陳利軍 萬(wàn)毅新 張?zhí)烀?武凡祺 李芳偉 王虹

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核是原發(fā)性肺結(jié)核的一種類型，為縱隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)的病因之一，主要見(jiàn)于兒童，成人少見(jiàn)，常與肺結(jié)核并存[1］。沒(méi)有任何肺部表現(xiàn)的孤立性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核極為罕見(jiàn)，現(xiàn)將我院發(fā)現(xiàn)的1例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，46歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位3天”與2017年7月3日入院?；颊呷朐呵?天體檢行胸部CT檢查提示：縱隔淋巴結(jié)呈團(tuán)塊狀腫大，脾臟增大。無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)低熱、盜汗、乏力、納差，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，為明確病變性質(zhì)轉(zhuǎn)診于我院。

既往史無(wú)特殊，無(wú)不良嗜好。入院體格檢查：T：36.5℃、P92次/min、R20次/min、BP149/84mmHg。神清，精神可，皮膚未見(jiàn)皮疹，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺不大，心、肺、肝、脾查體無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.90×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.06，生化葡萄糖7.20mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、肺癌腫瘤標(biāo)志物、心電圖未見(jiàn)明顯異常。胸部CT平掃+增強(qiáng)檢查：顯示中上縱隔內(nèi)（4R、7區(qū)）多發(fā)團(tuán)塊狀軟組織密度影，密度均勻，成分葉狀改變，病灶圍繞縱隔大血管及氣管生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描呈均勻輕度強(qiáng)化；提示縱隔占位性病變，圍繞縱隔大血管及氣管生長(zhǎng)，淋巴瘤多考慮（圖1）。電子支氣管鏡檢查：隆突明顯增寬，右主支氣管開(kāi)口與隆突平齊9點(diǎn)鐘方向可見(jiàn)新生物，新生物表面凹凸不平，活檢質(zhì)韌出血不多。氣管鏡診斷：右主開(kāi)口與隆突齊平處新生物性質(zhì)待定（圖2）。病理診斷：（右主支氣管）黏膜肉芽腫性炎癥，伴壞死，首先考慮結(jié)核（圖4A）?；颊邿o(wú)低熱、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀，肺內(nèi)亦無(wú)明顯病灶，不排除腫瘤可能，征得家屬同意后，行超聲支氣管鏡檢查（EBUS），結(jié)果提示：4R區(qū)、7區(qū)多發(fā)腫物，最大直徑約21.8mm，7區(qū)腫物直徑約18.5mm病變內(nèi)部回聲不均，邊界不清，病變內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)，分別與4R區(qū)及7區(qū)行支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）（圖3）。病理診斷：（4R區(qū)、7區(qū)）破碎小組織塊，其內(nèi)見(jiàn)較多CD68陽(yáng)性的組織細(xì)胞，并見(jiàn)多核巨細(xì)胞，考慮結(jié)核（圖4B）。診斷考慮縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。予以HRZE方案抗結(jié)核治療。治療1月后復(fù)查胸部CT病灶較前無(wú)明顯變化（圖5A）。繼續(xù)予以用藥，間斷復(fù)查胸部CT，對(duì)比見(jiàn)病灶逐步吸收，至抗結(jié)核治療第12月復(fù)查胸部CT提示中上縱隔內(nèi)病灶已完全吸收（圖5B、C、D）?？菇Y(jié)核滿12月停藥。整個(gè)治療期間，患者對(duì)結(jié)核藥物耐受良好，僅在抗結(jié)核治療早期出現(xiàn)高尿酸（618mol/L），停用吡嗪酰胺后緩解，抗結(jié)核治療期間未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

圖1 胸部增強(qiáng)CT

圖2 電子支氣管鏡

圖3 支氣管超聲內(nèi)鏡

圖4 病理診斷

圖5 抗結(jié)核治療過(guò)程中胸部CT變化

2 討論

我國(guó)屬于結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，根據(jù)2019年WHO全球結(jié)核年度報(bào)告顯示，2018我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率居全球第2位[2］。約85%結(jié)核感染發(fā)生于肺部，其余發(fā)生于肺外組織，其中淋巴結(jié)核占肺外結(jié)核的30%~50%，而孤立的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核約占淋巴結(jié)結(jié)核1.4%[3］。由于發(fā)病率低，同時(shí)缺乏相應(yīng)的癥狀和體征。因此，孤立性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常被誤診、誤治。

成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核多發(fā)生于前縱隔及中縱隔，通常伴有結(jié)核中毒癥狀及肺部結(jié)核病灶，極少部分患者，可出現(xiàn)食管受壓、上腔靜脈梗阻綜合征等臨床癥狀[1，4-5］。本例患者單發(fā)于中上縱隔氣管旁淋巴結(jié)，缺乏臨床癥狀，無(wú)結(jié)核病史及肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)，臨床上極為少見(jiàn)，更易被誤診、誤治。

