喬敏，夏炳蘭

(揚州大學臨床醫(yī)學院·江蘇省蘇北人民醫(yī)院超聲科，江蘇 揚州225001)

腹腔腹膜后膿腫是膽總管術后最嚴重的并發(fā)癥之一，主要病因為術前結石嵌頓壓迫損傷膽管管壁及術中醫(yī)源性膽管損傷。目前臨床醫(yī)師對該疾病的認識不足，以致其常被漏診或誤診。本文報道膽道感染膽總管取石術后反復并發(fā)多部位膿腫1例，以提高臨床醫(yī)師對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者，男性，81歲，因“右上腹疼痛10 d”于2020年7月10日就診于蘇北人民醫(yī)院。查體：全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，腹部軟，右上腹壓痛，伴肌緊張，無反跳痛，Murphy征(+)。既往冠心病病史4年余，平素服用保心丸，否認高血壓、糖尿病及結核病史。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)：膽總管中段結石伴肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊結石。行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，造影示膽總管中上段擴張直徑1.5 cm，其內(nèi)結石直徑約1.0 cm伴泥沙，取出結石，下段狹窄長度約1.5 cm，氣囊擴張不理想，留置圣誕樹膽管支架。

4個月后患者因“右上腹疼痛1周”再次入院。查體：全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，腹部軟，右上腹壓痛，伴肌緊張，無反跳痛，Murphy征(+)。MRCP：膽囊結石，膽囊周圍滲出、積液；膽總管上段結石；肝內(nèi)外膽管擴張；腹腔少許積液。實驗室檢查：直接膽紅素9.9 μmol/L，白細胞7.59×109/L，中性粒細胞百分比78.7%。入院6 d后患者腹痛加劇，直接膽紅素20.2 μmol/L，白細胞13.46×109/L，中性粒細胞百分比87.1%;超聲及腹部CT：肝右葉被膜下積液(圖1)；肝內(nèi)外膽管擴張；膽總管上段結石，下段支架術后改變；膽囊結石；腹腔少許積液。立即行急診手術，術中示腹腔粘連嚴重，網(wǎng)膜水腫，腹壁與肝臟之間觸及液性包裹，膽囊壁水腫，內(nèi)觸及膽囊結石，膽總管直徑約1.0 cm，內(nèi)觸及結石1枚，行膽總管切開取石T管引流+腹腔膿腫引流術+腸粘連松解術+膽囊切除術，術中吸出膿性液體800 ml。細菌培養(yǎng)結果為大腸埃希菌，根據(jù)藥敏結果予以抗感染治療?；颊郀I養(yǎng)狀況不佳，伴消瘦及低蛋白血癥，輔以抑酸、保肝、補液及腸外營養(yǎng)等對癥支持治療。術后4 d復查腹部CT，原肝臟被膜下積液引流后消失。術后9 d患者訴腹痛，伴發(fā)熱，直接膽紅素21.6 μmol/L，白細胞15.64×109/L，中性粒細胞百分比86.2%；腹部CT：肝左葉被膜下、右側腹直肌包裹性積液伴感染可能(圖2)。超聲引導下行穿刺引流術，引出膿性液體800 ml并留置導管，同時予以抗感染治療。引流后7、14 d復查腹部CT及超聲顯示原包裹性積液消失，未再新發(fā)積液感染，40 d后患者病情好轉出院。

圖1 肝右葉被膜下積液

圖2 肝左葉被膜下、右側腹直肌包裹性積液

2 討 論

腹內(nèi)膿腫是急性感染過程中病變組織壞死、液化而出現(xiàn)的局限性膿液積聚，一般有完整的膿壁包裹，在外科術后并發(fā)癥中較為常見。主要癥狀為畏寒、發(fā)熱、腹痛、腰痛，全身癥狀較為明顯，有時可觸及包塊。常見病因：(1)炎癥疾病，如急性壞死性胰腺炎、闌尾炎及膽道感染穿孔等；(2)血源性感染，多繼發(fā)于糖尿病、結核及艾滋病等免疫功能低下疾?。?3)外傷所致腹膜后間隙相鄰器官損傷感染；(4)醫(yī)源性損傷，如ERCP、膽囊切除術、膽總管探查取石術中損傷膽道及有菌的胃腸道手術內(nèi)容物流入腹腔。

膽道術后并發(fā)腹腔腹膜后膿腫病情較為兇險，但目前國內(nèi)外僅有少量學者對該并發(fā)癥進行了報道。已有報道顯示膽道術后并發(fā)腹腔腹膜后膿腫大多繼發(fā)于膽總管結石外科手術，少數(shù)繼發(fā)于ERCP。Merei等[1]報道1例ERCP術后并發(fā)肝膿腫及繼發(fā)肺炎鏈球菌敗血癥并擴散到硬膜外和髂腰肌，分析原因可能為引流不完全、膽道系統(tǒng)阻塞、膽道壓力增大及膽道逆行感染侵入肝臟并發(fā)肝膿腫，血行性肝膿腫引起的化膿性感染擴散到其他器官或間隙，包括硬膜外和髂腰肌。Alvarado等[2]報道1例開腹膽囊切除術和膽總管探查術后繼發(fā)性含金黃色葡萄球菌的腰大肌膿腫，該學者認為手術操作不當和外部環(huán)境污染是引起膿腫的兩個可能原因。確診膿腫時間一般為術后6～19 d，致病菌多為大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌等[3,4]。膿腫多位于右側腹，另有報道并發(fā)左側腹膿腫和陰囊膿腫各1例[4,5]。治療方法除抗感染及營養(yǎng)支持外，主要為切開引流或留置導管引流，大多經(jīng)1～2個月后治愈，極少數(shù)患者因并發(fā)多器官功能衰竭死亡[3,4]。膽總管探查術后膿腫多為醫(yī)源性膽管損傷所致，如術前結石較大壓迫膽總管致使膽壁受損，手術更易進一步加重膽管損傷。

國外曾報道1例無癥狀膽總管結石繼發(fā)巨大化膿性肝膿腫，無肝膽手術史等醫(yī)源性因素[6]。本例患者ERCP取石+支架置入術后4個月出現(xiàn)肝被膜下膿腫，影像學檢查顯示膽總管上段新發(fā)結石，大小約18 mm×11 mm，可能與新發(fā)結石嵌頓損傷膽壁關系更為密切。ERCP術雖有導致醫(yī)源性感染損傷可能，但本例患者時隔4個月后才發(fā)病，考慮與之關系不大。膽總管切開取石、膿腫引流術后9 d新發(fā)肝被膜下、腹直肌膿腫，考慮與術中膽道及腹壁切口損傷有關，加之患者本身高齡，機體抵抗力低下，進一步促使感染灶在鄰近器官及切口處肌肉、肌間隙形成。本例患者年齡較大，基礎疾病中無結核、糖尿病，血源性因素可基本排除，但因合并冠心病，全身整體機能不佳，有合并多器官功能衰竭的風險；但因得到及時診治，予以留置導管引流、抗感染及腸外營養(yǎng)支持等治療，轉歸較好。

綜上，膽總管結石嵌頓及膽總管手術可能導致膽壁受損、膽道感染繼而并發(fā)多部位膿腫，臨床醫(yī)師需密切關注患者癥狀體征，及時進行影像學復查，以免延誤診治。