王新語,林國榮,唐中玉,蔡春鳳

(1.武漢大學 護理學院,湖北 武漢 430071;2.武漢市精神衛(wèi)生中心 康復一病區(qū),湖北 武漢 430022;3.武漢市精神衛(wèi)生中心 護理部)

機械約束指使用工具限制患者的身體活動,會導致患者產(chǎn)生脅迫體驗,即個體在遭受違背其意愿的特定干預(yù)之后產(chǎn)生的主觀內(nèi)在體驗[1]。脅迫體驗會降低患者的治療滿意度和依從性,增加出院后的自殺企圖,阻礙康復[2]。自尊指個體的自我評價,能緩沖壓力源的不良影響[3]。治療同盟指醫(yī)患之間對治療目標、任務(wù)的共識及情感聯(lián)結(jié),是脅迫體驗的保護因素[4]。壓力過程模型[5]指出,自我概念和應(yīng)對資源在個體對壓力源的反應(yīng)過程中起中介作用。經(jīng)歷機械約束時,自尊和治療同盟有可能作為自我概念和應(yīng)對資源的重要部分影響脅迫體驗。由于病恥感與治療同盟和自尊相關(guān)，且病恥感作為一種慢性壓力可使患者對其他壓力源的反應(yīng)增強[6-8],故可能會影響患者的脅迫體驗。本研究擬探討病恥感對脅迫體驗的影響及治療同盟和自尊在其中的作用,以期為降低經(jīng)歷機械約束住院精神障礙患者脅迫體驗提供新見解。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年2-7月,便利抽樣武漢市精神衛(wèi)生中心經(jīng)歷過機械約束的住院精神障礙患者進行調(diào)查。納入標準:醫(yī)療記錄顯示入院后經(jīng)歷過機械約束;18～65歲;病情穩(wěn)定,簡明精神病評定量表(brief psychiatric rating scale,BPRS)<35分;能理解問卷內(nèi)容并配合填寫;知情同意,自愿參與本研究。排除標準:無法回憶經(jīng)歷機械約束的細節(jié);器質(zhì)性精神障礙。根據(jù)Kendall樣本估算法[9],確定樣本量為變量數(shù)的5～10倍,本研究的變量共18項,則需樣本90～180例;另按統(tǒng)計經(jīng)驗,結(jié)構(gòu)方程模型研究中的樣本量應(yīng)至少200例;再考慮15%～20%的無效問卷,最終設(shè)定樣本量為260例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計,包括患者的性別、年齡、文化程度、診斷等。

1.2.1.2 脅迫體驗問卷(coercion experience scale,CES) 由范丹華等[10]漢化,用于評估、比較患者經(jīng)歷不同強制干預(yù)的脅迫體驗,共包含34個條目。條目1～2為兩個0～100分計分的視覺模擬量表;其他32個條目分成6個維度,分別是權(quán)利限制、被動、負性環(huán)境、軀體不良影響、負性反應(yīng)和害怕，采用0～5分6級評分法,總分0～160分,總分越高表示脅迫體驗越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.962。

1.2.1.3 貶低-歧視感知量表(perceived devaluation and discrimination scale,PDD) 采用徐暉[11]漢化的中文版,用于衡量精神障礙患者對他人貶低或歧視的感知,單維度12個條目。采用4級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～4分,其中條目1～4、8、10為反向計分題,總分12～48分,分數(shù)越高,病恥感越強。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.882。

1.2.1.4 工作同盟量表簡版修訂版(working alliance inventory-short form revised,WAI-SR) 采用陳如夢等[12]漢化的中文版,評估住院患者與其主管醫(yī)生的治療同盟。包括2個維度，分別是目標任務(wù)和情感聯(lián)結(jié)，共12個條目,采用Likert 5級評分法,1分表示“幾乎不”,5分表示“總是”,總分12～60分,得分越高表示治療同盟越好。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.943。

