劉華為，陳 鳳，丁錦屏，陳 勤，左都坤，任玉坤，彭滔滔，段振馨，李 洪

400037 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第二附屬醫(yī)院麻醉科

麻醉手術(shù)過程中，傷害性刺激可通過皮層下結(jié)構(gòu)介導，激活交感神經(jīng)通路，從而引起一系列神經(jīng)體液功能變化，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。適度的應(yīng)激反應(yīng)可以使機體有效抵御外來的傷害性刺激，提高機體對環(huán)境的適應(yīng)性，而過度的應(yīng)激反應(yīng)則可能引起患者血流動力學劇烈波動和內(nèi)環(huán)境失衡，從而增加圍術(shù)期心腦血管意外等不良事件的發(fā)生率。在傳統(tǒng)的臨床麻醉工作中，為減輕應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良后果，麻醉醫(yī)生往往通過患者血流動力學變化和個人經(jīng)驗調(diào)節(jié)術(shù)中用藥，這可能會導致術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的過量或不足，從而影響患者術(shù)后的恢復質(zhì)量。因此，尋求一項準確反映傷害性刺激的指標，以實現(xiàn)術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用，從而減輕傷害性刺激給機體帶來的損傷顯得尤為重要。手術(shù)體積描記指數(shù)(surgical pleth index，SPI)是近些年來出現(xiàn)的一項反映傷害性刺激的指標，其來源于GE監(jiān)護儀的無創(chuàng)指脈氧監(jiān)測，將標準化心跳間期(normalized heart beat interval，HBI)與標準化光電容積脈搏波波幅(photoplethysmography pulse wave amplitude，PPGA)兩類連續(xù)心血管變量進行整合，并對外周交感神經(jīng)活動情況加以量化，從而有效評估傷害性刺激大小。已有大量研究報道，術(shù)中通過SPI調(diào)控鎮(zhèn)痛深度，能夠有效穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學水平，減少阿片類藥物用量，降低術(shù)中意外事件的發(fā)生率。而目前關(guān)于SPI在監(jiān)測傷害性刺激中的應(yīng)用研究鮮有報道。因此，本研究擬探討SPI監(jiān)測全憑靜脈麻醉患者傷害性刺激的準確性以及對傷害性刺激心血管反應(yīng)的預測性，從而實現(xiàn)對傷害性刺激的精準監(jiān)測，提高麻醉內(nèi)在質(zhì)量，為臨床鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測儀器的應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月至2022年6月于陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院擇期行全身麻醉下的甲狀腺手術(shù)患者102例為研究對象。納入標準：①擇期行全身麻醉下的甲狀腺手術(shù)患者；②年齡18～65歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④BMI18.5～30 kg/。排除標準：①有神經(jīng)、精神病史、近期服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、酗酒或濫用違禁藥物者；②聽力、語言障礙者；③心律失常(房顫或房室間傳導阻滯等心律失常)或心臟起搏器植入術(shù)后；④其他心血管疾病(冠脈疾病、心肌病、瓣膜病、主動脈瘤等)；⑤未有效控制的高血壓；⑥心、肺、腎、肝功能嚴重受損者。研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(2021-研第 169-01)，已獲得所有受試者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8～12 h。三方核查無誤后，開放外周靜脈通路，予以復方電解質(zhì)10 mL/kg靜滴，誘導前滴注完畢。連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO)。局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，進行有創(chuàng)動脈血壓(IBP)監(jiān)測。采用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)行鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，采用SPI行鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測。所有患者術(shù)前不用藥。麻醉誘導前面罩給氧去氮，氧流量為5～6 L/min，吸入氧濃度設(shè)定為100%。丙泊酚采用Marsh模型，初始靶濃度設(shè)定為3 μg/mL，瑞芬太尼采用Minto模型，初始靶濃度設(shè)定為4 ng/mL，同時開始靜脈泵注，待患者意識消失后(睫毛反射消失，對睜眼呼名指令無反應(yīng)，BIS<60)，靜脈推注羅庫溴銨0.6 mg/kg。繼續(xù)面罩加壓通氣2 min后行氣管插管機械通氣。調(diào)節(jié)潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳PCO為35～45 mmHg。術(shù)中靶控輸注丙泊酚(效應(yīng)室靶濃度2～6 μg/mL)和瑞芬太尼(效應(yīng)室靶濃度4 ng/mL)，維持BIS在40～60。術(shù)中輸注醋酸鈉林格液4 mL/(kg·h)維持。根據(jù)手術(shù)需要間斷追加肌松藥。當患者血壓下降時(MAP低于基礎(chǔ)值20%)，靜脈推注麻黃堿6 mg/次，當患者心率下降時(HR低于50次/min)，靜脈推注阿托品0.5 mg/次，必要時重復給予，該患者不納入最終的統(tǒng)計分析。手術(shù)結(jié)束前30 min適當給予舒芬太尼0.05～0.1 μg/kg，同時停止追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢送入麻醉復蘇室(postanesthesia care unit，PACU)，待患者符合拔管指征后進行拔管。

