戶宗英 譚麗博 郝 宇 劉雅儒 孟 兵 劉海紅

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院，北京，102401；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100105)

肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome，SHS)是腦血管患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床上發(fā)病率約為70%[1]。其癥狀復(fù)雜，可伴疼痛及攣縮[2]。腦卒中后SHS如未得到及時(shí)有效的治療可導(dǎo)致患者手部功能障礙甚至功能喪失[3]。因此腦卒中后SHS患者出院后回歸社會(huì)、恢復(fù)工作和生活自理等目標(biāo)受到阻礙，其康復(fù)進(jìn)程和日常生命質(zhì)量無(wú)法得到有效保障。目前，腦卒中后SHS發(fā)病機(jī)制與原因尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦無(wú)絕對(duì)有效的治療方法。臨床上多選擇運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為腦卒中后SHS常規(guī)治療手段，但僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能完全消除癥狀[4]。在病變側(cè)經(jīng)脈尋找明顯異常痛點(diǎn)局部取穴及遠(yuǎn)端取穴進(jìn)行針刺治療是中醫(yī)學(xué)常見(jiàn)的針灸手法[5]。而繆刺針刺療法旨在多途徑調(diào)節(jié)經(jīng)脈，治療取穴時(shí)兼顧中醫(yī)證型。本研究從“絡(luò)病”角度論治，并宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》治絡(luò)之精要，結(jié)合中藥熏洗局部溫經(jīng)活血、舒筋緩急之效，應(yīng)用繆刺法治療腦卒中后SHS，以客觀評(píng)估繆刺法聯(lián)合中藥熏洗的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年8月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院月華分院康復(fù)科收治的腦卒中后SHS患者100例作為研究對(duì)象，按信封簡(jiǎn)單隨機(jī)法1∶1分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中男26例，女24例，年齡45～77歲，平均年齡(61.700±8.256)歲，病程5～15周，平均病程(10.52±2.66)周。對(duì)照組中男28例，女22例，年齡46～76歲，平均年齡(61.00±8.00)歲，病程7～17周，平均病程(11.40±2.53)周。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(倫理審批號(hào)：FZY LK-2021-005)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》(2016年)。SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)康復(fù)研究中心制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合腦卒中和SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[6-7]；2)35～75歲，性別不限，病程不超過(guò)半年的卒中患者；3)腦卒中后發(fā)生SHS的患者；4)腦卒中后SHS病情分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者；5)神志清楚，病情平穩(wěn)，可與醫(yī)護(hù)溝通的患者；6)簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)研究前1個(gè)月接受過(guò)類似的康復(fù)訓(xùn)練治療，經(jīng)研究者評(píng)估可能影響本研究效果的患者；2)患側(cè)肩部合并其他疾病的患者；3)上肢有創(chuàng)傷、感染、病變的患者；4)合并多臟器功能衰竭的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 因中途自行退出本研究等各種原因?qū)е聰?shù)據(jù)不完整、無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均給予腦卒中后常規(guī)對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥康復(fù)治療，同時(shí)配合適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)及疏導(dǎo)?？祻?fù)治療由指定康復(fù)治療師施行。1)保持正確的體位：避開(kāi)癱瘓側(cè)肢體，為患者選取良肢位并協(xié)助其擺放體位，防止不當(dāng)過(guò)度牽拉及擠壓、意外傷害。2)主要針對(duì)患側(cè)上肢和手的功能進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：Bobath握手上舉訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意充分伸展肘關(guān)節(jié)，患肢疼痛、腫脹未消除時(shí)不給予患肢肘腕關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：治療師在不導(dǎo)致患者疼痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)，對(duì)患肢進(jìn)行手指、腕、肘、肩各部位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間為40 min/次，1次/d，每周針刺6 d，連續(xù)治療4周。3)中藥熏洗：中藥熏洗組方劑組成為當(dāng)歸15 g、紅花10 g、川芎10 g、桂枝15 g、桑枝15 g、海風(fēng)藤20 g、絡(luò)石藤20 g、雞血藤30 g、片姜黃15 g、豨簽草15 g、生艾葉15 g、地龍15 g、石菖蒲15 g、酒大黃15 g。將中藥熏洗方劑放入中藥浴盆，加適量溫水，溫度以舒適為宜，暴露患肩，熏洗30 min/次，1次/d，每周針刺6 d，連續(xù)治療4周。

1.6.2 觀察組治療 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行健側(cè)取穴繆刺法針灸治療。健側(cè)取穴：采用繆刺法[8]。根據(jù)患側(cè)肢體疼痛點(diǎn)所屬經(jīng)絡(luò)在對(duì)側(cè)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)周圍尋找明顯異常點(diǎn)，循經(jīng)切按進(jìn)行針刺。常規(guī)皮膚消毒，選用一次性0.25 mm×0.40 mm針灸針(東邦牌針灸針，江蘇東邦醫(yī)療器械有限公司)，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法針灸治療。治療取穴：健側(cè)的陽(yáng)溪、臂膈、肩髑、后溪、天宗、肩貞、中渚、外關(guān)、肩髂、肩井。以上諸穴均留針30 min/次，1次/d，每周針刺6 d，連續(xù)治療4周。

