王玉泉孔令俊 陳杰李興國袁劍

1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

棕色瘤（brown tumor，BT）又名破骨細(xì)胞瘤、囊性纖維性骨炎[1-2］。主要因破骨細(xì)胞活性增加，致局部骨質(zhì)溶骨性破壞，囊腔形成，隨后富含鐵血黃素的纖維組織變形、增生而發(fā)為本病，是甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥之一。該病以全身長管狀骨、椎骨、髂骨和肋骨等多見[3］。研究報道，大約10%~20%的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者可伴發(fā)BT。以30~40歲的女性患者多見[4］。臨床典型癥狀主要包括脊柱疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫及相關(guān)神經(jīng)功能缺損，隨著病情加重患者可出現(xiàn)肌力下降、感覺喪失，甚至癱瘓風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5］。該病臨床癥狀多樣、發(fā)病隱翳，極易漏診、誤診。研究發(fā)現(xiàn)，在臨床診治中高達(dá)40%～80%的BT患者常被誤診為惡性骨腫瘤[6］。因此，本文對我院1例甲狀旁腺功能亢進(jìn)性多發(fā)BT合并多處骨折的診治作一病例匯報，以期為臨床診療提供一定參考，現(xiàn)將病例匯報如下。

1 臨床資料

1.1 病歷資料 患者張某，女，59歲。因“摔傷致右大腿、右肩部疼痛伴活動受限12小時”急診收住入院。7個月前無明顯原因出現(xiàn)疲乏、消瘦、口渴、情緒不穩(wěn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（診斷及具體治療不詳），效果欠佳。2個月前因輕微外力致右肱骨、尺橈骨骨折行石膏外固定。全身多發(fā)骨痛，無激素使用史。查體：右大腿中段腫脹、畸形，壓痛、叩擊痛（+）、縱軸叩擊痛（+）；左肱骨近端壓痛、叩擊痛（+），縱軸叩擊痛（+），均觸及骨擦感；胸椎、腰椎棘突叩擊痛（+）；甲狀腺右葉腫大，頸部淋巴結(jié)腫大。雙手指間關(guān)節(jié)變形。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC：2.38×1012，甲狀旁腺素：1252.47pg/mL（參考值11-81pg/mL），血鈣：3.22mmol/L，血磷：0.64mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）：1173U/L，促甲狀腺素：4.8uIU/mL。X線片示：左肱骨近端、右股骨中段病理性骨折（圖1A）；雙髖關(guān)節(jié)+左肩關(guān)節(jié)CT（平掃+三維重建）：左側(cè)肱骨外科頸病理性骨折，左側(cè)多發(fā)肋骨、肩胛骨、部分胸椎附件、骶骨、雙側(cè)髂骨、髖臼前、后柱、恥骨上、下支、股骨頭、頸及粗隆間多發(fā)骨質(zhì)異常，多考慮：（轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、甲旁亢棕色瘤、建議進(jìn)一步檢查（圖1B）。胸部CT（平掃+三維重建）：右側(cè)鎖骨、雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)多發(fā)肋骨、雙側(cè)肱骨、多發(fā)胸椎椎體及骨性附件骨質(zhì)異常，結(jié)合病史，考慮甲旁亢（棕色瘤），并左側(cè)肱骨外科頸病理性骨折。胸腰段MRI：L1椎體及其附件區(qū)、L3、S1椎體內(nèi)異常信號影，建議進(jìn)一步檢查除外多發(fā)轉(zhuǎn)移病變、骨髓瘤、甲旁亢等可能（圖1C）?；颊咴\斷為：①右股骨干病理性骨折；②左肱骨近端病理性骨折；③骨質(zhì)疏松癥（重度）；④甲狀旁腺功能亢進(jìn)，BT；⑤甲狀旁腺腺瘤；⑥貧血；⑦低蛋白血癥。

圖1 影像學(xué)表現(xiàn)

1.2 治療 患者明確診斷后，行左肱骨近端切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和右股骨干切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定并同種異體骨植骨術(shù)，術(shù)中可見左肱骨近端壞死肉芽組織，右股骨骨皮質(zhì)變薄，術(shù)中采集標(biāo)本行骨髓細(xì)胞學(xué)和骨組織病理學(xué)檢查。術(shù)后4天復(fù)查X線片示：骨折術(shù)后改變，斷端對位、對線良好（圖2D）。術(shù)后病檢回報：（右股骨干髓腔）送檢組織見增生纖維組織和多量破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，病變周邊可見新生的編織骨（圖2E）。結(jié)合臨床、影像學(xué)及血清學(xué)檢查，病變符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的BT。頸前皮下腫物切除標(biāo)本檢查示：送檢結(jié)節(jié)大部分為膠原纖維伴多灶鈣鹽沉積，其中可見殘存的濾泡上皮，結(jié)節(jié)周邊見少許甲狀腺濾泡。結(jié)合臨床，病變多考慮異位甲狀腺伴鈣鹽沉積。免疫組化染色結(jié)果：5號片：PTH（+），CgA（+），Tg（-），TTF-1（-），Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)，10%），P53（+，框移突變），bcl-2（部分弱），cyclinD1（部分+）。3號片：LCA（-），CK8/18（+），CgA+）。形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，符合甲狀旁腺腺瘤，部分瘤細(xì)胞增生活躍?；颊咝g(shù)后2周轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后積極對癥及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后復(fù)查：PTH：9.59pg/mL；Ca：2.02mmol/L；P：0.47。患者術(shù)后隨訪6個月，PTH、血鈣和血磷恢復(fù)正常，骨密度有所改善。

圖2 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及病檢

2 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是一種內(nèi)分泌失調(diào)疾病，其特征是鈣水平增加、磷水平降低和甲狀旁腺激素水平升高，可引起嚴(yán)重骨吸收，導(dǎo)致骨痛和病理性骨折[7］。BT是甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的一種溶骨性骨病變，其特征以骨痛、近端肌無力、骨骼畸形和病理性骨折為主[8］。研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)BT的發(fā)生率為3%，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)BT的發(fā)生率為2%[9］。BT的診斷應(yīng)基于血清鈣、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素水平、血清磷酸鹽水平和組織學(xué)特征[10］，在患者臨床病史不明確或診斷較困難時可行影像學(xué)檢查以指導(dǎo)臨床縮小鑒別診斷范圍及早期診斷，BT典型影像學(xué)表現(xiàn)為囊性膨脹性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞區(qū)可伴有軟組織腫塊，強(qiáng)化形式多樣，在病理學(xué)上骨質(zhì)破壞早期骨小梁間充滿大量的纖維組織，富含血管，后期有較多的膠原纖維增生[11］。

BT早期診斷對患者預(yù)后意義重大，早期患者可行保守治療，唑來膦酸可減少破骨細(xì)胞合成、抑制骨吸收和修復(fù)骨破壞以減輕骨痛達(dá)到治療BT的目的[12］。但在臨床治療過程中尚缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，需后續(xù)高質(zhì)量相關(guān)臨床研究加以驗(yàn)證。后期則以手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤治療為主，術(shù)后患者骨病可進(jìn)入康復(fù)期，BT可自行消退。該病例患者伴多發(fā)病理性骨折，因此，在明確診斷后先行病理性骨折手術(shù)治療在轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。目前，BT治療還沒相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或臨床指南，當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)BT合并多處骨折時，多學(xué)科聯(lián)合骨折治療和甲狀旁腺腺瘤切除是首要治療選擇方案，重點(diǎn)是在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)墓钦塾?，使甲狀旁腺激素恢?fù)正常水平，溶骨性病變逐漸礦化從而達(dá)到BT治療目的。