1.2.1.5 自尊量表(self-esteem scale,SES) 采用汪向東等[13]漢化的中文版,該量表用于評價個體對自我價值的看法,原量表包含10個條目,為單維度量表。由于條目8的表達存在文化差異,本研究遵循田錄梅[14]的建議直接將其刪除。剩余9個條目采用Likert 4級評分法,其中條目3、5、9、10為反向計分題,總分9～36分,得分越高表示自尊水平越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.885。

1.2.2 資料收集方法 根據(jù)病歷資料選取符合納入標準的患者,研究者介紹研究目的及意義,知情同意后患者獨立作答。問卷填完后當場收回并查對。共發(fā)放問卷284份,回收有效問卷270份,有效回收率為95.1%。

2 結(jié)果

2.1 不同特征精神障礙患者CES得分的比較 本研究共納入270名精神障礙患者,其中男142名(52.6%),女128名(47.4%)。不同特征精神障礙患者CES得分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，患者CES得分均符合正態(tài)分布，詳見表1。

表1 不同特征精神障礙患者CES得分的比較(N=270)

續(xù)表1

2.2 精神障礙患者CES、PDD、WAI-SR和SES得分情況及相關(guān)性分析 患者CES總分(66.83±31.63)分，PDD總分(29.62±6.17)分，WAI-SR總分(33.43±11.14)分，SES總分(25.07±4.55)分。相關(guān)性分析顯示，患者CES、PDD、WAI-SR和SES得分均呈正相關(guān)(均P<0.001)。

表2 精神障礙患者各變量相關(guān)性分析結(jié)果(n=270,r)

2.3 治療同盟和自尊在病恥感和脅迫體驗間的中介效應(yīng)分析 本研究結(jié)果顯示,病恥感直接預(yù)測脅迫體驗,治療同盟和自尊在病恥感和脅迫體驗間分別起部分中介作用,治療同盟和自尊在病恥感和脅迫體驗間的鏈式中介作用也成立。見圖1、表3。

圖1 中介效應(yīng)模型圖

表3 治療同盟和自尊的中介模型的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 經(jīng)歷機械約束精神障礙患者脅迫體驗和病恥感狀況 本研究中患者的CES得分為(66.83±31.63)分,高于國外Steinert等[17]的研究結(jié)果。這可能與中國人更重視“面子”有關(guān),機械約束會使患者的自我形象及在他人眼中的形象受到破壞,導致患者墮入丟面子的窘境中,放大機械約束的不良影響,產(chǎn)生較高水平的脅迫體驗。這提示醫(yī)護人員應(yīng)盡可能減少機械約束的使用,并積極開發(fā)有針對性的緩解脅迫體驗的措施。Link等[18]指出,機械約束能夠加深患者的病恥感,可能是因為機械約束使患者與主流群體脫離并區(qū)分開來,易加深其與他人不同、被貶低或歧視的信念。

3.2 病恥感對經(jīng)歷機械約束精神障礙患者脅迫體驗的影響及其機制

3.2.1 病恥感直接預(yù)測患者的脅迫體驗 本研究中,病恥感直接預(yù)測脅迫體驗,與Link等[18]的研究結(jié)果一致。病恥感的持續(xù)存在會嚴重損耗患者的情緒調(diào)節(jié)資源[19],使患者在經(jīng)歷機械約束時無法正確調(diào)節(jié)負面情緒,產(chǎn)生較高水平的脅迫體驗。結(jié)果顯示該直接路徑的效應(yīng)值大于3條間接路徑的效應(yīng)值,效應(yīng)量占總效應(yīng)的58.33%,說明直接作用是病恥感影響脅迫體驗的主要方式。因此,醫(yī)護人員應(yīng)及時評估患者的病恥感水平,將降低病恥感作為干預(yù)的靶點,向患者普及關(guān)于疾病及預(yù)后的信息,引導其正確地看待精神疾病;并為患者提供心理支持,鼓勵其以積極的態(tài)度對待治療和康復,從而間接地減輕其脅迫體驗。

