王志偉，梁倩，類美容，劉靜，張紅偉，劉健，欒曉嶸

(1.山東大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 醫(yī)院感染管理處，山東 濟(jì)南 250012)

肢體功能障礙是指肢體無(wú)法完全按照思維控制去行動(dòng)的病癥，是我國(guó)肢體殘疾的第一大類別，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，截至2018年，我國(guó)肢體殘疾人數(shù)高達(dá)2500萬(wàn)，占全國(guó)殘疾人總數(shù)的29.1%。生活質(zhì)量下降、日常生活不能自理以及疼痛等問(wèn)題是肢體功能障礙的主要表現(xiàn)，多數(shù)患者因活動(dòng)受限、肢體疼痛等導(dǎo)致生活獨(dú)立性下降，給醫(yī)院、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)[2]。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)又稱虛擬學(xué)習(xí)空間[3]，是一項(xiàng)使人沉浸在合成環(huán)境中，允許用戶與鍛煉程序中的虛擬對(duì)象進(jìn)行交互，以實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療過(guò)程的新技術(shù)[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，以家庭為基礎(chǔ)的VR康復(fù)是改善該人群肢體功能的有效方式，可顯著提高其生活質(zhì)量。近年來(lái)，由于VR具有康復(fù)形式多樣、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于肢體功能障礙等患者的居家康復(fù)中，但VR在該人群居家康復(fù)中的應(yīng)用效果不同，研究結(jié)論具有差異性。因此，本研究對(duì)VR應(yīng)用于肢體功能障礙患者居家康復(fù)中的有效性進(jìn)行Meta分析，以期為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員院外開展肢體功能障礙患者的VR康復(fù)干預(yù)提供循證護(hù)理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中自建庫(kù)至2021年4月以來(lái)所發(fā)表的電子中、英文文獻(xiàn)，并手動(dòng)檢索選定文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。中文檢索詞：(虛擬現(xiàn)實(shí) OR VR OR 虛擬情景 OR 交互式情景模擬) AND (居家康復(fù) OR 家庭康復(fù) OR 社區(qū)康復(fù) OR 遠(yuǎn)程康復(fù)); 英文檢索詞：(virtual reality OR patient simulat* OR virtual patient* OR virtual simulation) AND (home care service* OR domestic service* OR home nurs* OR domiciliary help OR domestic care OR assisted living)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型，為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)生診斷患有肢體功能障礙，近期無(wú)復(fù)發(fā)、治療方案無(wú)明顯變化，愿意配合研究，排除明顯的視聽障礙、精神疾患、前庭疾病等;干預(yù)措施，試驗(yàn)組給予居家VR康復(fù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理等康復(fù)措施; 結(jié)局指標(biāo)，包括生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力、疼痛和滿意度等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn); 無(wú)法獲取全文; 研究方案、書籍、重復(fù)發(fā)表或信息缺失的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，若出現(xiàn)分歧，則由第3名研究人員判斷。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施和評(píng)價(jià)工具等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究人員通過(guò)參考Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[6]，對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。若完全滿足每條項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，表明研究出現(xiàn)偏倚的可能性最低; 部分滿足為B級(jí)，表明研究出現(xiàn)偏倚的可能性為中等; 全不滿足為C級(jí)，表明研究出現(xiàn)偏倚的可能性最高。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí) 本研究從數(shù)據(jù)庫(kù)和其他途徑中共篩出3645篇文獻(xiàn)，其中中文931篇，英文2714篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)具體特征見表1。

表1 納入研究的基本特征及證據(jù)質(zhì)量

續(xù)表1

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 VR康復(fù)對(duì)肢體功能障礙患者生活質(zhì)量的影響 6項(xiàng)研究[5，7，10，12，14-15]評(píng)價(jià)了VR康復(fù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。其中1篇文獻(xiàn)[15]的統(tǒng)計(jì)量報(bào)告了中位數(shù)和四分位間距，為進(jìn)行有效的Meta分析，采用童鐵軍團(tuán)隊(duì)[16-18]所提出的樣本均值和標(biāo)準(zhǔn)差的轉(zhuǎn)換方法，對(duì)該研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行轉(zhuǎn)換。研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.53，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，VR康復(fù)與常規(guī)康復(fù)在改善患者生活質(zhì)量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=0.10，95%CI(-0.10，0.30)，P=0.33]，見圖2。

