陳佳

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者往往胰島素明顯不足、升糖激素升高不當(dāng)，可引起高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，并可能伴隨腎功能衰竭、周圍循環(huán)功能障礙及中樞神經(jīng)障礙等問題[1]。糖尿病酮癥酸中毒具有發(fā)病急、病情危重、進展迅速等特點，患者容易導(dǎo)致休克、昏迷等狀況，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。糖尿病酮癥酸中毒多發(fā)于春冬季節(jié)，患者發(fā)病前期可出現(xiàn)乏力、多尿、煩渴多飲等情況，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退現(xiàn)象，隨著病情進展，患者可出現(xiàn)尿量減少、嚴(yán)重失水、嗜睡甚至昏迷[3]。糖尿病酮癥酸中毒誘因多為胰島素使用劑量不當(dāng)、飲食不規(guī)范、治療過程中出現(xiàn)感染及手術(shù)等，患者不良反應(yīng)多，故需在急救治療基礎(chǔ)上增加科學(xué)、全面的護理干預(yù)措施，提升護理質(zhì)量[4]。一體化急救護理可提高重癥急救患者搶救成功率，改善患者預(yù)后，但在糖尿病酮癥酸中毒患者中應(yīng)用較少[5]。本研究探討一體化急救護理模式對急診糖尿病酮癥酸中毒患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2021年11月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診收治的糖尿病酮癥酸中毒患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)實驗室檢查確診為糖尿病酮癥酸中毒；尿酮、尿糖檢測結(jié)果均為陽性；急救前兩周內(nèi)未服用激素類藥物；可進行有效溝通，條理清楚，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能損傷；合并糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥；急、慢性感染未得到有效控制；合并惡性腫瘤；合并精神類疾病或存在意識障礙。根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為一體化組和常規(guī)組，各53例。一體化組男29例，女24例；年齡29～78歲，平均（46.13±5.06）歲；糖尿病病程1～9年，平均（6.43±0.79）年；發(fā)病原因：急性感染35例，胰島素中斷9例，外傷、手術(shù)等5例，飲食4例。常規(guī)組男27例，女26例；年齡26～81歲，平均（47.28±5.13）歲；糖尿病病程1～12年，平均（6.45±0.81）年；發(fā)病原因：急性感染32例，胰島素中斷10例，外傷、手術(shù)等7例，飲食4例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬對本研究均知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予綜合基礎(chǔ)護理，為患者建立靜脈通道，常規(guī)用藥和補液，糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，靜脈滴注胰島素，加強體征監(jiān)護，密切監(jiān)測患者血糖、尿量、尿酮水平，嚴(yán)格按醫(yī)囑給予患者胰島素控制血糖，了解患者飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，制定營養(yǎng)干預(yù)措施，并根據(jù)患者血糖、血脂變化情況，及時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案。

1.2.2 一體化組 給予一體化急救護理模式，具體如下：（1）成立一體化急救護理小組，由臨床豐富的護理工作人員組成，對小組成員進行嚴(yán)格培訓(xùn)，內(nèi)容共包括糖尿病酮癥酸中毒病因、病理、癥狀、急救措施等。（2）優(yōu)化急救護理流程，對掛號、分診、收費等流程進行優(yōu)化，每天定時對院前急救相關(guān)物品進行檢查，接診后立即對患者進行急救，迅速建立靜脈通路，采集患者血液標(biāo)本，第一時間給予針對性藥物，給予補液調(diào)節(jié)患者機體電解質(zhì)水平，維持酸堿平衡，緩解重度癥狀。對患者各項生命體征進行嚴(yán)密監(jiān)測，每2小時進行1次血清學(xué)檢測，通過分析檢測結(jié)果判斷患者病情變化情況，關(guān)注血鉀水平變化，避免出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等癥狀，將患者下肢抬高，定期進行下肢按摩，預(yù)防糖尿病足。（3）對患者進行運動干預(yù)，病情穩(wěn)定后，為患者制定運動方案，以有氧運動為主，但應(yīng)控制運動量，運動強度不宜過大，運動時間不宜過長，避免劇烈運動，以體操、散步為主，每次以30 min～1 h為宜。（4）對患者進行飲食干預(yù)，患者急救期間需禁食，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)給予易吸收食物，嚴(yán)格控制食物中蛋白質(zhì)、維生素、脂肪和糖的含量，根據(jù)患者飲食情況，對胰島素用量進行調(diào)整，減少低血糖發(fā)生。（5）對患者及家屬進行個性化心理護理，了解患者心理狀態(tài)，積極安慰和鼓勵患者，保證患者情緒穩(wěn)定，增強其戰(zhàn)勝疾病信心，引導(dǎo)患者保持舒暢心態(tài)，減少情緒波動，明確規(guī)范使用胰島素的重要性，積極配合治療和護理，提高患者依從性。（6）對患者進行系統(tǒng)健康教育，詳細指導(dǎo)糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病原因、治療方式等，使患者養(yǎng)成定期監(jiān)測血糖、按時按量用藥習(xí)慣，并讓家屬養(yǎng)成監(jiān)督患者飲食和運動的習(xí)慣，實現(xiàn)多角度、全方位血糖控制。