影像學(xué)有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。典型的淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)是周邊環(huán)形強(qiáng)化[6］。但當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核性只有增生而無(wú)干酪壞死，可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。本例增強(qiáng)CT掃描提示：中上縱隔內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀多發(fā)軟組織密度影，密度均勻，成分葉狀改變，增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化，不符合經(jīng)典淋巴結(jié)核CT表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤等亦可呈上述改變，需與之鑒別。當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核與其他疾病如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等疾病不易鑒別時(shí)，可選擇正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)（PET/CT）進(jìn)一步檢查。PET/CT上淋巴結(jié)結(jié)核主要表現(xiàn)為高代謝結(jié)節(jié)邊緣形成“暈環(huán)”，這與淋巴結(jié)周圍炎癥有關(guān)，中心干酪樣壞死部分無(wú)攝取[7-8］。但PET/CT價(jià)格昂貴，結(jié)核18F-FDG攝取可高可低，特異性低，不常規(guī)作為首選檢查方式。

臨床診療過(guò)程中很難通過(guò)影像學(xué)鑒別肺內(nèi)無(wú)明顯病灶的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和惡性疾病。病理活檢仍是重要的診斷方法。目前能夠確定縱隔淋巴結(jié)腫大性質(zhì)的常用方法有經(jīng)氣管支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）、支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）、食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)（EUS-FNA）、縱隔鏡、CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢等。支氣管鏡檢查主要針對(duì)管腔內(nèi)的病變，但縱隔內(nèi)病灶經(jīng)氣管支氣管針吸活檢術(shù)，很難獲得病理組織，其準(zhǔn)確性、陽(yáng)性率遠(yuǎn)不能令人滿意。本例患者氣管鏡檢查可見(jiàn)右主支氣管開(kāi)口與隆突平齊9點(diǎn)鐘方向新生物。病理活檢提示結(jié)核。因病灶侵犯到氣管內(nèi)，獲得了陽(yáng)性結(jié)果。但本例患者胸部增強(qiáng)CT無(wú)典型結(jié)核強(qiáng)化特征，亦無(wú)肺部及其他部位的結(jié)核病灶，且無(wú)相關(guān)結(jié)核中毒癥狀，氣道內(nèi)病灶與縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)是否為同一疾病引起，需進(jìn)一步檢查，為防止誤診，隨后進(jìn)行了EBUS-TBNA。EBUS可探及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的大小、邊界、內(nèi)部回聲、液化及鈣化等特征，結(jié)合彩色多普勒還可以分析淋巴結(jié)內(nèi)血管和吡鄰組織，通過(guò)EBUS圖像定位，實(shí)時(shí)引導(dǎo)針吸活檢術(shù)，陽(yáng)性率、準(zhǔn)確率更高[9-11］。本例患者超聲支氣管鏡結(jié)果提示，4R區(qū)、7區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，病變內(nèi)部回聲不均，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)，行支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)，病理結(jié)果提示結(jié)核。與經(jīng)支氣管針吸活檢獲取病理組織一致，最終證實(shí)了縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。EUSFNA可判斷后縱隔腫大淋巴結(jié)或病灶的起源和位置，具備較高的診斷價(jià)值[12-14］。但本例腫大淋巴結(jié)主要位于中上縱隔，食道超聲難以探及不是最佳選擇?？v隔鏡手術(shù)、CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢也是確診不明原因縱隔淋巴結(jié)腫大的檢查方法，但縱隔鏡要求在全麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，后兩種檢查方式對(duì)淋巴結(jié)的大小和位置要求較高，穿刺中易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，一般不作為首選檢查方式[15］。

早期、聯(lián)合、適量、全程抗結(jié)核仍是原發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核治療的關(guān)鍵，療程一般為9~12個(gè)月，如氣道內(nèi)有病變，可聯(lián)合支氣管鏡介入治療[16］。一般預(yù)后良好，部分可遺留淋巴結(jié)鈣化、支氣管結(jié)石、食管牽引性憩室等并發(fā)癥[17］。也有文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核因誤診、誤治，出現(xiàn)了急性心包填塞、大咯血、縱隔食管瘺及上腔靜脈梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至部分患者需手術(shù)治療[18-20］。本例在規(guī)律抗結(jié)核治療3月后，縱隔淋巴結(jié)明顯縮小?？菇Y(jié)核治療12月后，腫大淋巴結(jié)基本消失，未遺留并發(fā)癥。

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷與解剖部位有很大相關(guān)性。本例患者病灶主要位于中上縱隔，需與胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、支氣管囊腫、甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤及血管病變等疾病相鑒別相鑒別。而后縱隔主要與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤（如神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤）及血管瘤等疾病鑒別。

綜上所述，原發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，極易被誤診。雖然目前檢查手段多樣，但胸部增強(qiáng)CT和EBUS-TBNA仍是主要的診斷方法，規(guī)律抗結(jié)核治療是關(guān)鍵，一般預(yù)后良好。如出現(xiàn)誤診、誤治，亦可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床關(guān)注。