圖2 VR康復(fù)對(duì)生活質(zhì)量得分的影響

2.2.2 VR康復(fù)對(duì)肢體功能障礙患者日常生活活動(dòng)能力的影響 4項(xiàng)研究[7-8，11，13]評(píng)價(jià)了VR康復(fù)對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的影響。其中1篇文獻(xiàn)[13]的統(tǒng)計(jì)量報(bào)告了中位數(shù)和極值，為進(jìn)行有效的Meta分析，也對(duì)該研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行轉(zhuǎn)換[16-18]。研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，VR康復(fù)與常規(guī)康復(fù)在改善患者日常生活活動(dòng)能力方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=0.01，95%CI(-0.24，0.25)，P=0.96]，見圖3。

圖3 VR康復(fù)對(duì)日常生活活動(dòng)能力得分的影響

2.2.3 VR康復(fù)對(duì)肢體功能障礙患者疼痛的影響 3項(xiàng)研究[8，9，12]評(píng)價(jià)了VR康復(fù)對(duì)患者疼痛的影響。研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.29，I2=19%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，VR康復(fù)與常規(guī)康復(fù)在減輕患者疼痛方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=-0.02，95%CI(-0.33，0.29)，P=0.90]，見圖4。

圖4 VR康復(fù)對(duì)疼痛得分的影響

2.2.4 肢體功能障礙患者對(duì)VR康復(fù)方式的滿意度 3項(xiàng)研究[5，9，12]報(bào)告了患者對(duì)干預(yù)措施的滿意度，但由于計(jì)算方式的不同和數(shù)據(jù)的不完整，無(wú)法進(jìn)行Meta分析。其中，1篇文獻(xiàn)[5]發(fā)現(xiàn)兩組患者滿意度均較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2篇文獻(xiàn)[9，12]報(bào)告大多數(shù)患者對(duì)VR康復(fù)感到滿意。

3 討論

3.1 VR康復(fù)在肢體功能障礙患者生活質(zhì)量方面改善效果有限 本次研究結(jié)果表明，兩組的生活質(zhì)量得分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往研究[19-20]結(jié)果一致。VR康復(fù)產(chǎn)生上述結(jié)果可能有兩方面原因:一方面，患者對(duì)新技術(shù)的適應(yīng)性較差。盡管在干預(yù)之前醫(yī)護(hù)人員會(huì)提供給患者有關(guān)VR康復(fù)的簡(jiǎn)短介紹和演示，但對(duì)于肢體功能障礙的患者，可能需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過(guò)程才能適應(yīng)新技術(shù)[19]。本研究中包含的大多數(shù)患者事先從未接觸過(guò)VR相關(guān)的設(shè)備，這可以解釋結(jié)果。另一方面，患者生活質(zhì)量的改善可能依賴于干預(yù)的劑量，與小劑量的VR康復(fù)相比，長(zhǎng)時(shí)間的VR康復(fù)可能會(huì)產(chǎn)生更大的效益[21]。

