王匯,程嵐,唐淑慧,陸小英
(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理處,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科)
腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)重癥患者營養(yǎng)支持的重要方式,但臨床上由于各種并發(fā)癥尤其是腹瀉的高發(fā)生率,嚴(yán)重影響了腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施[1]。重癥患者腸道功能差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)期間護(hù)理操作和管理上的漏洞可能是導(dǎo)致ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的一項(xiàng)重要因素。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis,F(xiàn)MEA) 是一種前瞻性的管理模式,可針對(duì)系統(tǒng)中潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)和控制,從而預(yù)防不良事件的發(fā)生,目前已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理中取得良好效果[2]。本研究探討運(yùn)用FMEA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具以降低重癥患者EN相關(guān)性腹瀉的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法將某院ICU 2021年5月和9月實(shí)施EN的患者及執(zhí)行護(hù)士做為研究對(duì)象。其中2021年5月的患者為對(duì)照組,2021年9月的患者為干預(yù)組?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;入住ICU,實(shí)施EN時(shí)間≥48 h;采用統(tǒng)一的EN輸注泵。排除標(biāo)準(zhǔn):實(shí)施EN前已有腹瀉或腸道相關(guān)疾病;EN期間同時(shí)接受放化療;EN實(shí)施階段因治療需要行灌腸。執(zhí)行護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):固定在ICU工作的本院在職注冊(cè)護(hù)士。執(zhí)行護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn):實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士。腹瀉的發(fā)生例次及實(shí)施EN的總例次數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息科統(tǒng)計(jì)。
1.2 研究方法
1.2.1 對(duì)照組 采用未經(jīng)FMEA優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作流程,即醫(yī)生下達(dá)腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑、護(hù)士遵醫(yī)囑準(zhǔn)備用物及營養(yǎng)液、檢查評(píng)估患者喂養(yǎng)管情況、預(yù)設(shè)滴注總量及速度、輸注并懸掛鼻飼牌、患者如發(fā)生腹瀉遵醫(yī)囑處理等常規(guī)護(hù)理流程。
1.2.2 干預(yù)組 采用經(jīng)FMEA優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作流程。
1.2.2.1 組建FMEA管理團(tuán)隊(duì) 管理團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科人員組成,共計(jì)10人。護(hù)理部主任擔(dān)任組長,營養(yǎng)學(xué)組組長擔(dān)任副組長,1名營養(yǎng)師和1名ICU主任及4名ICU護(hù)士長和2名護(hù)理骨干擔(dān)任組員。2021年5月以“降低ICU患者EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率”為主題[3],采用現(xiàn)場(chǎng)查檢表對(duì)全院各ICU腸內(nèi)營養(yǎng)操作執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢,匯總在EN執(zhí)行過程中可能導(dǎo)致EN相關(guān)性腹瀉的原因[4],即失效模式,見圖1。
圖1 EN執(zhí)行過程中失效模式魚骨圖
1.2.2.2 失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 采用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)量化評(píng)估每一項(xiàng)失效模式對(duì)EN相關(guān)性腹瀉造成的風(fēng)險(xiǎn)。分析導(dǎo)致失效發(fā)生的原因并從嚴(yán)重度、發(fā)生例次和不易偵測(cè)度等三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。RPN=嚴(yán)重度×發(fā)生例次×不易偵測(cè)度。分值越高,代表一旦發(fā)生造成的安全隱患越大,急需采取相應(yīng)措施加以改善[2]。對(duì)上圖中相關(guān)失效模式計(jì)算其RPN分值,依據(jù)80/20法則,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析將RPN分值>100分即得分排名前5項(xiàng)的失效模式確定為高效失效模式,見表1。
