毛平安，楊靈狄，林小芬

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000；麗水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000）

0 前言

康復(fù)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成學(xué)科之一[1]。隨著國家政策對康復(fù)醫(yī)學(xué)的支持，全民康復(fù)意識的提高，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)，如臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、護(hù)理等學(xué)科人才的培養(yǎng)都需要接受康復(fù)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)。然而，在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中康復(fù)醫(yī)學(xué)課程僅作為專業(yè)方向選修課，課時少，并且具有實(shí)踐性強(qiáng)、涉及領(lǐng)域廣等特點(diǎn)，傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式易使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生惰性，自主學(xué)習(xí)動力下降，造成教學(xué)質(zhì)量降低的問題，將來可能會導(dǎo)致進(jìn)入臨床工作的學(xué)生康復(fù)知識匱乏的現(xiàn)狀。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Team-BasedLearning，TBL）是以小組團(tuán)隊(duì)模式，遵循組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)原則，形成互補(bǔ)的小團(tuán)隊(duì)，自主解決問題的技能，培養(yǎng)出受益終身的自學(xué)能力[2]。TBL被引進(jìn)國內(nèi)并取得了一定成效，是值得被探索的一種教學(xué)模式[3]。循證醫(yī)學(xué)是服務(wù)于臨床實(shí)踐，以客觀研究結(jié)果作為醫(yī)療決策依據(jù)。通過循證醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生可以以問題為導(dǎo)向，提取關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫，收集臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，發(fā)散解決臨床問題的思路。故本研究旨探討基于循證醫(yī)學(xué)理念的改良 TBL教學(xué)模式在康復(fù)醫(yī)學(xué)課程的應(yīng)用，提高學(xué)生課外自主學(xué)習(xí)的時間和依從性，提高康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量與學(xué)生課堂積極性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取麗水學(xué)院選修康復(fù)醫(yī)學(xué)課程的臨床專業(yè)學(xué)生作為研究對象，以班級為單位分成對照組和實(shí)驗(yàn)組。觀察組為2020年選修康復(fù)醫(yī)學(xué)概論的51名臨床專業(yè)學(xué)生，采用基于循證醫(yī)學(xué)理念的改良TBL教學(xué)模式進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)。2019年選修康復(fù)醫(yī)學(xué)課程的75名臨床專業(yè)學(xué)生為對照組，采用原來常規(guī)的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。

1.2 方法

具體實(shí)施流程：（1）教學(xué)秘書聯(lián)系學(xué)習(xí)委員根據(jù)班級人數(shù)（10人左右為一個小組，任命1名組長，考慮性別、既往成績與學(xué)生意愿）；（2）問題設(shè)計(jì)：教師根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)的課程標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)章節(jié)，制定問題，課前一周將問題發(fā)給學(xué)習(xí)委員，再由其分配給各小組組長；（3）循證醫(yī)學(xué)理念的輸入與課外資料查找：要求學(xué)生應(yīng)用學(xué)校圖書館和麗水市網(wǎng)絡(luò)圖書館的數(shù)據(jù)庫資源，查詢最新的文獻(xiàn)，獲得相關(guān)問題的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，其間老師可以對各組長進(jìn)行檢索方法的演示及培訓(xùn)，給予方法上的指導(dǎo)，老師可以適當(dāng)?shù)匾罁?jù)最新指南及臨床經(jīng)驗(yàn)對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生循證證據(jù)檢索積極性與完整性；（4）課上小組討論：組內(nèi)分工解決問題，制作課件并匯報；（5）結(jié)果匯報：每組派組長陳述最終方案和問題，其他組員進(jìn)行點(diǎn)評及補(bǔ)充，進(jìn)一步拓展提問的廣度和深度，使課堂充滿質(zhì)疑、探究的活力，同時通過引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)問題帶出其他相關(guān)知識和臨床方面的知識；（6）教師總結(jié)：教師將各小組的結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評，針對問題強(qiáng)調(diào)需要掌握的康復(fù)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容，對爭議性問題進(jìn)行思維發(fā)散，并適當(dāng)提出相關(guān)新進(jìn)展及前沿問題。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)質(zhì)量評價通過平時成績、理論考核、期末總成績的形式來體現(xiàn)學(xué)生積極性以課堂回答問題人數(shù)來體現(xiàn)。平時成績以作業(yè)完成質(zhì)量（課后作業(yè)百分制，滿分100分）、考勤、課堂表現(xiàn)等進(jìn)行體現(xiàn)，并統(tǒng)計(jì)課堂回答問題人數(shù)。理論考試：期末統(tǒng)一命題考核，滿分100分。期末總成績?yōu)槠綍r成績（50%）+理論考核成績（50%），并統(tǒng)計(jì)成績的優(yōu)秀人數(shù)（≥85分為優(yōu)秀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基于循證醫(yī)學(xué)理念的改良TBL教學(xué)模式組與對照組比較，平時成績、理論成績及期末總成績均明顯更好，P＜0.01（見表1）。在學(xué)生課堂積極性方面，實(shí)驗(yàn)組課堂回答人數(shù)較對照組更多，表明基于循證醫(yī)學(xué)理念的改良TBL教學(xué)模式可以更好地調(diào)動學(xué)生課堂積極性，P＜0.05（見表2）。

