金麗紅，陳圓圓，鄒繼華，葉秋玉，吳婧，尚旭麗，陳敏華，陳曉紅，陳琴芬，季美芬

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)[1]不僅影響患者疾病的恢復，而且延長住院時間、降低患者生活質(zhì)量，增加再住院率，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[2-4]。據(jù)統(tǒng)計，我國住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率為1.67%，其中二級醫(yī)院現(xiàn)患率為2.55%[5]。由于我國不同層級醫(yī)院的護理水平差距較大，醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院壓力性損傷護理水平有待提高[6]。實施以?？谱o士為主導的同質(zhì)化培訓有利于臨床護理人員掌握相關知識，提升其護理水平，保障患者安全[7]。我院作為醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院，成立了造口傷口失禁?？谱o理團隊，對醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡護士開展壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓，取得了較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為三級甲等綜合醫(yī)院，2018年成立醫(yī)聯(lián)體辦公室，負責與區(qū)域內(nèi)3所縣級綜合醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體合作關系。本研究選取醫(yī)聯(lián)體3所縣級醫(yī)院壓力性損傷聯(lián)絡護士為培訓對象。納入標準：基層醫(yī)院指定的壓力性損傷聯(lián)絡護士；已取得護士職業(yè)資格證書；所在醫(yī)院工作3年以上；自愿參加項目培訓。剔除中途產(chǎn)假、病假及退出者。共納入28名護士，均為女性；年齡23～54(31.61±7.16)歲。學歷：中專5名，大專10名，本科13名。職稱：護師20名，主管護師6名，副主任護師2名。

1.2培訓方法

1.2.1成立同質(zhì)化培訓項目小組 項目組成員由10人組成，包括主任護師及教授各1名、副主任護師3名、主管護師5名。其中造口傷口失禁?？谱o士8人，均經(jīng)過系統(tǒng)的專科培訓且獲得國家級(2名)、省級(5名)及院級(1名)造口傷口失禁專科護士證書，從事?？乒ぷ?年以上。組長由護理部主任擔任，副組長由造口傷口失禁?？菩〗M組長擔任，共同負責壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓的質(zhì)量控制和持續(xù)改進管理。項目組成員負責培訓方案設計、培訓講義編寫、微課視頻錄制、培訓課程實施、資料收集與整理、培訓效果評價等。

1.2.2同質(zhì)化培訓方法

以ADDIE模型[8]為理論框架，通過分析、設計、開發(fā)、實施和評價5個階段開展同質(zhì)化培訓。

1.2.2.1分析醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護士壓力性損傷護理現(xiàn)狀 采用小組訪談法和問卷調(diào)查法分析醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護士壓力性損傷護理現(xiàn)狀。小組訪談法：共邀請醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護士10人參加小組訪談。結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護士壓力性損傷護理理論知識和?？萍寄苋狈?，部分護士缺乏壓力性損傷臨床判斷的自信心；壓力性損傷護理質(zhì)量管理較薄弱，缺少規(guī)范的工作標準，對培訓需求較大。問卷調(diào)查法：采用王文[9]漢化的壓力性損傷護理知識評估量表對醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院142名護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示壓力性損傷護理知識得分率為51.9%，說明基層醫(yī)院護士壓力性損傷護理知識掌握不佳，亟需開展針對性培訓。

1.2.2.2設計同質(zhì)化培訓方案 基于文獻研究法，學習國內(nèi)外護士壓力性損傷護理的培訓內(nèi)容、培訓模式和評價體系等，以臨床需求為基礎，通過項目小組的頭腦風暴，形成培訓方案初稿。組織我院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院壓力性損傷管理核心成員集中討論，確定最終培訓方案，見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡護士壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓方案

1.2.2.3開發(fā)同質(zhì)化培訓項目 根據(jù)《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》2019年版[1]和《跨專業(yè)團隊評估和管理壓力性損傷指南(第三版)》2016年版[10]等內(nèi)容，項目小組進行同質(zhì)化培訓項目培訓內(nèi)容開發(fā)，包括編寫壓力性損傷同質(zhì)化護理講義、制作課件、撰寫教案、錄制微視頻(15個)、撰寫護理案例(8個)，并將壓力性損傷護理操作微課視頻等上傳到掌醫(yī)課堂App。項目組對授課教師進行培訓、調(diào)試線上教學平臺、準備線下操作培訓用物、制作客觀結(jié)構化考核劇本和評分標準、編制培訓項目滿意度調(diào)查表等。