1.2.2.3 EN執(zhí)行方案的優(yōu)化 根據(jù)改進(jìn)措施相關(guān)內(nèi)容,優(yōu)化臨床EN執(zhí)行管理方案[5],并嚴(yán)格遵照落實(shí)。見圖2。
1.2.3 質(zhì)量控制 由團(tuán)隊(duì)的4名ICU護(hù)士長和2名護(hù)理骨干組成EN規(guī)范執(zhí)行督察小組,對(duì)照EN規(guī)范化執(zhí)行督察表單內(nèi)容,不定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督察。每月1次匯總分析,做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),問題集中病區(qū)做好重點(diǎn)督導(dǎo)。
表1 EN相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)高效失效模式、失效原因、改進(jìn)措施及RPN評(píng)分
圖2 優(yōu)化后的EN執(zhí)行管理方案
1.2.4 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)兩組患者EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率;(2)兩組高危失效模式RPN值;(3)兩組高危失效模式發(fā)生率。
2.1 兩組患者EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率比較 實(shí)施FMEA優(yōu)化后,EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率由46.6%(91/195)下降至18.48%(36/195),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.321,P<0.001)。
2.2 兩組患者高危失效模式RPN值比較 與對(duì)照組相比,實(shí)施FMEA優(yōu)化的干預(yù)組5項(xiàng)高危失效模式RPN值均顯著下降,其中營養(yǎng)液外漏RPN值下降高達(dá)90%以上,見表2。
表2 兩組患者高危失效模式RPN值比較
2.3 兩組患者高危失效模式發(fā)生率比較 與對(duì)照組相比,實(shí)施FMEA優(yōu)化的干預(yù)組5項(xiàng)高危失效模式發(fā)生率均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者高危失效模式發(fā)生率比較[n(%)]
3.1 應(yīng)用FMEA能夠有效降低ICU患者EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率 不規(guī)范的EN操作流程易導(dǎo)致患者腹瀉發(fā)生。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用經(jīng)FMEA優(yōu)化后的EN操作流程,ICU患者EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率較實(shí)施前明顯降低。對(duì)比米元元等[3]及危娟等[7]關(guān)于ICU患者EN期間并發(fā)腹瀉的相關(guān)研究,本研究中篩選出的5個(gè)高危失效模式中的3項(xiàng)即實(shí)施EN前未行滋養(yǎng)性喂養(yǎng)、未及時(shí)評(píng)估患者腸鳴音及操作未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生在ICU腹瀉發(fā)生原因中均有直接體現(xiàn)。針對(duì)相關(guān)問題,結(jié)合循證護(hù)理實(shí)踐,通過對(duì)執(zhí)行護(hù)士加強(qiáng)EN專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),優(yōu)化現(xiàn)有操作流程、開展情景模擬教學(xué)及實(shí)施集束化保護(hù)措施,使護(hù)士對(duì)重癥患者EN的規(guī)范執(zhí)行從知識(shí)、態(tài)度和行為方面得到全面認(rèn)識(shí)和提高。除此之外,眾所周知營養(yǎng)液污染和變質(zhì)是導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉的另一重要危險(xiǎn)因素,既往研究[7]中相關(guān)預(yù)防措施主要集中于EN操作的環(huán)境、手衛(wèi)生的執(zhí)行、營養(yǎng)液的儲(chǔ)存及營養(yǎng)液使用時(shí)間方面。本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液頻繁外漏同樣可能是導(dǎo)致營養(yǎng)液污染的重大風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步分析發(fā)生原因是因?yàn)闋I養(yǎng)管側(cè)通道注藥接頭設(shè)計(jì)不合理,缺少防返流裝置以及沖管使用的空針頭端與鼻飼管頭端口徑不吻合,從而導(dǎo)致在注藥和沖管過程中頻繁發(fā)生營養(yǎng)液外漏現(xiàn)象。通過設(shè)計(jì)使用帶有恒壓接頭的側(cè)通道注藥口及頭端為圓錐型的EN專用空針,使?fàn)I養(yǎng)液外漏的發(fā)生率由22.86%下降至1.43%。另外通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于藥物的研磨不均勻、藥物顆粒大,從而導(dǎo)致藥物和營養(yǎng)液附著喂養(yǎng)管壁,沖洗不干凈也是營養(yǎng)液變質(zhì)的可能原因。通過設(shè)計(jì)使用新型藥物研磨器將藥物有效研磨成細(xì)小粉末,從而使藥物和營養(yǎng)液附著喂養(yǎng)管內(nèi)壁的現(xiàn)象得到有效解決,發(fā)生率由35.71%下降至4.29%。由于上述2個(gè)問題的存在與所在醫(yī)院選用的EN操作工具有關(guān),不一定具有普遍性,因此有可能在既往研究中沒有引起關(guān)注。這也說明應(yīng)用FMEA通過計(jì)算RPN分值,能夠有效發(fā)現(xiàn)實(shí)際操作流程中隱藏的危險(xiǎn)因素,從而有針對(duì)性的做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
