(jié)功能障礙患者106 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組53 例。觀察組中男性19 例，女性34 例；年齡為61 ～76 歲，平均年齡為（67.8±2.3）歲；病程為1～19年，平均病程為（6.24 ±1.29）年；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為19 ～24 kg／m2，平均BMI 為（21.52±1.02）kg／m2； Lysholm評分為26 ～71 分，平均Lysholm 評分為（53.09 ±12.48）分。對照組中男性21 例，女性32 例；年齡為62～78 歲，平均年齡為（68.1 ±2.1）歲；病程為1 ～16年，平均病程為（6.35 ±1.51）年；BMI 為19～24 kg／m2，平均BMI 為（21.37±1.17）kg／m2； Lysholm 評分為28～74分，平均Lysholm 評分為（52.63 ±12.79）分。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2018《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中RA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，主要病變關(guān)節(jié)均為膝關(guān)節(jié)，且均有手術(shù)指征；（2）年齡＞60 歲；（3）簽署知情同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）本研究前3 個(gè)月內(nèi)接受激素治療； （2）存在免疫缺陷性疾患、肺結(jié)核和肝炎等感染性疾； （3）存在惡性腫瘤或重要臟器功能衰竭； （4）長期使用抗生素。凡具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者均不納入本研究。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)抗風(fēng)濕治療聯(lián)合康復(fù)治療方案，口服來氟米特（美國欣凱公司研制，蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000550，10 mg ×16 片）進(jìn)行治療，20 mg／次，1 次／d。膝關(guān)節(jié)疼痛較輕的患者，需在適當(dāng)休息的同時(shí)接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和紅外線理療，鍛煉過程中需注意關(guān)節(jié)保護(hù)；對于膝關(guān)節(jié)疼痛明顯的患者，需采取局部制動(dòng)措施。具體鍛煉內(nèi)容包括［9］：將體位調(diào)整為坐位或臥位，每天在四肢未負(fù)重的情況下進(jìn)行多次膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作，此外亦需在患者病變關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行肌肉等長收縮練習(xí)，引導(dǎo)患者對臀中肌和股四頭肌進(jìn)行靜力性收縮，單次收縮可適當(dāng)保持15～30 s，每5 次為1 組收縮訓(xùn)練，每天可練習(xí)3 ～4組。紅外線理療則需調(diào)整患者體位為仰臥位，使其雙手于體側(cè)自然放置，身體充分放松，采用BA2008?Ⅱ型紅外線治療儀（北京奔奧新有限公司）實(shí)施照射理療，于患者膝關(guān)節(jié)上方20 cm 左右處放置紅外線燈，溫度主要以溫?zé)岷陀惺孢m感為宜，以防燙傷皮膚，每次照射持續(xù)30 min，每日1 次，15 次為1 個(gè)療程。治療期間需注意患者是否有不適感，詢問患者皮膚感覺，并觀察皮膚變化，以免發(fā)生燙傷。治療結(jié)束時(shí)，檢查照射部位皮膚是否正常，將照射部位的汗液擦干，患者應(yīng)在室內(nèi)休息10～15 min 后方可離開，可適當(dāng)補(bǔ)充水分，避免著涼。藥物治療及康復(fù)治療均持續(xù)進(jìn)行3 個(gè)月。

觀察組在與對照組相同治療的基礎(chǔ)上加用關(guān)節(jié)鏡治療。觀察組采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)實(shí)施關(guān)節(jié)鏡治療，具體步驟為：將患者體位調(diào)至仰臥位，對治療部位進(jìn)行局部麻醉后，以關(guān)節(jié)鏡經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)等標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，成功進(jìn)入后置入關(guān)節(jié)鏡鏡鞘，并導(dǎo)入光鏡，在鏡下對病變關(guān)節(jié)進(jìn)行疏通剝離、鈍磨平削和推切剝離，鏡下動(dòng)力創(chuàng)刀切除清理滑膜及粘連，清理壞死組織并松解關(guān)節(jié)囊。對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行灌洗，灌注1 500 mL 生理鹽水，隨后將關(guān)節(jié)鏡拔出，對切口進(jìn)行縫合，并將3 mL 玻璃酸鈉注射液和40 mg 醋酸曲安奈德注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對傷口進(jìn)行局部按壓，以彈力繃帶迅速進(jìn)行包扎，包扎2 h 后將彈力繃帶拆除。術(shù)后積極實(shí)施預(yù)防感染護(hù)理，并于術(shù)后第2 d 起按照對照組相同的方法接受藥物治療和康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）臨床療效：關(guān)節(jié)功能改善療效評估以患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分作為評定方式［10］，該評分系統(tǒng)涉及跛行、支撐物應(yīng)用、閉鎖感、不安定度、疼痛、腫脹度、樓梯攀爬和蹲姿等評分項(xiàng)目，總分為100 分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。治療后，其評分上升幅度達(dá)到或超過30%者為顯效，升幅在6%～29%者為有效，升幅低于6%者為無效?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（2）疼痛度評估：采用視覺模擬評分法（ visual analogue scale，VAS）［11］，即囑患者在兩端標(biāo)有0 和10 cm 的尺上標(biāo)記自身感覺疼痛程度的位置，按照距刻度0 的位置分別計(jì)0 ～10 分，得分越高表示患者疼痛度越高。（3）28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分（disease activity scoreus?es 28 joint counts，DAS28）［12］：需獲取腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（swollen joint count，SJC）、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)（joint tender?ness，TJC）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及患者對疾病活動(dòng)性的主觀評價(jià)，再以0.56 ×TJC ＋0.28 ×SJC ＋0.70 ×lnESR ＋0.014 ×患者主觀評分得出DAS28 評分，得分越高表示疾病活動(dòng)度越大。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集患者晨起外周靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝離心處理后將血清分離待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）對C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平進(jìn)行測定，以全自動(dòng)生化分析儀采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）水平［13］，以全自動(dòng)血沉儀采用魏氏法檢測ESR 水平［14］。（5）并發(fā)癥：記錄2 組治療后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率＝并發(fā)癥例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)不同期比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者關(guān)節(jié)功能改善情況比較

