石秀琰，張明春，許迎，張濤

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也……甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。其中脾癉與消渴的記載與西醫(yī)糖尿病癥狀近似。隨著張錫純[1]首次提出“消渴”即糖尿病之后，中醫(yī)歷代文獻所載關(guān)于“消渴”的理法方藥，逐漸引入糖尿病的辨證論治之中，然而中醫(yī)古籍的病證名稱含義復(fù)雜且多變，消渴與糖尿病至今仍存有相互混淆情況[2]。《傷寒論》作為中醫(yī)辨證論治的經(jīng)典著作，探討“消渴”的內(nèi)涵仍有現(xiàn)實的研究價值與臨床意義，本文將以詮釋學(xué)理論與方法進行探討研究。

1 “消渴”的含義

在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》規(guī)劃教材中，“消渴”是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主癥的疾病[3]。在歷代醫(yī)書之中，“消渴”內(nèi)涵可分為三個方面[4]，一為癥狀指代，即口渴；二為病因病機，包括人體津液、水谷消耗和形體消瘦、筋弱無力的損傷兩個方面；三為疾病名稱，又有狹義和廣義之分。消渴作為病名，雖在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被首次提出，但在唐之前并沒有明確作為多飲、多食、多尿并存的一種特殊疾病名稱而存在；唐宋之后，逐漸形成“消渴”“消中”“消腎”的“三消”理論，將“消渴”與疾病中出現(xiàn)的口渴癥狀區(qū)分開來，獨立并作為疾病的專指名詞，即廣義消渴。狹義消渴則是在中西匯通開始后，與西醫(yī)糖尿病相對應(yīng)的疾病名詞，亦即《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》規(guī)劃教材中的定義[5-7]。

2 基于詮釋學(xué)研究《傷寒論》“消渴”

詮釋學(xué)既是一門關(guān)于理解與解釋的哲學(xué)分支學(xué)科，也是一種方法論。詮釋學(xué)循環(huán)(Hermeneutic circle)作為詮釋學(xué)的重要研究方法，包括三部分：文本部分與文本整體的循環(huán)；文本和作者的循環(huán)；文本的歷史時代與讀者視域的循環(huán)[8]。詮釋學(xué)重視“讓文本自己說話”[9]，筆者將對《傷寒論》“消渴”的含義，通過文本內(nèi)部循環(huán)，文本部分與整體的循環(huán)，文本之間的循環(huán)，進行詮釋學(xué)研究。

2.1 《傷寒論》文本內(nèi)部的詮釋學(xué)循環(huán)《傷寒論》源于東漢末年《傷寒雜病論》，后經(jīng)王叔和整理和編次，北宋校正醫(yī)書局的校正刊行，版本歧出。今天多以明代趙開美覆刻宋本為善本(以下簡稱宋本)，本文也以此為文本基礎(chǔ)，進行詮釋學(xué)循環(huán)研究。

在宋本《傷寒論》中，“消渴”一詞共出現(xiàn)2次。第71條曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！钡?26條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。”《傷寒論》規(guī)劃教材將其解釋為“口渴而飲水不解的癥狀”，該解釋指出了消渴為癥狀名稱，而非疾病名稱，符合兩條原文的文本循環(huán)詮釋。

2.2 《傷寒論》文本整體的詮釋學(xué)循環(huán)《金匱要略》與《傷寒論》同出一源，基于詮釋學(xué)循環(huán)理論與方法，二者的比較研究可以稱為文本整體的詮釋學(xué)循環(huán)。因《金匱要略》文本的復(fù)雜性，“消渴”在《金匱要略》的記載，雖不能作為解讀《傷寒論》“消渴”的第一證據(jù)，但可以作為重要參考。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”此處，依據(jù)篇名為“消渴小便不利淋病脈證并治”，提示《金匱要略》中，消渴已可作為疾病名稱使用。原文中“小便反多”則提示了“消渴”不僅指口渴癥狀，還應(yīng)包括“小便少”的癥狀，故稱“男子消渴，小便反多”。鑒于漢代時期，中醫(yī)理論對疾病認(rèn)識有別于當(dāng)前，筆者認(rèn)為，《金匱要略》“消渴”應(yīng)包括口渴和小便少兩個癥狀，既不同于當(dāng)今中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病名，也非指單一癥狀。

