王猛全 林月娥

目前臨床上治療膝關節(jié)病變的主要手段為全膝關節(jié)置換術（TKA），其可以有效改善患者關節(jié)功能，緩解疼痛，從而使患者生活質量也得到有效改善[1-2]。但是TKA手術需要進行截骨、安裝假體等復雜操作，可對患者膝關節(jié)周圍組織造成較大創(chuàng)傷，從而引起術后劇烈疼痛，若未進行有效干預，可影響術后關節(jié)功能康復和神經(jīng)可塑性，甚至可發(fā)展為慢性疼痛，同時還可增加患者心腦血管等病變發(fā)生風險，出現(xiàn)認知障礙等表現(xiàn)，最終可導致手術治療效果受到影響[3]。因此有效鎮(zhèn)痛措施對于TKA患者的治療效果極為重要，超聲引導下神經(jīng)阻滯方式為臨床常用鎮(zhèn)痛方法，其能有效提高操作精確性，降低對周圍組織損傷，從而減少并發(fā)癥，因此在臨床中應用較廣。而針對TKA患者的術后鎮(zhèn)痛，有研究表明可采用超聲引導下收肌管阻滯（ACB）進行干預，其主要作用于隱神經(jīng)，可以有效改善術后疼痛程度，且對患者肌力影響較低，從而可促進患者早期康復[4]。但是由于膝關節(jié)后部主要受坐骨神經(jīng)支配感覺神經(jīng)，因此ACB無法有效緩解患者膝關節(jié)后部產(chǎn)生的疼痛。而有研究表明B超引導下膝關節(jié)后囊間隙阻滯（IPACK）有助于改善患者術后膝關節(jié)后方疼痛[5]，故本研究主要觀察B超引導下IPACK聯(lián)合ACB應用于TKA患者中的效果與安全性，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德化縣醫(yī)院2019年11月-2021年10月進行TKA的60例患者為研究對象，納入標準：（1）存在TKA手術指征；（2）單側首次接受TKA手術；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）膝關節(jié)存在惡性腫瘤病史、手術史；（2）存在膝關節(jié)外傷、下肢神經(jīng)或肌肉原發(fā)病變；（3）存在神經(jīng)阻滯局部麻醉相關禁忌證；（4）存在意識障礙或者精神類疾病，無法正常進行交流；（5）心肝腎等重要臟器存在病變或者凝血功能障礙。采用隨機數(shù)字表法將納入患者隨機分為對照組和聯(lián)合組，每組30例。對照組男17例，女13例；年齡40～60歲，平均（48.26±1.32）歲；體重指數(shù)（BMI）為 20.05～26.71 kg/m2，平均（23.17±2.08）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級12例，Ⅲ級7例；手術時間85.47～103.37 min，平均（94.13±6.83）min。聯(lián)合組男16例，女14例；年 齡 40～61歲，平 均（48.54±1.49） 歲；BMI 20.18～27.43 kg/m2，平 均（23.37±2.21）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例；手術時間 84.28～105.47 min，平均（95.02±6.25）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會批準通過，患者及家屬自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均先予以血壓、血氧飽和度及心電圖監(jiān)測，同時將周圍靜脈開放。先通過靜脈注射的方式輸入丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20194010）1.5～2.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 TD20140033）0.5 μg/kg及順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090202）0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導，然后插入喉罩進行機械通氣，并在手術過程中向患者輸入注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）0.05～0.25 μg/（kg·min）和七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）1.5%～2.5%維持麻醉，可間斷注射順式阿曲庫銨，手術全程維持全身麻醉，使患者心率和血壓波動不低于基礎值的80%。

