謝辰，方云，劉敏杰，張崇靜，張偉偉，曹蘭艷

造血干細(xì)胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液惡性腫瘤、免疫功能缺陷疾病的有效治療方式之一[1]。其療效顯著，但移植后，高劑量的放化療損傷了消化道正常上皮細(xì)胞，使消化道屏障受到破壞，患者因此出現(xiàn)一系列胃腸道不良癥狀。與此同時(shí)，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗量大，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況[2-3]。營養(yǎng)不良被認(rèn)為是影響HSCT患者生存及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。為保證患者移植后良好的營養(yǎng)，國內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會(huì)指出，飲食與營養(yǎng)教育是對(duì)HSCT患者進(jìn)行階梯式營養(yǎng)管理的第一步[5-6]。同時(shí)，飲食與營養(yǎng)教育還能促進(jìn)患者自護(hù)能力的提升和健康飲食行為的建立，正確認(rèn)知營養(yǎng)不良的原因，提高其治療信心，改善營養(yǎng)狀態(tài)。因此，做好HSCT患者的飲食與營養(yǎng)教育十分重要。目前，有關(guān)HSCT患者飲食與營養(yǎng)健康教育的研究不斷得到完善，科學(xué)全面地評(píng)價(jià)指標(biāo)能客觀反映健康教育效果。當(dāng)前臨床研究大多為自設(shè)健康知識(shí)水平問卷、滿意度量表[7-8]，或選擇現(xiàn)有的生活質(zhì)量調(diào)查表、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)價(jià)健康教育效果[9-10]。健康教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)零散繁瑣，難以保證評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正性。鑒此，本研究于2020年10月至2021年2月以“知信行”理論為框架，采取德爾菲專家咨詢法和層次分析法，構(gòu)建HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)(下稱評(píng)價(jià)指標(biāo))，為客觀評(píng)價(jià)健康教育質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 遴選標(biāo)準(zhǔn)：①從事血液系統(tǒng)疾病醫(yī)療、護(hù)理或醫(yī)院營養(yǎng)工作；②具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱；③相關(guān)工作年限，護(hù)士≥10年，醫(yī)生、營養(yǎng)師≥5年；④對(duì)本研究知情，愿意完成2輪專家函詢，具有較高的參與積極性。按上述標(biāo)準(zhǔn)共遴選專家31人。男3人，女28人；年齡40～49歲。護(hù)士26人，醫(yī)生3人，營養(yǎng)師1人，護(hù)理學(xué)院教師1人。本科16人，碩士12人，博士3人；副主任護(hù)師21人，主任護(hù)師5人，副主任技師1人，副主任醫(yī)師3人，助理教授(土耳其加齊大學(xué)，注冊(cè)護(hù)士)1人。來自于長春、廣州、重慶、蘇州、武漢、土耳其安卡拉等16個(gè)城市的16所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院及1所醫(yī)學(xué)院校。

1.1.2研究小組成員 小組成員共6人，均為女性，年齡26～49歲，平均37.0歲；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)理碩士研究生1人；本科1人，碩士4人，碩士在讀1人。小組成員分工協(xié)作完成以循證為基礎(chǔ)構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池，編制、發(fā)放、回收專家函詢問卷，整理與分析函詢數(shù)據(jù)資料，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2方法

1.2.1構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)條目 按照證據(jù)檢索“6S”模型，系統(tǒng)檢索計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)、國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、部分?jǐn)?shù)據(jù)庫資源，閱讀文獻(xiàn)并提取HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育要點(diǎn)，參照相關(guān)證據(jù)總結(jié)[11]、指南[12]、著作[13-14]等，結(jié)合臨床實(shí)踐等構(gòu)建以知信行模型為框架的評(píng)價(jià)指標(biāo)，包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及26項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2編制專家函詢問卷 第1輪中英文專家函詢問卷包括卷首語、專家基本信息和函詢內(nèi)容3個(gè)部分。其中函詢內(nèi)容包括：①指標(biāo)名稱及說明、計(jì)算公式、資料收集方法。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目的重要性、公式的合理性、收集方式可操作性進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)均留有空白格及備注，供專家填寫意見。②專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)自評(píng)表。為了保證問卷的科學(xué)性與臨床適用性，在正式函詢前，課題組邀請(qǐng)本院4名護(hù)理學(xué)專家(副主任護(hù)師及主任護(hù)師各2人)進(jìn)行預(yù)函詢，考量指標(biāo)設(shè)置是否完備、合理，條目間是否意義相同，或詞句存在歧義；評(píng)分與計(jì)算方法是否易于理解；用詞是否規(guī)范，是否易于專家審閱評(píng)分。研究小組根據(jù)預(yù)函詢結(jié)果修訂專家函詢問卷，形成第1輪“評(píng)價(jià)指標(biāo)專家函詢表”。