表1 兩組成績結(jié)果

表2 課堂表現(xiàn)結(jié)果

3 討論

基于循證醫(yī)學(xué)理念的TBL教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，在客觀依據(jù)下結(jié)合主觀的臨床思考，有利于發(fā)散學(xué)生的思維，提高課堂回答問題積極性，增加師生互動，利用課外時間自主學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)選修課課時的不足，同時滿足學(xué)生個性化學(xué)習(xí)的需求，提高康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一個新興學(xué)科，是我國醫(yī)療服務(wù)體系中的短板，醫(yī)學(xué)生選修康復(fù)醫(yī)學(xué)概論是他們認(rèn)識康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的啟蒙課程，有利于“防、治、康”服務(wù)體系的發(fā)展和健康中國目標(biāo)的落實(shí)[4]。隨著醫(yī)療水平的改善，急危重疾病的救治能力與存活率不斷提升，同時使我們需要面對更多的功能障礙問題。我國的殘疾人康復(fù)醫(yī)療需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有31.9%需要康復(fù)醫(yī)療支持，有30.9%需要康復(fù)訓(xùn)練，91.9%的需要醫(yī)生評估配置康復(fù)輔助器具[5]，而全球人口的15%是殘疾人，約10億[6]，急需培養(yǎng)一批康復(fù)人才，為殘疾做好服務(wù)工作，讓他們“雖病不殘，雖殘不廢”。臨床專業(yè)的學(xué)生更好地學(xué)習(xí)與了解康復(fù)醫(yī)學(xué)，是為將來康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)打下一定基礎(chǔ)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)課程的理論性與實(shí)踐性均較強(qiáng)，雖然我們已經(jīng)安排了相關(guān)見習(xí)課程，但康復(fù)醫(yī)學(xué)涉及面廣，醫(yī)學(xué)理論知識又是枯燥、抽象的，學(xué)生很容易產(chǎn)生倦怠心理，單一的教學(xué)模式往往不能獲得很好的效果，而多元化教學(xué)可以改善學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，對學(xué)習(xí)成績和綜合能力的培養(yǎng)都有幫助，同時也促進(jìn)教師教學(xué)水平和教學(xué)模式多樣性的提高[7]。全世界范圍的TBL教學(xué)已非常普遍，不多專業(yè)不同課程的教學(xué)團(tuán)隊(duì)形成了各自獨(dú)特的TBL教學(xué)形態(tài)，但是作者和機(jī)構(gòu)之間的合作不夠緊密，教學(xué)模式較局限，研究主題仍需改良[8-9]。TBL教學(xué)法應(yīng)用于兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，該方法可以充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)與信息化優(yōu)勢，對學(xué)生與教師對前沿信息的掌握學(xué)習(xí)要求較高，達(dá)到教學(xué)相長的目的[10]。在康復(fù)醫(yī)學(xué)課程中應(yīng)用TBL教學(xué)模式，對學(xué)生及老師的學(xué)習(xí)能力和時間花費(fèi)都是一個挑戰(zhàn)，但是有最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)老師與學(xué)生對 TBL的教學(xué)滿意度均非常高，學(xué)有所得[11]。

循證醫(yī)學(xué)是服務(wù)于臨床實(shí)踐，以客觀研究結(jié)果作為醫(yī)療決策依據(jù)。通過循證醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生可以以問題為導(dǎo)向，收集臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，并且大多數(shù)的臨床醫(yī)學(xué)問題都有證可循，再結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及教師的指導(dǎo)，對收集結(jié)果進(jìn)行研究分析，制定有證可循的個體化臨床策略?；谘C醫(yī)學(xué)理念教學(xué)模式，學(xué)生可以積極檢索客觀依據(jù)，并結(jié)合主觀的臨床思考，有利于發(fā)散學(xué)生的思維，提高自主分析解決問題的能力和興趣，增加課外時間的師生互動，彌補(bǔ)課堂課時的不足，滿足學(xué)生個性化學(xué)習(xí)的需求。在疫情變化不定的情形下，一方面學(xué)生可能會暫停進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行見習(xí)課程，另一方面學(xué)生需要居家或在宿舍上課學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)的依從性就顯得尤為重要。有網(wǎng)狀Meta分析表明在8種常見的教學(xué)方法中，如經(jīng)典的基于問題的教學(xué)法（problembasedlearning,PBL）、案例教學(xué)、TBL教學(xué)法等，循證教學(xué)法是提高學(xué)生臨床操作技能的最優(yōu)方法，TBL次之[12]。強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)理念的灌輸，在學(xué)生階段較早的貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，形成內(nèi)在學(xué)習(xí)習(xí)慣與動力，有利于造就大批高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才。

改良的TBL模式可以在現(xiàn)有的條件下實(shí)現(xiàn)大班化教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫最大化利用，由一名經(jīng)過培訓(xùn)的任課教師就可以組織學(xué)生班內(nèi)分組討論，團(tuán)隊(duì)分工互補(bǔ)。通過循證醫(yī)學(xué)理念的引導(dǎo)，解決學(xué)生臨床思維不足和客觀依據(jù)證據(jù)不足的問題。讓學(xué)生知道大多數(shù)的問題都是有證可循，參考既往的研究結(jié)果再結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及教師的指導(dǎo)，對收集的研究結(jié)果進(jìn)行分析與總結(jié)，作出正確地臨床或康復(fù)策略。通過每次問題的解決，醫(yī)學(xué)生自身的醫(yī)學(xué)知識水平也會得到升華，使學(xué)生養(yǎng)成善于發(fā)現(xiàn)問題并嘗試以循證醫(yī)學(xué)的方式解決問題，習(xí)慣主動學(xué)習(xí)[13]。

因此，基于循證醫(yī)學(xué)理念的TBL教學(xué)模式可以提高學(xué)生課堂積極性與教學(xué)質(zhì)量，是多元化教學(xué)與實(shí)踐的初探，對促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革、提高教育教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。