對照組在此基礎上進行B超引導下ACB，采用高頻超聲探頭，將頻率調節(jié)為6～15 MHz，并將ACB穿刺點定于髂前上棘和髕骨內上極兩者連線的中下1/3處，通過移動探頭使縫匠肌、股內側肌、長收肌及收肌管和股動脈等組織逐一被清晰顯現(xiàn)，然后將穿刺針短軸平面內穿入，并到達收肌管，通過穿刺針注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152）25 ml，并借助超聲確保藥液均勻滲透收肌管。聯(lián)合組在對照組基礎上進行B超引導下IPACK，將高頻超聲探頭移置于腘窩中央股骨髁近端顯影顯示，并延續(xù)為股骨干的區(qū)域上方，從而清晰顯現(xiàn)腘動脈、膝關節(jié)后囊，然后將穿刺針從短軸平面以后內向前外的方向進入，并繞過腘動脈所在層面到達膝關節(jié)后囊表面，通過穿刺針輸入30 ml 0.3%鹽酸羅哌卡因，并借助超聲確保藥液均勻滲透膝關節(jié)后囊表面。手術完成后立即將靜脈自控鎮(zhèn)痛泵取代喉罩，鎮(zhèn)痛方案為將舒芬太尼2 μg/kg、地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準字H20193318）10 mg和枸櫞酸托烷司瓊注射液（江西東撫制藥有限公司，國藥準字H20100061）10 mg以0.9%氯化鈉注射液稀釋成100 ml，以2 ml/h的速度通過鎮(zhèn)痛泵輸入，追加劑量為2 ml/次，鎖定時間為30 min。術后若患者疼痛視覺模擬評分（VAS）超過5分，可通過靜脈注射的方式注入20～40 mg注射用帕瑞昔布鈉（南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20193422）進行鎮(zhèn)痛補救。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組術后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)下疼痛程度，通過VAS進行評估，其分值為0～10分，評分越高提示疼痛程度越高。（2）比較兩組術后2、6、12、24 h運動狀態(tài)下疼痛程度，通過VAS進行評估。（3）比較兩組術后12、24、48、72 h膝關節(jié)活動度，使用量角器進行測量。（4）比較兩組術后12、24、48、72 h股四頭肌肌力，使用徒手肌力法進行檢測，檢測結果共分為5級，具體表現(xiàn)為，1級：肌肉無任何收縮反應；2級：肌肉可收縮但無法使關節(jié)移動；3級：可抗下肢重力，但無法抗阻力；4級：既可抗下肢重力，也可抗一定阻力；5級：可抗較大程度阻力運動。（5）比較兩組術后康復情況，即比較兩組術后首次鎮(zhèn)痛補救時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、首次下床時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過SPSS 22.0完成研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理和分析，計量資料均以（±s）表示，并完成t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，并完成χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組在術后靜息狀態(tài)下疼痛程度比較

聯(lián)合組術后2、6、12 h靜息狀態(tài)下VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組術后24 h靜息狀態(tài)下VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)下疼痛程度比較[分，（-x±s）]

2.2 兩組在術后運動狀態(tài)下疼痛程度比較

聯(lián)合組術后2、6、12 h運動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組術后24 h運動狀態(tài)下VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后2、6、12、24 h運動狀態(tài)下疼痛程度比較[分，（-x±s）]

2.3 兩組術后膝關節(jié)活動度比較

聯(lián)合組術后12、24、48 h膝關節(jié)活動度均顯著大于對照組（P＜0.05）；但兩組術后72 h膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后12、24、48和72 h膝關節(jié)活動度比較[°，（±s）]

表3 兩組術后12、24、48和72 h膝關節(jié)活動度比較[°，（±s）]

組別 12 h 24 h 48 h 72 h對照組（n=30） 85.62±10.35 89.67±10.51 106.85±8.24 119.55±9.37聯(lián)合組（n=30） 95.23±11.48 98.76±10.33 115.59±8.68 121.98±10.56 t值 3.405 3.379 3.400 0.943 P值 0.001 0.001 0.001 0.280

2.4 兩組術后股四頭肌肌力比較

聯(lián)合組術后12、24、48 h股四頭肌肌力均顯著大于對照組（P＜0.05）；但兩組術后72 h股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后股四頭肌肌力比較[級，（±s）]

表4 兩組術后股四頭肌肌力比較[級，（±s）]

組別 12 h 24 h 48 h 72 h對照組（n=30） 2.28±0.92 3.26±0.58 3.42±0.37 4.33±0.26聯(lián)合組（n=30） 4.02±0.41 4.17±0.43 4.26±0.31 4.37±0.21 t值 9.462 6.903 9.532 0.656 P值 0.000 0.000 0.000 0.515

2.5 兩組術后康復情況比較

聯(lián)合組術后首次鎮(zhèn)痛補救時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及首次下床時間均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；但兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術后康復情況比較（±s）

