王羅莎 孫守剛 馬佳良 姜程 吳強(qiáng) 常鵬 白鋒

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

心血管疾病目前是影響全球人群身體健康的主要疾病之一。甲狀腺激素作用的最重要靶器官之一是心血管系統(tǒng)，故甲狀腺功能異常都會(huì)通過直接作用或間接作用影響心血管系統(tǒng)的各項(xiàng)功能。甲狀腺激素典型的代謝改變模式是T3水平降低。盡管藥物治療和心肌再灌注手術(shù)都取得了很大的進(jìn)步，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的死亡率仍然顯著升高[1］，并且不同類型的急性心肌梗死的發(fā)生有相同或相似的危險(xiǎn)因素[2］。鑒于T3水平對(duì)心血管循環(huán)系統(tǒng)可能產(chǎn)生的影響，本文探討低T3綜合征對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后的冠脈病變程度及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)格按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019版》[3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析2019年9月至2020年9月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院確診的ST段抬高型心肌梗死診斷并行PCI 119例患者的臨床資料。依照甲狀腺功能，分為正常組（n=70）和低T3綜合征組（n=49）。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線病例資料比較[例（%）］

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；患者自愿簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有各類良惡性腫瘤的患者；有肝腎功能嚴(yán)重不全者；近半年內(nèi)服用影響甲狀腺功能的藥物或入院前2周內(nèi)接受過放射性造影劑者。

1.3 方法

1.3.1 臨床病例資料。詳細(xì)記錄病例資料，如年齡、性別、高血壓病、腦血管病、心房顫動(dòng)、糖尿病、外周血管疾病等其他合并疾病。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。入院后行空腹甲狀腺激素五項(xiàng)及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。甲狀腺激素五項(xiàng)的檢測(cè)內(nèi)容包括三碘甲狀腺原氨酸[T3（1.01~2.96）］、游離三碘甲狀腺原氨酸[FT3（2.77~6.31）］、促甲狀腺激素[TSH（0.38~4.34）］、甲狀腺素[T（55.4~161.0）］以及游離甲狀腺素（FT4）（10.44~24.38）。按照甲狀腺激素的水平分為甲狀腺功能正常組（n=70）與低T3組（T3、ft3低于正常值）（n=49）。其他的實(shí)驗(yàn)室檢查包含血常規(guī)、止凝血、生化全項(xiàng)及傳染病等。

1.3.3 PCI術(shù)。采用右股動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈入路，導(dǎo)管分別選擇性插入左、右冠狀動(dòng)脈入口處，注射對(duì)比劑，進(jìn)行血管造影，獲得左、右冠狀動(dòng)脈及其分支血管影像圖像。由2名心血管介入科醫(yī)師對(duì)血管影像圖像進(jìn)行分析。管腔狹窄直徑大于70%的血管為病變血管，根據(jù)狹窄的血管數(shù)量，分為單支、雙支和多支（3支及以上）病變。

1.3.4 隨訪。對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1年，內(nèi)容為心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、生化、心絞痛發(fā)作、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭再住院及死亡等。

1.4 觀察指標(biāo) 甲狀腺激素、血脂、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及術(shù)后指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用軟件Prism8.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，用（±s）表示計(jì)量資料，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺激素水平比較 低T3綜合征組患者T4、T3及FT3低于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者FT4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺激素水平比較（±s）

表2 兩組患者甲狀腺激素水平比較（±s）

項(xiàng)目 低T3組（n=49）甲狀腺功能正常組（n=70） t P FT4（pmol/L） 14.55±2.34 14.84±3.34 0.529 0.597 T4（nmol/L） 83.95±18.17 97.55±17.43 4.115 <0.001 FT3（pmol/L） 3.83±0.43 4.84±0.46 7.872 <0.001 T3（nmol/L） 0.90±0.09 1.96±0.24 18.23 <0.001 TSH（pmol/L） 2.21±2.94 2.23±2.27 0.043 0.965