1.6.3 對(duì)照組治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行患側(cè)取穴針灸治療?；紓?cè)取穴：選取患側(cè)肢體手足三陽(yáng)經(jīng)及手足三陰經(jīng)，尋找病變經(jīng)脈上的明顯異常痛點(diǎn)局部取穴及遠(yuǎn)端取穴進(jìn)行針刺[9]。治療取穴：患側(cè)的外關(guān)、合谷、肩髎、臂臑、曲池、手三里。操作方法及所用針灸針、進(jìn)針后手法、療程等，與觀察組相同。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察治療0周、2周、4周患側(cè)上肢疼痛程度、運(yùn)動(dòng)功能、腫脹程度及日常生活能力(每位患者前后2次評(píng)估由同一醫(yī)師進(jìn)行)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1)疼痛評(píng)價(jià)：采用臨床常用的視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogous Scale，VAS)評(píng)分。受試者根據(jù)主觀感受打分，分值越高表示疼痛的強(qiáng)度越大。2)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用上肢簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)分。包括手指活動(dòng)情況、腕穩(wěn)定性等10大項(xiàng)及33小項(xiàng)，每小項(xiàng)評(píng)分0～2分，共66分，總分越低功能障礙越重。3)患手腫脹程度：采用《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)。包括：重度水腫，計(jì)3分；中度水腫，計(jì)2分；輕度水腫，計(jì)1分；無(wú)水腫，計(jì)0分。4)日常生活能力：采用巴塞爾指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)分評(píng)估治療前后的獨(dú)立生活活動(dòng)能力變化，得分越高表明日常生活活動(dòng)能力越好。5)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》標(biāo)準(zhǔn)。包括：治愈、顯效、有效、無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前各項(xiàng)評(píng)分比較 2組患者治療前VAS評(píng)分、患手腫脹評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前各項(xiàng)評(píng)分比較分)

2.2 2組患者治療后VAS評(píng)分比較 治療2周后，觀察組VAS評(píng)分的平均值為3.758，標(biāo)準(zhǔn)差為0.021；對(duì)照組VAS評(píng)分的平均值為4.390，標(biāo)準(zhǔn)差為1.580，2組比較Z=-2.899，P=0.005。治療4周后，觀察組VAS評(píng)分的平均值為2.640，標(biāo)準(zhǔn)差為0.659；對(duì)照組VAS評(píng)分的平均值為3.000，標(biāo)準(zhǔn)差為0.746，2組比較Z=-2.500，P=0.014。觀察組VAS評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 2組患者不同治療時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者治療后手腫脹評(píng)分比較 治療2周后，觀察組患手腫脹評(píng)分的平均值為1.023，標(biāo)準(zhǔn)差為0.898；對(duì)照組患手腫脹評(píng)分的平均值為1.022，標(biāo)準(zhǔn)差為0.870。治療4周后，觀察組患手腫脹評(píng)分的平均值為0.449，標(biāo)準(zhǔn)差為0.056；對(duì)照組患手腫脹評(píng)分的平均值為1.003，標(biāo)準(zhǔn)差為0.779。治療2周后，組間比較Z=-0.000，P=1.000；治療4周后，組間比較Z=-5.000，P=0.000。結(jié)果表明，治療2周后，觀察組與對(duì)照組患手腫脹評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組患手腫脹評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖2。

圖2 2組患者不同治療時(shí)間點(diǎn)患側(cè)手腫脹評(píng)分比較

2.4 2組患者治療后FMA評(píng)分比較 治療2周后，觀察組FMA評(píng)分的平均值為14.760，標(biāo)準(zhǔn)差為6.000；對(duì)照組FMA評(píng)分的平均值為10.000，標(biāo)準(zhǔn)差為9.000。治療4周后，觀察組FMA評(píng)分的平均值為16.940，標(biāo)準(zhǔn)差為7.115；對(duì)照組FMA評(píng)分的平均值為13.210，標(biāo)準(zhǔn)差為5.743。治療2周后，組間比較t=-3.112，P=0.002，4周后t=2.885，P=0.005。結(jié)果表明，治療2周和4周后，觀察組FMA評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 2組患者不同治療時(shí)間點(diǎn)患側(cè)FMA評(píng)分比較

2.5 2組患者治療后BI評(píng)分比較 治療2周后，觀察組患者BI評(píng)分的平均值為35.000，標(biāo)準(zhǔn)差為15.000；對(duì)照組患者BI評(píng)分的平均值為25.000，標(biāo)準(zhǔn)差為13.000。治療4周后，觀察組患者BI評(píng)分的平均值為40.000，標(biāo)準(zhǔn)差為15.000；對(duì)照組患者BI評(píng)分的平均值為30.000，標(biāo)準(zhǔn)差為10.000。治療2周后，組間比較Z=-3.562，P=0.001；治療4周后，組間比較Z=-3.922，P=0.000。結(jié)果表明，治療2周和4周觀察組患者BI評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療4周BI評(píng)分改善效果更好(P<0.01)。見(jiàn)圖4。

