丁楠，王詩男，蔡立文

河北燕達醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北廊坊 065201

隨著社會人群老齡化比例的不斷提升，老年患者精神病的發(fā)病率也在與日俱增［1］。該病的病程比較漫長，患者可能會突發(fā)行為改變，出現(xiàn)自我傷害、無自制力、沖動出走等各種無序行為。由于該病的穩(wěn)定期和加重期會經(jīng)常交替發(fā)生，很難找到病癥的發(fā)病規(guī)律。因此，許多患者需要長期服用抗精神病藥物來平穩(wěn)癥狀?？咕癫∷幬镫m然都有較強的鎮(zhèn)靜作用，能有效治療患者的認知障礙、精神分裂等情感癥狀，但也有較強的藥物不良反應，對心血管和肝臟毒性較大。因此，一旦患者在服用抗精神病藥物上出現(xiàn)問題，就會出現(xiàn)各種嚴重的應激反應。其中，老年患者椎體外系反應是最為典型的癥狀之一［2］?；诖耍疚囊钥咕癫∷吕夏昊颊咤F體外系反應作為研究對象，探究該癥狀在當前臨床的研究進展，以期為規(guī)避或解決抗精神病藥物對老年患者的臨床用藥風險提供有力的參考幫助。

1 錐體外系反應的概述

1.1 關于錐體外系反應椎體外系是人體運動系統(tǒng)的重要組成，其生理功能為調(diào)節(jié)肌肉平衡、維持肌肉協(xié)調(diào)運動和控制肌張力。而這種功能一般依賴于乙酰膽堿和多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的動態(tài)平衡。一旦二者出現(xiàn)失衡，則會發(fā)生膽堿能神經(jīng)亢進這種應激癥狀，即為錐體外系反應［3］。

1.2 老年椎體外系反應的癥狀老年患者的錐體外系反應通常會表現(xiàn)出4 類癥狀： （1）帕金森綜合征。以面容呆板、肌肉震顫、口角流涎、動作遲緩和肌張力增高為主要表現(xiàn)。（2）急性肌張力障礙。以吞咽困難、呼吸運動障礙、強迫性張口、無故伸舌和習慣性斜頸為主要表現(xiàn)。（3）遲發(fā)型運動障礙。以口舌頰三聯(lián)征、無食物咀嚼、吸吮和舔舌為主要表現(xiàn)。（4）靜坐不能。以激動不安、反復走動、原地踏步和不能靜坐為主要表現(xiàn)［4］。

2 臨床常用抗精神病藥物概述

2.1 典型抗精神病藥物當前臨床常見的典型抗精神病藥物包括2 類： （1）低效價類。常見藥物為氯丙嗪，在臨床中通常會使用大劑量，雖然有明顯的鎮(zhèn)靜作用，但有著較大的不良反應，會對人體的肝臟和心血管造成比較嚴重的毒性傷害［5］。（2）高效價類。代表藥物為氟哌啶醇。其主要功能在于抗幻覺和抗幻想，毒性相對較低，鎮(zhèn)靜功能較差，臨床應用以小劑量為主。典型抗精神病藥物由于毒性較大，有較高的概率會引起人體的錐體外系不良反應。因此，在當前臨床，這類抗精神病藥物不會被當做首選處方［6］。

2.2 非典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物的種類較多，市面上常見的有氯氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、奧氮平、阿立哌唑、碳酸鋰和三環(huán)類抗抑郁藥等多種類型。這類藥物的作用機制均為阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，包括腎上腺素能受體阻斷作用、組胺受體阻斷作用、多巴胺受體阻斷作用、5-羥色胺受體阻斷作用、膽堿能受體阻斷作用等［7］。非典型抗精神病藥物的開發(fā)主要為了彌補典型抗精神病藥物的不足之處，在臨床上的應用十分廣泛。無論治療的耐受小以及毒副作用上，都相對優(yōu)于典型抗精神病藥物［8］。在臨床中常用的典型和非典型抗精神病藥物通常會造成以下錐體外系反應，見表1。

表1 導致錐體外系反應的常用抗精神病藥物

3 因抗精神病藥物所致的老年患者錐體外系反應的治療進展

3.1 帕金森綜合征的治療帕金森綜合征是抗精神病藥物導致老年患者錐體外系反應中最為常見的病癥，根據(jù)最新的帕金森病精神病性障礙病理生理學研究表明，帕金森綜合征的致病因素可分為內(nèi)因和外因，外因以并發(fā)癥、感染和中毒為主，內(nèi)因則以多巴胺和5?羥色胺系統(tǒng)的不平衡為主，而造成二者不平衡的原因多為患者長期服用阻斷腦內(nèi)多巴胺受體的抗精神病藥物。關于當前帕金森綜合征的治療，臨床通常會選擇西藥治療，輔以康復訓練［9］。如今，隨著大量的臨床實踐，也探索出以下幾種可行的治療策略：