2.2 兩組患者血脂水平比較 膽固醇（CHO）及甘油三酯（TG）在低T3組中較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）水平兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者血脂水平比較（±s）

表3 兩組患者血脂水平比較（±s）

項(xiàng)目 低T3組（n=49）甲狀腺功能正常組（n=70） t P CHO（mmol/L） 4.56±1.05 4.13±1.04 2.217 0.029 TG（mmol/L） 1.69±1.61 1.08±0.89 2.325 0.022 HDL（mmol/L） 1.16±0.32 1.08±0.31 1.378 0.171 LDL（mmol/L） 3.10±1.09 3.38±1.30 1.216 0.227

2.3 兩組患者冠脈病變支數(shù)比較 兩組患者單支、多支病變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低T3組在雙支病變占比高于正常組（P=0.036）。見表4。

表4 兩組患者冠脈病變支數(shù)比較[例（%）］

2.4 兩組患者預(yù)后比較 在隨訪1年中，低T3組因心絞痛發(fā)作、心力衰竭再住院，心肌梗死及復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率高于甲狀腺功能正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者預(yù)后比較[例（%）］

3 討論

甲狀腺功能檢查的異常改變?cè)贏CS患者中很常見，尤其是STEMI患者。低T3綜合征是一種激素失衡，可能顯著影響心血管血流動(dòng)力學(xué)。有研究認(rèn)為在心肌缺血的患者中，甚至在AMI之前，甲狀腺激素水平下調(diào)可能有助于降低心肌的氧耗量。然而心肌梗死后持續(xù)下調(diào)的甲狀腺激素水平會(huì)導(dǎo)致T3對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用消失，從而導(dǎo)致心肌梗死后的預(yù)后較差[4］。由于低T3激素的水平對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，越來越多的證據(jù)表明T3水平的改變對(duì)ACS患者的預(yù)后有潛在作用[5］。雖然在本研究中心絞痛發(fā)作、心力衰竭再住院、心肌梗死、復(fù)合心血管事件及全因死亡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)低T3綜合征在少數(shù)T3下降明顯的ACS患者中的預(yù)后更差[6，7］，這可能與本研究兩組患者的入組病例少，且跟蹤隨訪僅1年有關(guān)，故需要多中心、擴(kuò)充樣本量及長久的隨訪時(shí)間來繼續(xù)研究。

由于低T3水平減少了心輸出量，使冠脈血流量隨之減少，從而加重冠脈病變嚴(yán)重程度[8］，而在此次研究中低T3組以雙支為著，并非多支病變，這可能是因?yàn)榈蚑3綜合征是一種單激素水平自我保護(hù)反應(yīng)。在急性缺血事件的早期階段，通過降低T3水平使心肌代謝降低至最小[9］，且導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈多支病變可能涉及更多的冠心病的危險(xiǎn)因素，我們需要更進(jìn)一步研究低T3綜合征與冠心病的其他危險(xiǎn)因素之間的相互影響。

有研究表明，血脂水平與甲狀腺激素水平呈負(fù)相關(guān)，甲狀腺功能降低或亞臨床甲狀腺功能降低患者的CHO及LDL水平高于健康人群[10］，而本研究中兩組LDL無差異，這可能是在急性缺血事件的早期，甲狀腺功能激素的水平尚未受到影響，對(duì)CHO的代謝還未發(fā)揮作用。同時(shí)也有文獻(xiàn)表明，甲狀腺功能降低通過抑制脂蛋白酯酶活性，從而使CHO的清除能力下降[11］，這與本研究中低T3綜合征組CHO的水平明顯較高的結(jié)果相同。

綜上所述，此次研究發(fā)現(xiàn)低T3對(duì)STEMI患者的預(yù)后沒有明顯的影響，并以雙支病變居多。盡管有研究提出，STEMI短暫的低T3水平可能減少缺血應(yīng)激期間的能量消耗和氧消耗，對(duì)心臟有保護(hù)作用[12］，但仍需要進(jìn)一步行多中心、大量樣本的驗(yàn)證。