治療3 個(gè)月后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能改善總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較［例（%）］

2.2 2 組Lysholm 評分比較

治療3 個(gè)月后，2 組Lysholm 評分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組Lysholm 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組Lysholm 評分比較（分）

2.3 2 組患者臨床癥狀指標(biāo)值比較

治療3 個(gè)月后，2 組SJC、TJC、VAS 評分和DAS28評分均較同組治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）；2 組晨僵時(shí)間均較同組治療前減少（P＜0.05），且觀察組晨僵時(shí)間少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者臨床癥狀指標(biāo)值比較（±s）

表3 2 組患者臨床癥狀指標(biāo)值比較（±s）

注： 與同組治療前比較，?P ＜0.05。

SJC（個(gè)）TJC（個(gè)）晨僵時(shí)間（min）VAS 評分（分）DAS28 評分（分）組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后3.51 ±0.38?對照組（n ＝53）觀察組（n ＝53）11.77 ±5.33 6.23 ±1.36?16.27 ±6.86 8.26 ±2.63?34.42 ±15.26 16.23 ±5.29?5.27 ±1.33 1.21 ±0.18?5.64 ±0.54 4.65 ±0.43?t 0.194 8.865 0.739 6.082 0.481 4.510 0.365 16.101 0.446 14.462 P 0.846 ＜0.001 0.461 ＜0.001 0.631 ＜0.001 0.715 ＜0.001 0.655 ＜0.001 11.96 ±4.72 8.36 ±1.10?15.32 ±6.36 11.29 ±2.48?35.75 ±13.09 22.26 ±8.17?5.36 ±1.20 2.16 ±0.39?5.59 ±0.61

2.4 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值比較

治療3 個(gè)月后，2 組CRP、RF 和ESR 值均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組CRP、RF 和ESR 值均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值比較（±s）

表4 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值比較（±s）

注： 與同組治療前比較，?P ＜0.05。

CRP （mg／L）RF （IU／mL）ESR （mm／h）組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n ＝53）46.84 ±21.34 15.26 ±4.29? 169.25 ±28.38 38.18 ±6.51? 57.50 ±22.30 16.29 ±3.48?對照組（n ＝53）47.49 ±20.31 19.68 ±5.41? 172.46 ±30.24 49.53 ±6.73? 59.69 ±26.97 25.27 ±4.85?t 0.160 4.660 0.563 8.824 0.455 10.951 P 0.872 ＜0.001 0.574 ＜0.001 0.649 ＜0.001

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組患者出現(xiàn)感染等并發(fā)癥0 例（0%），對照組發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎1 例（1.89%），2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

RA 治療方式以使用抗炎和抗風(fēng)濕藥物為主，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)雖可得到抑制，但部分RA 難以取得良好的效果［15?17］。目前國內(nèi)RA 患病情況愈發(fā)嚴(yán)峻，其中老年患者逐漸增多，且具有病程長和關(guān)節(jié)病變重的特點(diǎn)，藥物治療效果欠佳，多需要手術(shù)治療。此外，很多老年患者還合并其他基礎(chǔ)疾病，一般健康狀態(tài)差，故探究合理高效的外科治療方案變得尤為重要，常用外科技術(shù)包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、小針刀以及關(guān)節(jié)鏡等。