（1）電刺激與磁刺激。首都醫(yī)科大學北京康復醫(yī)學院的神經(jīng)康復科專家在研究帕金森病吞咽障礙的癥狀時，嘗試使用了電刺激輔助治療方式，包括腦深部電刺激和經(jīng)顱磁刺激。前者的臨床應用雖然未能改善帕金森患者的吞咽障礙，但卻發(fā)現(xiàn)該刺激有效改善了帕金森綜合征的典型癥狀［10］。國外也有專家嘗試應用了經(jīng)顱磁刺激來改善帕金森患者的吞咽障礙，發(fā)現(xiàn)脈沖磁場如果調(diào)節(jié)到高頻率，作用于帕金森患者的食管部分，能有效改善吞咽問題［11］。（2）中醫(yī)治療。中醫(yī)認為，帕金森綜合征的癥狀符合震顫麻痹的范疇，屬于一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。多年來，許多知名的中醫(yī)教授嘗試使用傳統(tǒng)中醫(yī)手段來解決帕金森綜合征。例如以下帕金森綜合征（中醫(yī)分析為痰瘀阻絡證）的治療案例，該研究選擇平均年齡為65 歲的帕金森綜合征患者群體，共計110 例。平均分為實驗組和對照組，2組的男性患者數(shù)均略多于女性患者，病程時長在6 個月到1年之間，發(fā)病嚴重程度大致相仿。從總體上看，患者案例的選擇具有良好的對比價值。在治療過程中，對照組采用了傳統(tǒng)的西藥治療方式，要求患者口服卡比多巴，保證每日3 次，1 次125 mg，并根據(jù)癥狀的好轉(zhuǎn)程度來適當減少藥量，但單次不少于62 mg。實驗組則使用中藥配合針刺治療方式，其中，中藥方劑為補腎通竅組方，方劑組成為枸杞、熟地、白芍、天麻、當歸、僵蠶、膽南星、丹參、鬼半角、黃精、銀杏和柴胡。要求早晚飯后0.5 h，水煎服，忌油膩、辛辣和生冷食物。針刺穴位選擇雙側鳳池、啞門、天柱、完骨，均采用平補平瀉的捻轉(zhuǎn)手法，要求每天針刺1 次［12］。歷經(jīng)半年的治療后，實驗組患者的帕金森綜合征表現(xiàn)癥狀均有一定的好轉(zhuǎn)。其中表情呆板、肢體或頭震顫和肢體拘攣等癥狀好轉(zhuǎn)最為明顯，所有案例均有見效。上肢協(xié)調(diào)不能、步態(tài)拖拉和言語艱澀等癥狀則相對稍差，有5 例患者沒有明顯好轉(zhuǎn)。對比之下，對照組患者的帕金森綜合征好轉(zhuǎn)程度則遠不如前者。上肢協(xié)調(diào)不能、步態(tài)拖拉和言語艱澀等癥狀有9 例沒有明顯好轉(zhuǎn)，上肢協(xié)調(diào)不能、步態(tài)拖拉和言語艱澀等癥狀則有16 例沒有明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 遲發(fā)性運動障礙的治療遲發(fā)型運動障礙這一癥狀在近幾年的老年精神患者群體中的發(fā)病率與日俱增，由于該癥狀的致殘率較高，已經(jīng)越來越得到醫(yī)學界的重視。關于該椎體外系反應的治療方式則比較單一，主要有以下2 點思路：

首先，減少用藥，如果發(fā)現(xiàn)患者因服用抗精神病藥過量而導致遲發(fā)性運動障礙，醫(yī)生首先會建議患者停用或減量服用抗精神病藥物。先將常規(guī)用量減到最低，再針對患者的具體病癥來適當調(diào)整。例如，患者如果伴隨焦慮和抑郁等癥狀，用藥的周期會適當延長。但在臨床實踐中，單純減少用藥的方式很難起到兩全其美的作用。既要保證抗精神病藥物能達到治療標準，還要保證不會惡化患者的健康，這其中的平衡度通常使醫(yī)生很難把握，所以只能選擇其他的治療思路［13］。

其次，輔助用藥。為了減輕抗精神病藥物的不良反應，緩解患者的遲發(fā)性運動障礙癥狀，醫(yī)生通常會選擇輔助用藥的方式。常見藥物有以下幾類： （1）囊包單胺轉(zhuǎn)運體2 抑制劑。這類抑制劑主要作用于中樞神經(jīng)，能降低神經(jīng)元的多巴胺濃度。是當前研究認為最為安全，幾乎無不良反應的輔助用藥選擇，常見藥品有丁苯那嗪、纈苯那嗪等［14］。（2）抗膽堿能藥物。這類藥物的使用風險較大，也存在著一定的爭議。有觀點認為該藥物能導致遲發(fā)性運動障礙的惡化，但沒有具體的研究證據(jù)［15］。（3）地西泮類神經(jīng)藥物。由于這一類的藥物本身作用于神經(jīng)系統(tǒng)，有良好的鎮(zhèn)靜作用，有時醫(yī)生會用這類藥物代替常規(guī)的抗精神病藥物。該藥雖然能有效環(huán)節(jié)遲發(fā)性運動障礙，但一旦服藥時間延長，還會出現(xiàn)其他的藥物不良反應［16］。