3.2.2 治療同盟在病恥感和脅迫體驗間起中介作用 本研究結(jié)果顯示,治療同盟受病恥感影響的同時,又對脅迫體驗產(chǎn)生影響,治療同盟可能是病恥感和脅迫體驗間聯(lián)系的機制之一。病恥感與治療同盟負相關(guān),與既往研究[6]結(jié)果一致,可能由于病恥感高的患者具有較強的防御性,無法與醫(yī)護人員進行有效和坦誠的互動溝通,不利于建立治療同盟。治療同盟與脅迫體驗負相關(guān),與既往研究[20]發(fā)現(xiàn)也一致。擁有較差治療同盟的患者經(jīng)常報告感覺不被尊重,意見不被考慮,不能獲得被約束的原因等,這些似乎都威脅到患者的尊嚴或自主權(quán),并促使其將機械約束視為懲罰,極大地提升脅迫體驗。因此,醫(yī)護人員也應(yīng)認識到改善治療同盟的重要性,通過讓患者盡可能多地參與決策過程、向其表達關(guān)心和尊重等來培養(yǎng)積極的治療同盟,最終達到降低脅迫體驗的目的。

3.2.3 自尊在病恥感和脅迫體驗間起中介作用 本研究結(jié)果顯示,患者的病恥感會先影響其自尊,進一步再影響其脅迫體驗,揭示了病恥感影響脅迫體驗的另機制。修正的標簽理論[7]提出,病恥感高的患者會感到對自己的生活缺乏控制、難以融入社會,所以傾向于認為自己是失敗的、沒價值的,最終導致自尊的侵蝕,本研究結(jié)果再次為該理論提供了實證支持。而低自尊的個體反過來被認為偏向于過分關(guān)注應(yīng)激事件的負面影響,易陷入消極穩(wěn)定的思維模式,從而增加和延長應(yīng)激事件帶來的心理壓力[21],加深脅迫體驗。因此,提升患者的自尊水平,如定期和患者開展積極對話,鼓勵其敞開心扉談?wù)撟约旱膯栴},以確保可以獲得及時有效的支持,并激發(fā)其對自己的積極思考,也有助于減少脅迫體驗。

3.2.4 治療同盟和自尊在病恥感和脅迫體驗之間起著鏈式中介作用 本研究結(jié)果顯示,病恥感→治療同盟→自尊→脅迫體驗這條鏈式中介通路存在,表明治療同盟和自尊的鏈式中介作用是病恥感影響脅迫體驗的另一機制。高病恥感的患者多傾向于主動或被動地減少社會參與,久之導致其處理人際關(guān)系的能力下降,形成不良的人際交往模式；同樣,在治療過程中也難以與醫(yī)護人員建立良好的關(guān)系。研究[22]發(fā)現(xiàn),將治療同盟評價為不太積極的患者在治療中傾向于認為自己沒有能力,與醫(yī)護人員的關(guān)系差會引發(fā)他們在處理自身問題時的無能感,進而導致自我否定和自尊降低。低自尊的個體對自己評價較低,缺乏抵抗困境的主觀能動性,無法有效地自我調(diào)節(jié)消極情緒[21],在面對機械約束時易產(chǎn)生較高水平的脅迫體驗。提示醫(yī)護人員為降低患者的脅迫體驗,可整合病恥感與脅迫體驗間的中介因素(如治療同盟和自尊)并制定全面的綜合性干預(yù)策略。

4 小結(jié)

該研究促進了對經(jīng)歷機械約束精神障礙患者脅迫體驗的預(yù)測因素及作用機制的理解。病恥感可直接影響脅迫體驗,也可分別通過治療同盟、自尊及二者的鏈式中介途徑間接影響脅迫體驗。因此,為了減少脅迫體驗,醫(yī)護人員可以從降低病恥感、改善治療同盟和提升自尊等方面入手。本研究為橫斷面、單中心研究,樣本的代表性可能有限,未來可以開展多中心、大樣本的縱向研究進行進一步探索。