1.3 觀察指標

以氣管插管、切皮代表術(shù)中傷害性刺激，記錄參數(shù)包括SPI、HR、平均動脈壓(MAP)。記錄傷害性刺激前2 min和傷害性刺激時各參數(shù)的絕對值以及傷害性刺激后2 min內(nèi)各參數(shù)的最大值。將傷害性刺激后2 min內(nèi)HR、MAP的最大值較基線值(傷害性刺激前2 min內(nèi)的平均值)升高20%定義為心血管反應(yīng)陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究采用PASS 15.0樣本量計算軟件來進行樣本量的計算，設(shè)α為0.05，檢驗效能(1-β)為0.9， 受試者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)的曲線下面積(area under roc curve，AUC)為0.8，零假設(shè)為0.5，考慮20%脫落率，可得需要的樣本量為至少44例。采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示；SPI、HR、MAP監(jiān)測傷害性刺激的準確性以及SPI對傷害性刺激心血管反應(yīng)的預測性采用ROC曲線進行分析。

P

<0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較

本研究最初納入的110名患者中，有8名患者因間斷或持續(xù)使用血管活性藥物被排除在外，因此研究共納入102名患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析?；颊叩囊话闩R床資料信息如下，見表1。

表1 患者一般臨床資料

基線資料 數(shù)值性別比(男/女)32/70年齡(歲,x±s)43±10身高(cm,x±s)162.3±6.4體重(kg,x±s)63.1±8.2體重指數(shù)(kg/m,x±s)23.9±2.5ASA分級(Ⅰ/Ⅱ)39/63麻醉時間(min,x±s)168.3±47.5手術(shù)時間(min,x±s)136.5±45.6入量合計(mL,x±s)1 061.7±310.6出量合計(mL,x±s)517.3±261.8

2.2 SPI、HR、MAP監(jiān)測傷害性刺激的準確性

根據(jù)SPI、HR、MAP的ROC曲線分析，在監(jiān)測氣管插管刺激準確性方面，SPI(AUC=0.931，最佳截斷值=30)、HR(AUC=0.804，最佳截斷值=68)、MAP (AUC=0.759，最佳截斷值=80)均具有診斷價值，且SPI優(yōu)于HR(

Z

=4.348，

P

<0.05)、MAP(

Z

=4.961，

P

<0.05)，AUC差異具有統(tǒng)計學意義；在監(jiān)測切皮刺激準確性方面，SPI(AUC=0.925，最佳截斷值=43)、HR(AUC=0.587，最佳截斷值=65)、MAP (AUC=0.804，最佳截斷值=76)同樣具有診斷價值，且 SPI優(yōu)于HR(

Z

=8.471，

P

<0.05)、MAP(

Z

=3.770，

P

<0.05)，AUC差異具有統(tǒng)計學意義。見圖1、表2。

A：SPI、HR、MAP監(jiān)測氣管插管刺激準確性的ROC曲線分析圖;B：SPI、HR、MAP監(jiān)測切皮刺激準確性的ROC曲線分析圖

表2 SPI、HR、MAP監(jiān)測傷害性刺激準確性的ROC曲線分析表

傷害性刺激參數(shù)AUCSE95%CIP值最佳截斷值靈敏度特異度氣管插管SPI0.9310.017 10.888～0.962<0.013079.41%93.14%HR0.8040.030 20.743～0.856<0.016864.71%81.37%MAP0.7590.033 40.695～0.816<0.018065.69%73.53%切皮SPI0.9250.016 90.880～0.957<0.014380.39%86.27%HR0.5870.039 90.516～0.6550.029 06548.04%71.57%MAP0.8040.030 70.743～0.856<0.017684.31%66.67%

2.3 ΔSPI、ΔHR、ΔMAP監(jiān)測傷害性刺激的準確性

根據(jù)ΔSPI、ΔHR、ΔMAP的ROC曲線分析，在監(jiān)測氣管插管刺激準確性方面，ΔSPI(AUC=0.990，最佳截斷值=4)、ΔHR(AUC=0.972，最佳截斷值=3)、ΔMAP (AUC=0.854，最佳截斷值=3)均具有診斷價值，ΔSPI優(yōu)于ΔHR(

