張慶洪 劉洋 馬達 張凌宇

結直腸癌是好發(fā)于老年患者的惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化的不斷加劇，該病的發(fā)病率也大大增加。目前，手術切除依舊是治療結直腸癌的主要方法。但老年患者多患有不同程度的基礎性疾病，且自身免疫力下降，手術的風險也相對較高[1-2]。麻醉在手術中起著至關重要的作用，合理選用對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉藥物，維持良好的麻醉效果滿足手術需要，同時保障患者的安全，是一項重要課題。目前常用的靜脈麻醉誘導藥物有丙泊酚、依托咪酯和咪達唑侖，但各有優(yōu)缺點。丙泊酚麻醉誘導和維持效果好，但其也有一定的缺點，比如注射痛、對呼吸循環(huán)有明顯抑制作用[3-4]。依托咪酯麻醉誘導平穩(wěn)，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，但是會出現(xiàn)肌震顫，對腎上腺皮質功能有抑制作用[5]。咪達唑侖用于全麻的誘導時，對呼吸循環(huán)影響輕，但是起效較慢，蘇醒時間晚[6]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是近年來一種新型的麻醉藥物，具有無注射痛、起效快、蘇醒時間早等特點，但不同的使用劑量效果也有所不同[7]。目前，有關不同全麻誘導劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖在臨床手術中的麻醉效果研究相對較少。本研究以廈門大學附屬第一醫(yī)院2021年1-10月收治的89例老年結直腸癌患者為研究對象，探討不同誘導劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖對老年結直腸癌手術患者的麻醉效果，以尋求合適的使用劑量，為臨床應用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2021年1-10月在本院治療的89例老年結直腸癌患者為研究對象，納入標準：年齡在60歲以上；結合臨床癥狀、影像學檢查及腸鏡檢查和病理結果確診為結直腸癌并準備行擇期手術。排除標準：既往有麻醉異常史；有長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；存在嚴重的心、肺、腦功能障礙；溝通存在障礙；有凝血功能障礙。根據(jù)隨機數(shù)表的方法分為低劑量組（30例）、中劑量組（29例）和高劑量組（30例）。三組患者性別、年齡、體重、體重指數(shù)（BMI）和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1?；颊邔Ρ敬闻R床試驗充分了解并簽署同意書，本次研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組患者均術前常規(guī)完善各項檢查，手術前禁食8 h，禁飲4 h。入手術室后建立外周靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測患者脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、有創(chuàng)動脈血壓（IBP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心指數(shù)（CI）、每搏量指數(shù)（SVI），常規(guī)予以面罩給氧3 min（氧氣流量6 L/min）。全麻誘導開始后按照甲苯磺酸低劑量組、中劑量組、高劑量組分別靜脈注射注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規(guī)格：36 mg）0.2、0.3、0.4 mg/kg，30 s內完成給藥，BIS值≤60后再予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.4 μg/kg和苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg，等藥物完全起效后進行氣管插管。若誘導時BIS值＞60時，需要追加甲苯磺酸瑞馬唑侖 0.05 mg/（kg·次），直至 BIS值≤60，兩次追加給藥間隔時間＞1 min，連續(xù)3次追加仍達不到目標值時改為追加丙泊酚。三組麻醉維持為甲苯磺酸瑞馬唑侖 0.4～1.2 mg/（kg·h）和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī) 格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），保持BIS值介于45～55，維持術中血壓波動于基線20%以內，酌情使用血管活性藥物。若平均動脈壓（MAP）超過基礎值20%時，靜脈給予烏拉地爾注射液（廣州萬正藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010806，規(guī)格：5 ml∶25 mg）10 mg/次；低于基礎值20%時靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020544，規(guī)格：1 ml∶50 mg），劑量為 6 mg/次。心率小于 50 次 /min時則靜脈注射硫酸阿托品注射液（湖南五洲通藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020903，規(guī)格：2 ml∶1 mg），劑量為 0.5 mg/次。手術結束后停止麻醉，待患者意識、呼吸恢復，血壓心率穩(wěn)定后予以拔除氣管插管。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄比較三組患者麻醉誘導前（T0）、BIS≤60時（T1）和氣管插管后（T2）的SpO2、HR、平均動脈壓（MAP）、CI和SVI；記錄三組患者補救治療及不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

對本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行分析處理。計量資料表示用（±s），比較用方差分析法；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點血流動力學比較