兩組均持續(xù)護理1個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）時間指標(biāo)：采用Rothera法測定兩組尿酮體指數(shù)變化，比較兩組患者酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間，如患者尿酮體小于100 mg，則為轉(zhuǎn)陰。（2）血糖指標(biāo)：護理后抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，測定患者血糖指標(biāo)，包括空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、血紅蛋白（HbA1c）。（3）酮癥酸中毒指標(biāo)：采用全自動生化分析儀檢測兩組患者護理前后酮癥酸中毒指標(biāo)，包括血清硫胺素、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、β-羥丁酸（β-Hb）。（4）并發(fā)癥：比較護理期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嘔吐腹瀉、低鉀血癥、心力衰竭、腎衰竭。（5）護理滿意度：于患者出院時使用滿意度評價器評價患者滿意度情況，選項包括非常滿意、一般滿意和不滿意?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，時間指標(biāo)、血糖指標(biāo)、酮癥酸中毒指標(biāo)等為計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發(fā)癥、滿意度等為計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組時間指標(biāo)比較

一體化組酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間均明顯早于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組時間指標(biāo)比較[h，（±s）]

表1 兩組時間指標(biāo)比較[h，（±s）]

組別 酸中毒糾正時間 尿酮體轉(zhuǎn)陰時間一體化組（n=53） 6.58±1.62 13.14±1.45常規(guī)組（n=53） 8.41±1.87 18.03±1.56 t值 5.385 16.715 P值 0.000 0.000

2.2 兩組血糖指標(biāo)比較

護理后，一體化組FBG、2 h PG和HbA1c均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 FBG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）一體化組（n=53） 4.02±0.41 6.25±0.71 5.43±0.54常規(guī)組（n=53） 5.56±0.65 8.64±0.93 7.22±0.82 t值 14.589 14.871 13.272 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組酮癥酸中毒指標(biāo)比較

護理前兩組硫胺素、CO2CP、β-Hb水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后一體化組硫胺素、CO2CP均明顯高于常規(guī)組，β-Hb低于常規(guī)組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組酮癥酸中毒指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組酮癥酸中毒指標(biāo)比較（±s）

*與本組護理前比較，P＜0.05；#與常規(guī)組護理后比較，P＜0.05。

組別 時間 硫胺素（nmol/L） CO2CP（mmol/L） β-Hb（mmol/L）一體化組（n=53） 護理前 4.92±0.48 6.01±0.88 1.93±0.27護理后 17.93±2.29*# 24.54±3.11*# 0.13±0.03*#常規(guī)組（n=53） 護理前 4.91±0.47 6.09±0.48 1.95±0.29護理后 12.07±2.28* 18.94±2.88* 0.29±0.12*

2.4 兩組并發(fā)癥比較

一體化組并發(fā)癥發(fā)生率（3.77%）明顯低于常規(guī)組（16.98%）（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組護理滿意度比較

一體化組總滿意度（94.34%）明顯高于常規(guī)組（81.13%）（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