陳延之《小品方》約成書于兩晉時期，唐代將其與《傷寒論》一同列為必修醫(yī)書?！缎∑贩健酚诒彼螘r即已亡佚，但通過輯復(fù)，仍有許多遺存內(nèi)容，具有較高文獻價值。《小品方·卷第三·治渴利諸方》[10]載：“張仲景云：足太陽者，是膀胱之經(jīng)也，膀胱者是腎之府也，而小便數(shù)，此為氣盛，氣盛則消谷，大便硬，衰則消渴也?！逼渲小跋省币矐?yīng)包括小便相關(guān)的癥狀表現(xiàn)?！缎∑贩健匪龔堉倬罢Z，雖未見于《傷寒論》《金匱要略》，從作者與文本的循環(huán)層面看來，仍可作為《傷寒論》“消渴”含義的重要參考證據(jù)。

2.3 《傷寒論》文本之間的詮釋學(xué)循環(huán)宋本《傷寒論》經(jīng)過北宋校正醫(yī)書局的整理，借助現(xiàn)存的宋以前文獻，可以進一步完成對“消渴”的詮釋學(xué)循環(huán)。南宋紹興年間覆刻本《諸病源候論》[11]記載：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散……石勢獨盛，則腎為之燥，故引水而不小便也?！痹摱蝺?nèi)容前者“小便多”與后者“不小便”自相矛盾，恐有傳抄錯誤。

《諸病源候論》作為我國現(xiàn)存第一部論述各科病證病因、病機、證候內(nèi)容的專著，將消渴病候分為消渴候、渴利候、渴病候、強中候等八類。其中渴利候記載：“渴利者，隨飲小便是也”。同為渴與小便多，卻被定義為消渴和渴利兩種不同的病證名稱，不符合分類原則。故在現(xiàn)今善本的《諸病源候論》中，消渴候的“小便多”可能存在訛誤。

查閱《醫(yī)心方》《外臺秘要》《太平圣惠方》等對宋本《傷寒論》研究具有重要意義的宋以前文獻(見表1)，均作“不小便”。故在宋以前文獻中，消渴除口渴癥狀外，還應(yīng)包括小便相關(guān)癥狀。

表1 不同文獻中引用《諸病源候論》的相關(guān)內(nèi)容

3 結(jié)語

通過詮釋學(xué)循環(huán)理論與方法，對《傷寒論》“消渴”一詞進行詮釋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然在宋本《傷寒論》文本內(nèi)部循環(huán)中，“消渴”為口渴而飲水不解的癥狀名詞，但文本整體與文本之間循環(huán)，均提示“消渴”應(yīng)包括口渴與小便不利兩種癥狀，并非單一癥狀的指稱，也非《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的疾病名詞。

因三種循環(huán)方式結(jié)論并不統(tǒng)一，我們可以回看宋本《傷寒論》文本內(nèi)部循環(huán)的詮釋。原文第71條曰：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！泵鞔_記有“小便不利”的癥狀。“消渴”應(yīng)該不包括小便相關(guān)癥狀，但《傷寒論》中癥狀前后重復(fù)出現(xiàn)，往往提示癥狀加重。如原文219條曰：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿，若發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗……白虎湯主之。”前后使用兩個“譫語”，后者即為強調(diào)。

有鑒于此，通過詮釋學(xué)三種文本循環(huán)，筆者認(rèn)為，《傷寒論》“消渴”與單純的口渴癥狀不同，而是指口渴、小便不利的癥狀群，亦可以稱之為“消渴證”，類似于《諸病源候論》中消渴候的概念，與《傷寒論》中的“蓄血證”癥狀群包括發(fā)狂(如狂)、少腹?jié)M、小便自利等基本一致。