Z

=2.192，

P

<0.05)、ΔMAP(

Z

=5.303，

P

<0.05)，AUC差異具有統(tǒng)計學意義；在監(jiān)測切皮刺激準確性方面，ΔSPI(AUC=0.998，最佳截斷值=7)、ΔHR(AUC=0.833，最佳截斷值=1)、ΔMAP (AUC=0.943，最佳截斷值=3)同樣具有診斷價值，且ΔSPI優(yōu)于ΔHR(

Z

=6.142，

P

<0.05)、ΔMAP(

Z

=3.382，

P

<0.05)，AUC差異具有統(tǒng)計學意義。見圖2、表3。

A：ΔSPI、ΔHR、ΔMAP監(jiān)測氣管插管刺激準確性的ROC曲線分析圖;B：ΔSPI、ΔHR、ΔMAP監(jiān)測切皮刺激準確性的ROC曲線分析圖

表3 ΔSPI、ΔHR、ΔMAP監(jiān)測傷害性刺激準確性的ROC曲線分析表

傷害性刺激參數(shù)AUCSE95%CIP值最佳截斷值靈敏度特異度氣管插管ΔSPI0.9900.006 10.965～0.999<0.01497.06%95.10%ΔHR0.9720.010 30.938～0.990<0.01395.10%89.22%ΔMAP0.8540.026 00.798～0.899<0.01382.35%69.61%切皮ΔSPI0.9980.001 20.979～1.000<0.01798.04%98.04%ΔHR0.8330.027 00.775～0.882<0.01164.71%87.25%ΔMAP0.9430.016 40.902～0.970<0.01384.31%92.16%

2.4 SPI、HR、MAP絕對值與變化差值監(jiān)測傷害性刺激的準確性

根據(jù)SPI、HR、MAP絕對值與變化差值的ROC曲線分析，在監(jiān)測氣管插管刺激準確性方面，ΔSPI優(yōu)于SPI(

Z

=3.474，

P

<0.05)，ΔHR優(yōu)于HR(

Z

=5.656，

P

<0.05)，ΔMAP優(yōu)于MAP(

Z

=3.222，

P

<0.05)，AUC差異具有統(tǒng)計學意義；在監(jiān)測切皮刺激準確性方面，ΔSPI優(yōu)于SPI(

Z

=4.394，

P

<0.05)，ΔHR優(yōu)于HR(

Z

=5.556，

P

<0.05)，ΔMAP優(yōu)于MAP(

Z

=4.229，

P

<0.05)，AUC差異具有統(tǒng)計學意義。

2.5 SPI對傷害性刺激心血管反應(yīng)的預測性

根據(jù)ROC曲線分析，SPI對氣管插管刺激心血管反應(yīng)具有預測意義(

P

<0.05)，AUC為0.662，最佳截斷值為17，見圖3、表4；SPI對切皮刺激心血管反應(yīng)不具有預測意義(

P

>0.05)，見表4。

圖3 SPI對氣管插管刺激心血管反應(yīng)預測性的ROC曲線分析圖

3 討論

麻醉手術(shù)中的傷害性刺激會導致機體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，可引起圍術(shù)期嚴重的并發(fā)癥，增加患者的死亡率。清醒狀態(tài)下的患者可以自我表達疼痛程度，而全身麻醉手術(shù)狀態(tài)下的患者卻難以表述。因此，如何在麻醉手術(shù)中通過客觀指標評估并維持機體傷害性刺激與抗傷害性刺激的平衡，使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期顯得尤為重要。

在日常臨床麻醉工作中，麻醉醫(yī)生往往通過患者的心率、血壓等傳統(tǒng)血流動力學指標以及體動、流淚、出汗等自主反應(yīng)判斷鎮(zhèn)痛深度，但該方法靈敏度和特異度較差，通常不能精準地反映鎮(zhèn)痛深度，也難以指導麻醉醫(yī)生術(shù)中合理用藥。SPI是近年來出現(xiàn)的一項反映傷害性刺激的的無量綱指標，其基于脈搏波形光學的體積分析所得到，反映了機體對傷害性刺激的自主神經(jīng)反應(yīng)。SPI的參考范圍為0～100，其中20～50被認為是一個合適的鎮(zhèn)痛水平，大于50被認為是鎮(zhèn)痛不足，小于20被認為是鎮(zhèn)痛過度。