3.2 VR康復(fù)對(duì)肢體功能障礙患者日常生活活動(dòng)能力的影響尚不明確 在日常生活活動(dòng)能力改善方面，兩組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Shin等[22]的研究結(jié)果一致。然而，最近Wu等[23]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，新型、定制的VR康復(fù)設(shè)備可以提高患者的日常生活活動(dòng)能力。造成這一相互矛盾結(jié)果的可能原因是:患者的康復(fù)效果依賴于VR的技術(shù)條件[21]，在研究所納入的文獻(xiàn)中，醫(yī)護(hù)人員所提供的VR設(shè)備的硬件和軟件與Wu等[23]的設(shè)備有所差別，但目前研究尚無(wú)法確定哪種VR設(shè)備的康復(fù)效果更好，未來(lái)研究可在考慮VR技術(shù)條件差異的前提下，開展更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的研究來(lái)進(jìn)一步探討。另外，還可能與VR設(shè)備的類型有關(guān)，與傳統(tǒng)商業(yè)游戲設(shè)備相比，專業(yè)定制的設(shè)備更符合患者對(duì)VR游戲的偏好，因而其康復(fù)效果更佳[21]。

3.3 VR康復(fù)對(duì)肢體功能障礙患者疼痛的影響尚不明確 研究結(jié)果顯示，VR在緩解患者疼痛方面并不比常規(guī)康復(fù)更有效，這與Jeffs等[24]的研究結(jié)論相一致。然而，Parry等[25]在評(píng)估VR康復(fù)對(duì)患兒疼痛的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)VR是一種有助于分散患兒疼痛注意力的康復(fù)工具，在疼痛緩解上要優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)療法。產(chǎn)生上述相互矛盾結(jié)果的可能原因是：一方面，VR康復(fù)對(duì)患者疼痛改善程度的效果受到患者年齡等因素的影響[24，25]，不同年齡段的患者對(duì)事物的感知不同。本研究在評(píng)價(jià)疼痛方面僅涉及成年患者，與Parry等[25]研究中的兒童相比更不容易受到外界的影響。另一方面，這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，在評(píng)價(jià)疼痛方面僅涉及3篇相關(guān)文獻(xiàn)，能進(jìn)行合并的數(shù)據(jù)較少，因此應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待本研究結(jié)果。

3.4 大多數(shù)肢體功能障礙患者對(duì)VR康復(fù)方式感到滿意 本研究還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對(duì)VR康復(fù)方式感到滿意，原因可能在于：(1)VR康復(fù)能夠?qū)崿F(xiàn)患者在家獨(dú)立進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)的目的[5]，減少了家屬在家陪護(hù)的時(shí)間、精力及經(jīng)濟(jì)損失; (2)VR康復(fù)訓(xùn)練形式多樣，能夠滿足不同患者的個(gè)性化需求，以頗具趣味性、沉浸感的康復(fù)游戲調(diào)動(dòng)患者的積極性，提高了患者的舒適度[26]。此外，醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)VR設(shè)備提供的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程做出及時(shí)的遠(yuǎn)程調(diào)整，提高了患者院外康復(fù)的安全性，患者心理感受及體驗(yàn)較好。

3.5 本研究的局限性 (1)本研究只納入了中、英文文獻(xiàn)，未檢索其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)，這可能會(huì)影響Meta分析的結(jié)果; (2)納入的10項(xiàng)研究全部來(lái)自國(guó)外，VR在我國(guó)肢體功能障礙患者居家康復(fù)中的適用性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證; (3)一些納入的研究未能提供盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告等細(xì)節(jié)，可能降低了研究結(jié)果的可靠性。

4 結(jié)論

本研究顯示，大多數(shù)肢體功能障礙患者對(duì)居家實(shí)施VR康復(fù)感到滿意，但其在改善患者生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力和疼痛等方面仍存在爭(zhēng)議，建議開展更深入的研究作進(jìn)一步驗(yàn)證。在干預(yù)內(nèi)容方面，考慮到VR技術(shù)能夠在一定程度上降低醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中的風(fēng)險(xiǎn)、最大限度地保障患者居家康復(fù)鍛煉時(shí)的安全，且國(guó)內(nèi)康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域中對(duì)VR的應(yīng)用仍處于初步階段，未來(lái)可將遠(yuǎn)程醫(yī)療與VR技術(shù)相結(jié)合，使患者居家也能接受護(hù)理工作者的在線指導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，提高患者的居家康復(fù)質(zhì)量。