酮癥酸中毒發(fā)病機制較為復(fù)雜，往往和胰島素使用不當(dāng)、飲食失控等有關(guān)，同時也可因為外界感染、應(yīng)激反應(yīng)和精神因素而導(dǎo)致患者發(fā)病[6]。酮癥酸中毒主要是機體血液中酮體堆積過多，代謝能力超負(fù)荷，引發(fā)代謝性酸中毒，嚴(yán)重威脅患者身心健康[7]。大部分糖尿病酮癥酸中毒患者由于自控能力不足、對糖尿病基礎(chǔ)認(rèn)知不夠，進而導(dǎo)致血糖控制不佳，誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒[8]。目前對于糖尿病酮癥酸中毒，主要采用降糖治療和對癥處理治療，降糖主要以胰島素為主，通過靜脈滴注胰島素，可使糖原分解減少，加快外周組織對葡萄糖的利用，抑制酮體生成，快速降低血糖，控制病情進展，預(yù)防酸中毒引起的一系列并發(fā)癥，患者由于合并糖尿病，全身容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)和糖脂代謝紊亂，引起機體鈣質(zhì)流失，增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險[9]。在治療過程中，應(yīng)控制胰島素使用劑量，劑量過大可導(dǎo)致胰島素抵抗加重，同時出現(xiàn)的高胰島素血癥可加速動脈粥樣硬化進程，且可能誘發(fā)腎臟、心腦血管等多方面衰竭，增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性[10]。此外，在治療過程中，患者容易出現(xiàn)病情不穩(wěn)定、情緒易波動等情況，且存在低血糖發(fā)生風(fēng)險，故在治療期間應(yīng)給予有效的護理配合[11]。

對糖尿病酮癥酸中毒患者實施常規(guī)急救護理，缺乏系統(tǒng)性，護理效果和患者預(yù)后都不甚理想。一體化急救護理模式通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度和護理流程，使急救工作更加系統(tǒng)化和科學(xué)化，護理人員搶救過程中分工明確，可提升急救工作效率[12]。在急救過程中重視保持患者呼吸道通暢，防止呼吸道炎癥發(fā)生，保證患者呼吸指標(biāo)的穩(wěn)定性，降低由于呼吸道問題所引發(fā)的呼吸衰竭等并發(fā)癥[13]。飲食方面，在搶救過程中患者禁止食用任何食物，隨著病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，可適當(dāng)攝入一些比較好消化的流食，嚴(yán)格控制各營養(yǎng)素配比，促進急救后患者機體各項功能恢復(fù)[14]。一體化急救護理模式可幫助患者樹立積極的治療信念，明確規(guī)范使用胰島素的重要性，并通過健康教育對患者日常飲食提供指導(dǎo)和幫助，保證患者預(yù)后恢復(fù)[15]。此外，應(yīng)強化護理人員的責(zé)任心，熟練掌握急救技能和急救流程，對病情進行準(zhǔn)確判斷，并對患者病情進行嚴(yán)密觀察，降低患者死亡率，提高急救質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，一體化組酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間均明顯早于常規(guī)組（P＜0.05）。提示一體化急救護理模式可縮短尿酮體轉(zhuǎn)陰時間，盡快糾正患者酸中毒癥狀，可防止機體因長時間紊亂而導(dǎo)致病情加重。護理后，一體化組FBG、2 h PG和HbA1c均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示一體化急救護理模式可改善患者血糖水平，其原因可能是一體化急救護理模式通過健康教育，減少不良飲食行為對血糖的影響，從而提升血糖控制效果。硫胺素促進乳酸分解、轉(zhuǎn)化和再利用，CO2CP反映體內(nèi)堿儲備糧，判斷患者機體有無酸堿平衡失調(diào)狀況和酸中毒程度，β-Hb對糖尿病酸中毒合并感染具有一定診斷價值，護理后一體化組硫胺素、CO2CP均明顯高于常規(guī)組，β-Hb低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示一體化急救護理模式可改善患者酸中毒指標(biāo)，促進患者恢復(fù)。一體化組并發(fā)癥發(fā)生率（3.77%）明顯低于常規(guī)組（16.98%）（P＜0.05），提示一體化急救護理模式可減少患者并發(fā)癥，可能是由于在一體化急救護理中，針對患者常見并發(fā)癥進行針對性血鉀監(jiān)護、低血糖監(jiān)護、體征監(jiān)護等，有助于早期發(fā)現(xiàn)異常狀況并實施干預(yù)，降低其發(fā)生風(fēng)險，對患者預(yù)后有積極作用。一體化組總滿意度（94.34%）明顯高于常規(guī)組（81.13%）（P＜0.05）。提示急診糖尿病酮癥酸中毒患者對于一體化急救護理模式接受程度高，具有較高的滿意度，此結(jié)果與吳珍君[16]研究具有一致性。

綜上所述，一體化急救護理模式可縮短急診糖尿病酮癥酸中毒患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時間，降低患者血糖水平，糾正患者酸中毒情況，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，患者滿意度較高，值得急診進一步推廣應(yīng)用。