3.2 應(yīng)用FMEA能夠有效降低EN執(zhí)行中高危失效模式RPN評(píng)分 研究數(shù)據(jù)對(duì)比顯示,干預(yù)組在應(yīng)用FMEA優(yōu)化后,5項(xiàng)高危失效模式的RPN分值均顯著下降。提示應(yīng)用FMEA能夠有效預(yù)測(cè)ICU患者發(fā)生EN相關(guān)性腹瀉的高危失效模式,幫助管理者制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范方案,從而有效降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。FMEA管理方法的突出優(yōu)勢(shì)在于能夠通過計(jì)算每一項(xiàng)失效模式的RPN值從而精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的高危失效模式。本研究中針對(duì)5項(xiàng)高危失效模式實(shí)施的具體干預(yù)措施及優(yōu)化后的護(hù)理操作流程,可以對(duì)臨床重癥患者EN腹瀉的預(yù)防提供一定的借鑒作用。對(duì)比實(shí)施前后的相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù),執(zhí)行EN前未行滋養(yǎng)性喂養(yǎng)及護(hù)士接觸鼻飼管操作未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的RPN值下降幅度相對(duì)較小,分析原因與ICU醫(yī)護(hù)人員日常工作繁忙、交流溝通不夠、醫(yī)生對(duì)EN相關(guān)知識(shí)未及時(shí)更新及護(hù)士對(duì)執(zhí)行EN無菌操作重視度不夠有較大關(guān)聯(lián)。提示我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦行柽M(jìn)一步做好ICU醫(yī)護(hù)人員EN知識(shí)的聯(lián)合培訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士的無菌操作理念。
3.3 應(yīng)用FMEA能夠顯著降低EN操作流程中高危失效模式的發(fā)生率 研究數(shù)據(jù)對(duì)比顯示,在應(yīng)用FMEA進(jìn)行干預(yù)后,高危失效模式的發(fā)生率得到顯著下降。管理團(tuán)隊(duì)通過對(duì)5項(xiàng)高危失效模式相關(guān)失效原因分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥患者腸道功能特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足,缺乏保護(hù)性意識(shí)以及EN操作工具使用不便是導(dǎo)致失效發(fā)生的根本原因。因此,我們?cè)谥贫ㄏ嚓P(guān)性腹瀉預(yù)防策略方面,除了嚴(yán)格規(guī)范EN供給技術(shù),遵循“由少到多,由慢到快,由稀到濃,循序漸進(jìn)”的供給原則、做好營養(yǎng)液的使用和保存、對(duì)患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,需盡早實(shí)施EN之外,重點(diǎn)對(duì)實(shí)施具體操作的人員做到從增強(qiáng)意識(shí)、規(guī)范流程、改進(jìn)工具到質(zhì)控督察進(jìn)行全方位的干預(yù),從而確保問題得到有效解決,行為得以規(guī)范落實(shí)。
3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性。首先,F(xiàn)MEA研究過程較長,發(fā)現(xiàn)臨床問題及找到相應(yīng)原因,實(shí)施改善計(jì)劃需要一個(gè)較長的觀察時(shí)間。本研究屬于單中心研究,樣本量較小,研究周期較短,故在本次研究中發(fā)現(xiàn)的高危失效模式不一定具有代表性,沒有達(dá)到高危風(fēng)險(xiǎn)的失效模式也有可能是潛在風(fēng)險(xiǎn)因素;其次,關(guān)于RPN的批判過程自身存在一定的主觀性,需要管理團(tuán)隊(duì)所有成員對(duì)該類問題均要有非常豐富的專業(yè)認(rèn)知和臨床經(jīng)驗(yàn)以及基于循證的研究方法。在今后的相關(guān)研究中,還需進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究以及納入更多的循證研究人員參加。
本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用FMEA管理方法可有效降低ICU患者EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。本次研究通過使用該方法,做好EN執(zhí)行護(hù)士的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),改善護(hù)理操作工具及規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作流程,從而有效降低了EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率。