三組T1和T2時的SpO2、CI指數(shù)、SVI指數(shù)均低于T0時（P＜0.05），三組T1時的HR、MAP指標均低于 T0和 T2時（P＜0.05），三組 T0、T1和 T2時的CI指數(shù)、SVI指數(shù)呈逐漸下降趨勢，且組內各時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低劑量組與中劑量組在各時間點的SpO2、HR、MAP、CI、SVI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），低劑量組與高劑量組在T1和T2時的SpO2、HR、MAP、CI、SVI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中劑量組與高劑量組在T1和T2時的SpO2、HR、MAP、CI、SVI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 三組不同時間點血流動力學比較（±s）

表2 三組不同時間點血流動力學比較（±s）

組別 SpO2（%）HR（次 /min）T0 T1 T2 T0 T1 T2低劑量組（n=30） 99.24±3.17 97.22±2.68* 96.17±3.74* 79.34±9.28# 73.05±8.05* 80.49±12.71#中劑量組（n=29） 99.22±3.57 97.18±3.03* 96.14±3.19* 79.83±8.99# 72.82±10.06* 80.25±11.36#高劑量組（n=30） 99.25±4.01 95.19±3.73*△▲ 94.12±2.68*△▲ 79.42±9.86# 66.93±8.55*△▲ 73.26±8.19#△▲F值 0.001 3.979 3.942 0.023 4.521 4.244 P值 0.996 0.022 0.023 0.977 0.014 0.017

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.2 三組補救情況及不良反應情況發(fā)生率比較

低劑量組追加甲苯磺酸瑞馬唑侖5例，均追加1次，而中劑量組和高劑量組均無追加，三組間補救情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高劑量組出現(xiàn)2例低血壓，1例低氧血癥，1例心動過緩，不良反應情況發(fā)生率為13.33%，而低劑量組和中劑量組患者均無不良反應情況發(fā)生，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組補救情況及不良反應情況發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

我國逐漸進入老齡化社會，老年患者越來越多，老年人各臟器處于衰退狀態(tài)，常常合并心、肺、腦等各重要器官的病變，如何保障老年患者麻醉的安全，對麻醉醫(yī)生技術提出更高的要求。臨床經(jīng)驗證實，老年結直腸癌患者的組織學類型多為中、高分化型腺癌，發(fā)生遠處轉移的較少，故采取積極的手術治療更有利于提高患者的生活質量和生存率[8-10]。結直腸癌手術常常采用腹腔鏡下進行，氣管插管全身麻醉是常用的麻醉方法，麻醉效果好，易于管理呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，但基于老年患者特殊的體質，全麻也容易增加患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥發(fā)生的風險[11]。因此，選擇對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小的藥物尤其重要。

除了觀察三組的血流動力學水平之外，是否應用補救措施及出現(xiàn)不良反應也是評價一種麻醉藥物的效果及安全性的重要指標。本研究中，低劑量組有5例追加甲苯磺酸瑞馬唑侖，而中劑量組和高劑量組均無追加，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明0.2 mg/kg的甲苯磺酸瑞馬唑侖進行麻醉誘導時劑量偏小。而在不良反應中，低劑量組和中劑量組均無不良反應出現(xiàn)，高劑量組有2例出現(xiàn)低血壓，1例發(fā)生低氧血癥，1例心動過緩，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示0.4 mg/kg的甲苯磺酸瑞馬唑侖進行麻醉誘導時安全性欠佳，而0.3 mg/kg的劑量用于老年結直腸癌患者，無論在麻醉效果方面還是安全性方面的表現(xiàn)均是令人滿意的，是適宜的。

結直腸癌手術術前必須常規(guī)進行洗腸或者灌腸等胃腸道準備，容量丟失較多，老年患者耐受性又較差，在本研究中顯示甲苯磺酸瑞馬唑侖對于這類患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響還是比較輕微的，說明甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種非常安全的麻醉藥物。當然，甲苯磺酸瑞馬唑侖作為一種創(chuàng)新藥，其在臨床上的應用和研究價值仍然十分廣泛。本次研究樣本量有限，所選劑量分組也是在參考同行研究基礎上確定[17-20]。有關甲苯磺酸劑量的選擇及長時間輸注對各臟器功能特別是肝、腎功能的影響仍然有待進一步研究證實。后續(xù)將繼續(xù)研究，以便為臨床全面發(fā)掘甲苯磺酸瑞馬唑侖的作用，針對不同人群和年齡的最佳給藥方案提供參考。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖用于老年結直腸手術時麻醉誘導效果好，且劑量為0.3 mg/kg時安全性更高。