1.2.2.4實施同質(zhì)化培訓

1.2.2.4.1理論知識培訓(2021年6月) 聯(lián)絡護士手機客戶端下載掌醫(yī)課堂App和騰訊會議App，采用線上對分課堂進行教學培訓。①課前線上自學：教師于培訓前3～5 d將掌醫(yī)課堂App上教學微課視頻、課件和隨堂測試題等發(fā)布給學員，并要求學員在掌醫(yī)課堂App上自主學習，完成隨堂測試。②課中線上對分課堂：教師通過騰訊會議在線授課、課上討論、學生學習體會分享、教師總結(jié)等，分享部分為各小組(4人/組)輪流分享自主學習心得和重難點內(nèi)容，每組每次分享約20 min；討論學科前沿知識等，以激發(fā)學員學習興趣，每次培訓結(jié)束時，教師通過思維導圖總結(jié)培訓重難點內(nèi)容，梳理內(nèi)在邏輯關系，幫助學員構建知識框架，深化理解。線上學習集中于6月份，每周六開展1次培訓，共4次，每次3～4學時。

1.2.2.4.2臨床實踐培訓(2021年7～12月) ①線下工作坊操作培訓：線下培訓于7月第一周周六進行(4學時)，28名學員集中于我院教學培訓基地開展培訓，以自愿原則將學員分為7組，每組4人，各組選1名組長，組織小組成員共同學習。工作坊操作培訓分為理論講授(由培訓教師介紹培訓的主要內(nèi)容，約30 min)、模擬操作體驗(教師現(xiàn)場操作演示，學員在培訓教師指導下進行操作實訓，約40 min)、經(jīng)典案例討論及護理方案設計(組長抽取案例，根據(jù)培訓要求小組成員共同討論，設計護理方案，并進行現(xiàn)場操作演示，約40 min)和探討總結(jié)(以小組為單位，進行培訓總結(jié)和收獲分享，最后由教師總結(jié)，對存在的問題與學員們共同探討、制定解決方案，約30 min)4部分。②臨床在崗壓力性損傷護理實踐：根據(jù)壓力性損傷同質(zhì)化培訓內(nèi)容，聯(lián)絡護士在本科室開展臨床工作，項目小組每3個月1次對醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院各科室的壓力性損傷同質(zhì)化護理質(zhì)量進行現(xiàn)場質(zhì)控和督查(共2次)，指出不足，并針對性輔導和改進，召開壓力性損傷同質(zhì)化護理質(zhì)量持續(xù)改進會議，學員進行階段性同質(zhì)化護理實踐工作匯報，反饋臨床實踐中的難點和問題。結(jié)合督查和質(zhì)控結(jié)果，總結(jié)并及時探討、制訂改進策略和措施。對于壓力性損傷護理實踐中的難點，聯(lián)絡護士尋求線上咨詢和指導。

1.3評價方法 ①護士壓力性損傷管理自我效能感量表：采用候夢曉等[11]漢化的量表，用于測量護士對壓力性損傷管理的自我效能感，包括評估(2個條目)、計劃(2個條目)、管理(2個條目)、決策(4個條目)4個維度共10個條目，采用Likert 5級評分法，從“無法做到”至“完全能做到”分別賦1～5分，得分越高說明自我效能感越高。②壓力性損傷知識評估量表[9]：用于測量護士壓力性損傷知識，包括病因(4個條目)、危險因素評估(2個條目)、分類與觀察(3個條目)、壓力性損傷預防(7個條目)、營養(yǎng)(3個條目)、特色患者(2個條目)6個維度共21個條目，各條目均為單選題，答對得1分，答錯或不知道0分，總分0～21分，得分越高說明護士壓力性損傷知識掌握越好。③客觀結(jié)構化考核評價表：由我院造口傷口失禁?？菩〗M護士結(jié)合本院護士年終操作考核表編制，用于評價學員壓力性損傷護理實踐能力，經(jīng)過專家會議論證后形成最終版評價表。由在我院實習且經(jīng)過培訓后的護生作為標準化病人，項目小組的3名副主任護師作為考官進行考核，每名學員考核時間約20 min?？陀^結(jié)構化考核評價表評分標準：操作表現(xiàn)(95分)包括患者評估(20分)、體位管理(20分)、皮膚管理和傷口換藥(30分)、健康宣教(20分)、人文關懷(5分)，現(xiàn)場表現(xiàn)(5分)，滿分100分?，F(xiàn)場表現(xiàn)評分采用Li-kert 5級評分法，1分表示未完成同質(zhì)化護理，5分表示很好地完成同質(zhì)化護理，由考官根據(jù)學員表現(xiàn)打分。培訓前(2021年5月)及培訓后(2021年12月)由項目組成員分別對學員進行問卷調(diào)查及壓力性損傷護理實踐能力評價。④聯(lián)絡護士對同質(zhì)化培訓的滿意度：自制問卷于培訓后調(diào)查，包括7個條目，采用“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”4級評價。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計描述，配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓前后護士壓力性損傷管理自我效能感評分比較 見表2。