本研究根據(jù)BIS值調(diào)控鎮(zhèn)靜深度，維持BIS值為40～60，靶控輸注瑞芬太尼以維持相對恒定的鎮(zhèn)痛深度。HARJU等研究發(fā)現(xiàn)SPI準確性受患者的年齡大小影響，本研究選取的受試者為一般情況良好的中青年患者。ILIES等研究發(fā)現(xiàn)體位改變時，SPI會有顯著改變，因此本試驗納入的手術(shù)類型為術(shù)中無體位變動的甲狀腺手術(shù)。此外，有研究報道，容量變化和血管活性藥物的使用也會影響HBI和PPGA，從而對SPI讀數(shù)的準確性造成影響，本研究誘導前和術(shù)中均以相對統(tǒng)一的輸注速度進行液體管理，如果患者術(shù)中使用血管活性藥物進行血流動力學干預， 則將該例患者剔除本試驗。在全麻下行甲狀腺手術(shù)中，氣管插管、切皮、氣管拔管等均為較強的傷害性刺激，因SPI對清醒患者不適用，本試驗選取氣管插管和切皮作為傷害性刺激觀察點進行研究。

表4 SPI對傷害性刺激心血管反應(yīng)預測性的ROC曲線分析表

傷害性刺激參數(shù)AUCSE95%CIP值最佳截斷值靈敏度特異度氣管插管SPI0.6620.05420.562～0.753<0.011775.00%53.70%切皮SPI0.5820.10700.480～0.6790.44514155.56%80.60%

本研究通過ROC曲線分析了SPI監(jiān)測全憑靜脈麻醉患者傷害性刺激的準確性以及對傷害性刺激心血管反應(yīng)的預測性。研究結(jié)果表明，在監(jiān)測傷害性刺激準確性方面，SPI優(yōu)于傳統(tǒng)的血流動力學指標HR、MAP，這與MUSTOLA等的一項研究結(jié)果相似，為我們在臨床上應(yīng)用SPI監(jiān)測傷害性刺激提供了實踐依據(jù)?？紤]到患者存在個體差異，SPI、HR、MAP的基線值可能不同，我們進一步分析了ΔSPI、ΔHR、ΔMAP監(jiān)測傷害性刺激的準確性。研究結(jié)果表明，在監(jiān)測傷害性刺激準確性方面，ΔSPI均優(yōu)于ΔHR、ΔMAP。該結(jié)果與絕對值結(jié)果相似，表明SPI絕對值與變化差值均能較好地反應(yīng)傷害性刺激大小。其次，我們還比較了各參數(shù)絕對值與對應(yīng)指標的變化差值監(jiān)測傷害性刺激的準確性，研究結(jié)果顯示，在監(jiān)測傷害性刺激準確性方面，各參數(shù)變化差值均優(yōu)于其絕對值。該研究結(jié)果表明各參數(shù)傷害性刺激前后變化差值可能對監(jiān)測傷害性刺激大小更具有實際臨床意義。此外，我們還分析了SPI對傷害性刺激心血管反應(yīng)的預測性，研究結(jié)果顯示SPI對氣管插管刺激心血管反應(yīng)具有預測意義，其最佳截斷值為17，而對切皮刺激心血管反應(yīng)不具有預測意義。該研究結(jié)果為我們選擇合適的插管時機以減輕圍術(shù)期血流動力學波動提供了參考依據(jù)，即當SPI下降至17以下時行氣管插管可能會降低心血管反應(yīng)的發(fā)生。

本研究也存在一定的局限性。首先，由于甲狀腺疾病多發(fā)于女性，本研究納入的男性病人較少，性別對監(jiān)測傷害性刺激準確性的影響需要進一步研究。其次，在研究SPI對切皮刺激心血管反應(yīng)的預測性時，心血管反應(yīng)陽性的患者僅占8.82%，這可能對實驗結(jié)果的產(chǎn)生有一定影響，為使實驗結(jié)果更加準確可靠，進一步的大樣本研究是十分必要的。最后，有研究報道，麻醉手術(shù)過程中患者血漿兒茶酚胺類激素的水平可反映其傷害性刺激大小，而本實驗僅選擇SPI、HR、MAP三種指數(shù)進行研究，關(guān)于兒茶酚胺類激素監(jiān)測傷害性刺激的準確性與我們選擇的三種指數(shù)差異大小如何，也值得我們的進一步比較研究。

綜上所述，SPI絕對值與變化差值在監(jiān)測傷害性刺激準確性方面均較優(yōu)于傳統(tǒng)的血流動力學指標HR、MAP，能對術(shù)中傷害性刺激進行更準確地監(jiān)測；SPI對氣管插管刺激心血管反應(yīng)具有預測價值，對判斷合適的插管時機具有重要的臨床意義。