1.2.3專家函詢 本研究共進(jìn)行2輪專家函詢。為避免記憶影響，2次函詢間隔20 d[15]。函詢前先與專家取得聯(lián)系，由研究者當(dāng)面發(fā)放或電子郵件發(fā)放函詢問卷。函詢問卷中詳細(xì)標(biāo)注回收時(shí)間，研究者本人及時(shí)查收并適時(shí)催促，以保證咨詢表的有效回收，并采用界值法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件及yaaph11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示；權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述；指標(biāo)變異程度用變異系數(shù)(CV)表示；協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)(W)表示。使用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，當(dāng)一致性比例<0.1，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性較好[16]。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性、權(quán)威性及協(xié)調(diào)程度 第1輪發(fā)放問卷31份，回收31份，其中有效問卷29份(2位專家空項(xiàng)過多，視為無效)，有效回收率93.55%。專家的判斷系數(shù)、熟悉程度及權(quán)威程度系數(shù)分別為0.941、0.783、0.862。3周后向29名函詢專家發(fā)放第2輪函詢問卷，1名專家由于工作原因未能及時(shí)回復(fù)，回收有效問卷28份，有效回收率96.55%。專家的判斷系數(shù)、熟悉程度及權(quán)威程度系數(shù)分別為0.948、0.790、0.869。2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.114和0.268，χ2=6.615、32.212，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2專家函詢結(jié)果 經(jīng)2輪專家咨詢及課題組討論，修改了2個(gè)二級(jí)指標(biāo)、3個(gè)三級(jí)指標(biāo)；②刪除1個(gè)三級(jí)指標(biāo)。最終確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、25項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分、變異系數(shù)及權(quán)重見表1。

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性評(píng)分、變異系數(shù)及權(quán)重

2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用方法 依據(jù)本評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建《造血干細(xì)胞移植患者飲食與營養(yǎng)教育知識(shí)掌握單》，該表單將貫穿于臨床護(hù)理工作中，為護(hù)士初步了解患者健康教育知識(shí)掌握情況提供依據(jù)。根據(jù)2輪專家函詢后確認(rèn)的指標(biāo)說明制定出每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分依據(jù)，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理人員以此為參考，運(yùn)用“是/否”方法通過現(xiàn)場交流記錄患者在接受飲食與營養(yǎng)教育前后對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)條目的知曉情況，選“是”計(jì)1分，選“否”計(jì)0分。設(shè)定60%為達(dá)標(biāo)與不合格界值。對(duì)于不合格的患者，研究小組成員根據(jù)其掌握情況進(jìn)一步提供根據(jù)針對(duì)性的飲食與營養(yǎng)教育。研究小組成員定期對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，并對(duì)干預(yù)方式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

3.1構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)的必要性 飲食與營養(yǎng)教育是預(yù)防HSCT患者營養(yǎng)不良的第一步，效果評(píng)價(jià)則是客觀反映患者對(duì)健康知識(shí)掌握程度的重要依據(jù)。但如何衡量患者健康知識(shí)掌握情況目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故可能存在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的現(xiàn)象，難以保證健康教育質(zhì)量，在一定程度上不利于患者營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。因此，有必要構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床護(hù)理人員監(jiān)測患者掌握情況提供考核依據(jù)，從而在一定程度上提高健康教育效果，最終使患者受益。