微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡是依賴現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)和電子針鏡技術(shù)形成的1 類新型微創(chuàng)治療方法，采用特殊刀械對病變關(guān)節(jié)內(nèi)粘連組織進(jìn)行松解，清除骨贅及增生肥厚的滑膜，對關(guān)節(jié)面進(jìn)行修復(fù)，而關(guān)節(jié)腔灌洗的意義在于減輕炎性產(chǎn)物對局部組織的繼發(fā)損傷，有利于疼痛減輕和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。相關(guān)研究［18?19］表明，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在風(fēng)濕病患者踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等多個(gè)關(guān)節(jié)部位的頑固性腫痛中可表現(xiàn)出良好的緩解作用。本研究分發(fā)現(xiàn)，3 個(gè)月治療后，觀察組Lysholm 評分和關(guān)節(jié)功能改善總有效率均較對照組更高，且SJC、 TJC、 VAS 評分、 DAS28 評分和晨僵時(shí)間均低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合康復(fù)治療老年RA 患者膝關(guān)節(jié)功能障礙，具有顯著療效，可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)癥狀表現(xiàn)，減輕患者疼痛。分析其原因，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡可在保護(hù)患者病變局部整體機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上以微型器械進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)剝離，其剝離過程處于可視化情況。關(guān)節(jié)鏡治療在對患者病變關(guān)節(jié)內(nèi)粘連組織進(jìn)行松解后仍可對增生的骨贅進(jìn)行刨削，從而根除其造成的壓迫刺激，使關(guān)節(jié)軟骨面得到有效修復(fù)；配合術(shù)后康復(fù)治療可改善局部皮膚狀況，鍛煉肌力，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，并促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。

老年RA 患者膝關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)主要可見腫脹、疼痛和功能減退，甚至可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，其關(guān)節(jié)內(nèi)除外存在大量血管翳和滑膜，亦存在免疫復(fù)合物、炎癥因子、纖維素及纖維連接蛋白等致病因子，關(guān)節(jié)病變較重且復(fù)雜，給治療帶來一定的困難［20?21］。RF 以變性IgG Fc 片段為靶抗原，常見于多種感染性疾患或自身免疫病患者，RF 產(chǎn)生的原因?yàn)檠仔源碳せ虿《靖腥敬碳ご龠M(jìn)免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）產(chǎn)生并進(jìn)一步形成免疫復(fù)合物，使IgG 發(fā)生變性并形成新抗原，從而促進(jìn)RF 產(chǎn)生［22?23］。相關(guān)研究［24?25］表明，RA 患者發(fā)病過程中可見輔助性T 細(xì)胞比例失調(diào)，并進(jìn)一步引起一系列炎性因子釋放，如CRP 表達(dá)水平明顯升高，隨著RA 疾病活動(dòng)度上升，因炎癥程度加劇及血管翳和纖維素生成增多，其CRP 和ESR 水平也可進(jìn)一步升高［26?27］。在本研究中，2 組CRP、 RF 和ESR 水平治療后均明顯降低，其中觀察組下降幅度更大，提示關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合康復(fù)治療RA，可有效清除患者體內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)產(chǎn)物，降低疾病活動(dòng)度，其原因在于關(guān)節(jié)鏡治療中對關(guān)節(jié)腔的灌洗可借助外部壓力向病變關(guān)節(jié)內(nèi)注入滅菌用水，并經(jīng)髕上囊出口將其排出，有效將關(guān)節(jié)腔內(nèi)免疫復(fù)合物和炎性產(chǎn)物沖出，使局部炎癥反應(yīng)得到有效緩解。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡治療可有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的組織碎末、軟骨和滑膜，并以剪切刀和異物抓取鉗等關(guān)節(jié)鏡器械對關(guān)節(jié)內(nèi)粘連組織進(jìn)行松解，有效改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，降低局部免疫反應(yīng)對機(jī)體的損傷。此外關(guān)節(jié)鏡具備可視和微創(chuàng)特點(diǎn)，其造成的切口長度不足0.5 cm，所進(jìn)行的操作可在同一通道內(nèi)完成，并不會(huì)對正常組織結(jié)構(gòu)造成損壞，因此治療期間未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

然而，關(guān)節(jié)鏡治療亦存在一定不足之處，如其治療效果對治療時(shí)機(jī)的依賴性較強(qiáng)，處于發(fā)病早期的患者療效較佳，對處于疾病后期的患者雖可緩解癥狀表現(xiàn)，但無法對已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)破壞起到良好干預(yù)效果；且關(guān)節(jié)鏡治療對施術(shù)者操作水平要求較高，若操作不當(dāng)和操作時(shí)間過久可能造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，今后臨床可進(jìn)一步加大對早期RA 患者的篩查力度，同時(shí)要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師手術(shù)素養(yǎng)的建設(shè)。

綜上所述，對老年RA 膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者予以關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合康復(fù)治療，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，使患者局部免疫炎癥反應(yīng)得以有效抑制，各項(xiàng)癥狀表現(xiàn)有效減輕，且安全性良好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。