3.3 急性肌張力障礙的治療關于因抗精神病藥物導致的老年急性肌張力障礙的治療，在當前臨床上一般采用綜合健康干預模式，即常規(guī)用藥配合飲食與心理的健康管理。有研究篩選了152 例急性肌張力障礙患者，平均分為實驗組和對照組。該研究的案例平均年齡為66 歲，患者均符合長期使用抗精神病藥物之后的錐體外系反應，且沒有顯著的家族史區(qū)別，整體癥狀大致相同，具有良好的可比性。其中，對照組采用了常規(guī)的肌內(nèi)注射東莨菪堿治療法。實驗組除了常規(guī)的肌內(nèi)注射以外，還要求醫(yī)療工作者與患者主動溝通，建立和諧的信任關系。幫助患者緩和內(nèi)心的壓力，使其產(chǎn)生安全感。同時，會為患者適當講解一些關于該病癥的醫(yī)學知識，分析防治的經(jīng)驗。實踐后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)注射后，2 組患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時間大致相同，均為7 ～8 min。但在心態(tài)的控制上，實驗組要遠優(yōu)于對照組。完全緩解癥狀的時間，實驗組大部分患者都在1 h 左右，對照組則在1 ～2 h。由此可見，在常規(guī)治療手段基礎上輔以健康干預方式，對提高急性肌張力障礙的療效上具有重要意義［17］。

3.4 靜坐不能的治療靜坐不能是抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應的1 種不良表現(xiàn)，該癥狀通常會給患者帶來較大的痛苦，有嚴重者，甚至會引起患者的自殘心理。在當前，臨床通常會用功效較強的抗抑郁藥來進行輔助口服治療，比較典型的藥品有米氮平、普萘洛爾。有研究［18］選擇60 例老年靜坐不安患者，平均分為實驗組和對照組。患者平均年齡為58 歲，符合口服抗精神病藥所致錐體外系不良反應。該研究要求實驗組和對照組均保持原來的抗精神病藥物處方，但實驗組會增服米氮平每晚15 mg，1 次／d。以3 d 為1 個周期，連續(xù)觀察4 次，發(fā)現(xiàn)對照組中有10 例患者存在靜坐不能反應。而實驗組中僅有1 例患者有此癥狀，且癥狀比對照組患者要輕微許多。由此可見，這一類抗抑郁藥物在輔助靜坐不能類的老年錐體外系反應上有著良好的治療推廣價值［18］。

4 小結

當前對于抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應的研究進展見表2。作者認為，針對抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應，中醫(yī)治療的潛力最為巨大，且沒有明顯的不良反應，應當在這方面繼續(xù)深研，探究更多高效的針刺或湯藥等治療手段。而普通西藥的輔助治療是當前最為常見的治療方式，具有一定的不良反應風險，應當慎重用藥或及時找出可以替代的方法。健康干預模式是當前輔助治療老年患者椎體外系反應問題的有力手段，但只在急性肌張力障礙的治療中比較常見，建議在其他3 種錐體外系反應中深入推廣。

表2 抗精神病藥物所致老年患者錐體外系反應

總之，抗精神病藥物雖然不良反應較強，有較高的概率能引起老年患者椎體外系反應，但卻是治療老年精神病患者不可或缺的手段。因此，探究因抗精神病藥物所致的老年患者錐體外系反應及有效的治療方法，可以填補老年精神疾病治療體系的空白之處，為抗精神病藥物的使用風險做好相應的防范工作［19］。根據(jù)近幾年的研究總結，可以發(fā)現(xiàn)因抗精神病藥物所致的老年椎體外系反應的治療在帕金森綜合征方面的經(jīng)驗比較豐富，有中藥治療、針灸治療和輔助治療等多種成功的案例，但在遲發(fā)性運動障礙、急性肌張力障礙、靜坐不能等方面的治療手段比較單一，僅以普通用藥或肌內(nèi)注射為主［20］。因此，能否結合帕金森綜合征的成功治療案例，探究老年錐體外系反應中除帕金森綜合征外其他癥狀的有效治療策略，也是下階段臨床醫(yī)療應重點關注的方向。本文從老年患者錐體外系反應的四大癥狀入手，列舉了西醫(yī)治療與中醫(yī)治療的相關進展，可以直觀對比各種治療方式的優(yōu)點與局限性，以期為醫(yī)療工作者提供有益的參考，具有較好的應用價值。