表5 兩組術后康復情況比較（±s）

組別 術后首次鎮(zhèn)痛補救時間（min） 補救鎮(zhèn)痛次數(shù)（次） 首次下床時間（h） 住院時間（d）對照組（n=30） 435.94±70.88 2.67±0.81 29.42±6.88 6.23±1.55聯(lián)合組（n=30） 602.79±98.33 1.03±0.65 16.37±3.59 5.68±1.22 t值 7.539 8.649 9.211 0.693 P值 0.000 0.000 0.000 0.491

3 討論

TKA為臨床上治療膝關節(jié)病變患者的主要手段，具有安全、有效等優(yōu)點，但由于手術操作較為復雜，可對患者造成較大手術創(chuàng)傷，因此在術后可引起較為劇烈的疼痛不適感，從而影響患者術后關節(jié)功能恢復[6]。故有效的鎮(zhèn)痛干預措施對于改善TKA患者術后疼痛、促進康復等具有重要意義。而本研究主要觀察B超引導下IPACK聯(lián)合ACB應用于TKA患者中的效果與安全性。

研究結果顯示，聯(lián)合組在術后2、6、12 h靜息及運動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），結果表明IPACK聯(lián)合ACB對于TKA患者術后鎮(zhèn)痛效果更佳。分析其原因為收肌管是由長收肌、縫匠肌、股內側肌及大收肌共同圍成，因此向該區(qū)域輸入藥液進行神經(jīng)阻滯可以對股內側肌神經(jīng)和膝關節(jié)周圍大部分隱神經(jīng)、皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支及少數(shù)前支發(fā)揮區(qū)域鎮(zhèn)痛控制效果，從而可以有效緩解患者術后疼痛程度[7]。但是ACB向膝關節(jié)深部滲透作用有限，因此對于膝關節(jié)的深部神經(jīng)阻滯效果不佳，從而可導致患者術后膝關節(jié)后部區(qū)域仍可產(chǎn)生疼痛，影響關節(jié)的伸展訓練和早期恢復[8]。而IPACK對于腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及閉孔神經(jīng)后支在腘窩區(qū)域的關節(jié)分支發(fā)揮阻滯作用，從而可對膝關節(jié)后部產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[9-10]。因此在TKA手術中聯(lián)合應用IPACK和ACB，可以有效擴大對患者膝關節(jié)區(qū)域的鎮(zhèn)痛范圍，從而增強對患者的鎮(zhèn)痛效果。研究結果顯示，聯(lián)合組術后12、24、48 h膝關節(jié)活動度及股四頭肌肌力均顯著大于對照組（P＜0.05），結果表明IPACK聯(lián)合ACB應用于TKA患者更有利提高術后早期膝關節(jié)活動度，減輕對患者股四頭肌肌力的影響。分析其原因為ACB可有效為患者膝關節(jié)前部和內側提供鎮(zhèn)痛作用，且其在B超引導下進行，可以更為準確地將藥物注入收肌管內，因此在對股神經(jīng)發(fā)揮阻滯作用時能降低對股四頭肌肌力的影響。而IPACK在B超引導下可以較為精確地對膝關節(jié)后部的感覺分支發(fā)揮阻滯作用，從而可降低對脛、腓總神經(jīng)運動分支的影響，因此B超引導下IPACK與ACB聯(lián)合既可以有效增強對患者早期鎮(zhèn)痛效果，促進患者早期康復訓練效果，從而有效提高患者術后早期關節(jié)活動度，同時也能減輕對患者肌力的影響[11-12]。研究結果還顯示聯(lián)合組術后首次鎮(zhèn)痛補救時間、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及首次下床時間均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），結果進一步表明IPACK聯(lián)合ACB應用于TKA患者能有效增強對患者的鎮(zhèn)痛作用，從而能有效促進患者術后關節(jié)康復練習，提高康復效果。ACB與IPACK作為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，在B超引導下既能較為準確地對患者膝關節(jié)區(qū)域感覺支配神經(jīng)發(fā)揮阻滯作用，并且對周圍運動支配神經(jīng)影響較低，因此可有效促進患者術后康復活動，降低術后補救鎮(zhèn)痛措施使用率，縮短術后康復時間和住院時長。

綜上，B超引導下IPACK聯(lián)合ACB應用于TKA患者，通過對患者股神經(jīng)、腓神經(jīng)等感覺支配神經(jīng)有效發(fā)揮阻滯作用，從而緩解患者術后疼痛，促進患者術后早活動、早康復及早出院。