圖4 2組患者不同治療時(shí)間點(diǎn)患側(cè)BI評(píng)分比較

2.6 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)評(píng)分比較分析 表2為4個(gè)結(jié)局評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量比較結(jié)果。廣義估計(jì)方程結(jié)果表明：2組患者組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=316.686，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=3.881，P=0.049)。

表2 4個(gè)結(jié)局評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量比較結(jié)果

對(duì)于患手腫脹評(píng)分，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=278.272，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后患手腫脹評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=4.038，P=0.044)。

對(duì)于患者FMA評(píng)分，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=121.140，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后FMA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=5.285，P=0.022)。

對(duì)于患者BI評(píng)分，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=277.629，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后患者BI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald χ2=3.867，P=0.049)。

2.7 2組患者治療效果比較 在治療4周后，觀察組患者治療總有效率為94.0%，對(duì)照組患者治療總有效率為76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.440，P=0.002)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療效果比較[例(%)]

3 討論

繆刺法治療腦卒中后SHS有其相應(yīng)的理論依據(jù)[8]?？姶谭ㄊ恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》中描述的重要刺法，在《素問(wèn)·繆刺論》中進(jìn)行了專篇論述。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述其操作特點(diǎn)主要為“左病治右，右病治左”，即取用病痛對(duì)側(cè)四肢末端部位，繆刺絡(luò)穴、血絡(luò)，具有祛除奇邪，交通營(yíng)衛(wèi)，活血化瘀，通絡(luò)止痛，調(diào)節(jié)臟腑，補(bǔ)虛瀉實(shí)、清利官竅、平衡陰陽(yáng)等作用。本研究結(jié)果顯示，2組患者VAS評(píng)分、患手腫脹評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組患者治療2周和4周VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組在治療4周后改善疼痛、腫脹程度、運(yùn)動(dòng)功能及提高日常生活能力效果最明顯(P<0.05)，與既往研究報(bào)道結(jié)果一致[9-11]。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)腦卒中后SHS的病名，但早在我國(guó)古典文獻(xiàn)中便有關(guān)于此病相似病癥的描述。其上肢關(guān)節(jié)組織發(fā)生的疼痛、局部腫脹、活動(dòng)困難等病癥表現(xiàn)，與中醫(yī)學(xué)的“痹證”表現(xiàn)吻合。中醫(yī)學(xué)多將本病歸于“中風(fēng)后痹證”范疇[12-13]?，F(xiàn)代研究表明中藥熏洗可使人體脈絡(luò)通暢，腠理疏通，血管擴(kuò)張[14]。中藥熏洗局部組織對(duì)藥物的吸收、生物利用度高，發(fā)揮抗炎、改善微循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等作用。本研究使用中藥熏洗方劑活血化瘀，溫陽(yáng)通脈，舒筋活絡(luò)，除濕止痹，發(fā)揮活血通絡(luò)止痛之功效。此外，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)邪氣客于臂掌之間，出現(xiàn)臂掌屈伸不利，應(yīng)針刺患肢對(duì)側(cè)手腕關(guān)節(jié)手按之痛的部位。本研究針對(duì)本病為中風(fēng)病的并發(fā)癥，病邪瘀阻腦絡(luò)而致偏枯不用，并兼有患側(cè)上肢局部絡(luò)脈不通的核心病機(jī)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組在患側(cè)肢體疼痛點(diǎn)所屬經(jīng)絡(luò)的對(duì)側(cè)循經(jīng)切按，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，疏通患側(cè)絡(luò)脈氣血，引邪出于大絡(luò)，從而獲得更好的效果。

本研究結(jié)果中顯示，治療2周后2組的患手腫脹程度評(píng)分差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療4周后觀察組患手腫脹評(píng)分改善更顯著。從總體療效看，觀察組高于對(duì)照組。本研究結(jié)果表明繆刺法治療腦卒中后SHS較常規(guī)針刺法療效更好。腦卒中后SHS主要表現(xiàn)為身體功能和結(jié)構(gòu)功能的損傷[15-17]。本研究與以往研究的不同之處是采用了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用量表多維度地評(píng)價(jià)臨床療效[18-20]。另外，本研究受研究時(shí)間、疫情和經(jīng)費(fèi)等因素的影響，納入的樣本量相對(duì)較少，因此可能產(chǎn)生一定的偏倚。在今后的研究中增加樣本量，并對(duì)治療后的效果及安全性進(jìn)行隨訪，此外結(jié)合深入的基礎(chǔ)研究，更加全面地探索繆刺法對(duì)腦卒中后SHS的作用機(jī)制及臨床療效，以期為腦卒中后SHS的治療提供有益參考。

綜上所述，應(yīng)用繆刺法聯(lián)合中藥熏洗可有效緩解腦卒中后SHS患者的上肢疼痛，提高其運(yùn)動(dòng)功能并緩解腫脹癥狀、取穴簡(jiǎn)單、療效明顯，值得臨床推廣。