3.2評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建過程規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn) 本研究在初始階段成立了課題研究小組，小組成員經(jīng)過循證檢索，系統(tǒng)回顧了國內(nèi)外大量涉及HSCT護(hù)理、飲食與營養(yǎng)、健康教育效果評(píng)價(jià)等相關(guān)的文獻(xiàn)，并以知信行理論框架為指導(dǎo)，初步構(gòu)建了評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過預(yù)函詢補(bǔ)充完善效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過2輪正式的德爾菲專家函詢確定了評(píng)價(jià)指標(biāo)終稿。在研究方法上與簡單的文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴或訪談法相比，相對(duì)更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。本研究遴選的函詢專家具有良好的學(xué)科與地域代表性。其中，血液內(nèi)科臨床一線工作者占80%，他們長期直接參與HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育，使函詢結(jié)果更貼近臨床實(shí)際工作需要；同時(shí)，邀請(qǐng)HSCT中心的醫(yī)護(hù)專家，他們?nèi)虆⑴c患者移植相關(guān)工作，對(duì)移植過程中患者的生理、營養(yǎng)狀態(tài)了解，能提出建設(shè)性意見和建議；來自營養(yǎng)科的專家，專門從事醫(yī)院營養(yǎng)管理相關(guān)工作，通過為患者制訂治療膳食營養(yǎng)計(jì)劃，達(dá)到輔助臨床治療的工作，能在營養(yǎng)學(xué)方面提供更為專業(yè)與科學(xué)的指導(dǎo)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，本研究專家積極性、權(quán)威性、專家意見集中程度和協(xié)調(diào)性均在可接受范圍，函詢結(jié)果具有一定的嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.3評(píng)價(jià)指標(biāo)的特異性和適用性 本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體現(xiàn)了HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育的特異性。HSCT患者常需要接受高劑量的放化療，由此帶來的一系列不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、口腔黏膜炎、腹瀉、感染、腸道移植物抗宿主病等使患者的經(jīng)口膳食攝入量減少，長此以往患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀，影響臨床結(jié)局。所以，相對(duì)于其他科室的患者，營養(yǎng)支持在HSCT患者的治療中起著重要作用。HSCT患者食物的購買及制備多由患者或家屬協(xié)助完成，該人群更需要了解并掌握移植后及出院后有關(guān)飲食與營養(yǎng)相關(guān)的知識(shí)與技能。所以，將HSCT患者飲食與營養(yǎng)管理知識(shí)、信念及行為作為健康教育的效果評(píng)價(jià)內(nèi)容，能夠反映HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育的重點(diǎn)。

營養(yǎng)評(píng)估是對(duì)HSCT患者進(jìn)行營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的營養(yǎng)評(píng)估不僅能及時(shí)反映患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)也是考察營養(yǎng)干預(yù)效果的重要指標(biāo)[17]。在此基礎(chǔ)上，患者的膳食平衡、食品安全及消化道癥狀管理則是三個(gè)相輔相成、逐漸遞進(jìn)的過程[18]。本研究認(rèn)為，食品安全是HSCT患者與其他營養(yǎng)不良患者的最大不同之處。與一般腫瘤患者相比，大劑量化療和HSCT可致患者處于嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)，食源性感染風(fēng)險(xiǎn)更高。指南推薦，對(duì)于免疫抑制的HSCT患者，應(yīng)嚴(yán)格遵守食品安全指南，規(guī)范食物的選購、清潔、制備、儲(chǔ)存，以減少食源性感染的發(fā)生[19]。Moody等[20]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，生的、未完全煮熟的高風(fēng)險(xiǎn)食物會(huì)增加患者感染率或消化道并發(fā)癥發(fā)生率，患者應(yīng)知曉其種類及可替代的低風(fēng)險(xiǎn)食物。食物的清潔不僅只局限于食材，還有食物制備環(huán)境的清潔如砧板、菜刀、抹布等以及人員的手衛(wèi)生清潔。鑒于飲食與營養(yǎng)教育與患者營養(yǎng)管理的密切關(guān)系，綜合醫(yī)院應(yīng)廣泛開展HSCT患者飲食與營養(yǎng)管理科普知識(shí)宣傳，向醫(yī)務(wù)工作者、HSCT患者及家屬介紹營養(yǎng)管理知識(shí)內(nèi)容；臨床護(hù)理人員應(yīng)早期積極評(píng)定患者營養(yǎng)狀態(tài)、識(shí)別患者營養(yǎng)不良原因及程度，并給予相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)，對(duì)預(yù)防HSCT患者營養(yǎng)不良有重要意義。

綜上所述，本研究基于知信行理論框架，通過文獻(xiàn)檢索與專家函詢構(gòu)建了成人HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于護(hù)理人員快速全面地掌握HSCT患者對(duì)營養(yǎng)管理知識(shí)、信念、行為健康教育的掌握程度。下一步將在臨床進(jìn)行成人HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)證研究，從而進(jìn)一步完善指標(biāo)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)施針對(duì)性的飲食與營養(yǎng)教育。