表2 培訓前后護士壓力性損傷管理自我效能感評分比較(n=28) 分，

2.2培訓前后護士壓力性損傷知識及護理實踐能力評分比較 見表3。

表3 培訓前后護士壓力性損傷知識及護理實踐能力評分比較(n=28) 分，

2.3護士對壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓的滿意度 見表4。

表4 護士對壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓的滿意度(n=28) 人(%)

3 討論

3.1壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓有助于提升聯(lián)絡護士壓力性損傷管理自我效能感 自我效能感指個體對自身能否完成特定領域行為目標的自信程度，提升自我效能感對改善工作態(tài)度、增強工作動機、提高崗位勝任力和工作績效等具有重要意義[12]。自我效能感是提高醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院護士壓力性損傷管理臨床能力的重要指標，其壓力性損傷管理自我效能感能有效預測患者的健康結(jié)局[13]。本研究結(jié)果顯示，培訓后聯(lián)絡護士壓力性損傷管理自我效能感各維度評分及總分顯著高于培訓前(均P<0.05)，說明壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓能提升醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡護士的壓力性損傷管理自我效能感。分析原因，可能是本研究注重將線下操作培訓和為期6個月臨床在崗壓力性損傷護理實踐運用于培訓中，針對性地給予醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡護士壓力性損傷護理指導和改進策略，避免了理論與實踐脫節(jié)，保障了本次培訓的學習效果，增強其對壓力性損傷評估、計劃、管理和決策的自我效能感。

3.2壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓有助于提升聯(lián)絡護士壓力性損傷知識和實踐能力 本研究結(jié)果顯示，培訓后聯(lián)絡護士壓力性損傷知識和臨床實踐能力評分顯著高于培訓前(均P<0.05)，說明以造口傷口失禁?？谱o士為主導的壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓能夠提高醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡護士的壓力性損傷知識水平和臨床實踐能力，與國內(nèi)外學者的研究結(jié)果[14-15]基本一致。可能因為本研究依托醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護理資源，發(fā)揮了造口傷口失禁?？谱o士的專業(yè)優(yōu)勢和作用；培訓內(nèi)容既符合規(guī)范化標準，又滿足了臨床護理需要；融合線上對分課堂和線下工作坊實踐操作、臨床壓力性損傷護理實踐質(zhì)控及指導等培訓方式，強化理論與實踐的聯(lián)系，有助于培訓對象對壓力性損傷防護知識的理解、內(nèi)化，并能掌握壓力性損傷護理操作要點，提高其壓力性損傷護理實踐能力。

3.3培訓護士對壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓滿意度較高 學員的培訓滿意度是評估培訓策略是否成功的重要標準之一[16]。本研究結(jié)果顯示，學員對壓力性損傷同質(zhì)化護理培訓總體滿意度達92.8%，說明本次培訓得到學員認可?？赡芤驗楸九嘤栆曰鶎俞t(yī)院臨床護士的需求及壓力性損傷的薄弱環(huán)節(jié)為導向針對性設計培訓內(nèi)容，以ADDIE為理論模型，培訓以學員為中心，專科護士主導下采用線上、線下及理論、實踐相結(jié)合的培訓方式，有效提升了醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡護士壓力性損傷護理知識、實踐能力和自我效能感，學習過程中的課中討論和學習體會分享環(huán)節(jié)極大地提升了學員的學習興趣及學習注意力，工作坊學習模式下的互動激勵學員間互相分享經(jīng)驗，而護理實踐中實時線上咨詢指導有利于護士及時解決工作中的難題，均有利于提升護士對培訓的滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于ADDIE模型對醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院聯(lián)絡護士開展壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提高了聯(lián)絡護士的壓力性損傷管理自我效能感、壓力性損傷知識水平和護理實踐能力。采用自身前后對照設計是本研究的不足之處，有待開展隨機對照研究進一步驗證本研究結(jié)果。下一步擬在主體醫(yī)院的指導下，在基層醫(yī)院成立傷口護理小組，由培訓后的聯(lián)絡護士對基層醫(yī)院的所有護士開展壓力性損傷護理同質(zhì)化培訓，發(fā)揮聯(lián)絡護士在基層醫(yī)院壓力性損傷護理及管理中的作用。