王映印，張萱，向明芳，李成成，張?zhí)?，陳壽莉，劉瑤，廖佳倩，王國?/p>

我國每年有20%～80%的ICU患者因接受機械通氣(Mechanical Ventilation，MV)引起溝通能力嚴重受限[1]，導致需求表達障礙，主要使用非語言溝通行為，如手勢與面部表情、點頭、書寫板等[2]。在淺鎮(zhèn)靜模式下，機械通氣患者的溝通需求日趨增加[3]，但非語言溝通常因識別準確性問題而導致護患溝通有效性低，引發(fā)患者負性心理以及不良行為，并且約45.7%的護士對護患溝通質量滿意度低[2]。因此，與機械通氣患者進行有效溝通成為重癥患者照護的重要內容。研究發(fā)現(xiàn)，護士的正向溝通行為與機械通氣患者的疼痛管理效果相關，患者的正向溝通行為可降低鎮(zhèn)靜水平[4-5]。目前國內研究聚焦于改良溝通行為、發(fā)展多種溝通方式等，缺乏機械通氣護患雙方在不同情景下對溝通接觸行為的應用評價，以及不同溝通接觸行為的反饋研究?，F(xiàn)場觀察法作為定性研究的重要研究方法，在觀察研究對象具體行為的同時也記錄情景，并可直接與研究對象接觸，探索實時心理狀態(tài)，是深入了解事物本質的重要手段[6-7]。因此，本研究采用現(xiàn)場觀察法對機械通氣護患雙方的溝通接觸實況進行記錄分析，以深入了解機械通氣護患溝通發(fā)起類型、溝通內容、溝通接觸行為質量等，為促進機械通氣護患有效溝通提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法選取2021年3～6月在四川省腫瘤醫(yī)院ICU治療的15例機械通氣患者及其責任護士為觀察對象?；颊呒{入標準：①預計機械通氣時間>4 h；②機械通氣前具備讀書識字能力；③機械通氣前聽力、視力/矯正后視力、智力及語言表達能力正常；④格拉斯哥昏迷(GCS)評分>9分。患者排除標準：①因病情需要持續(xù)鎮(zhèn)靜或昏迷時間>6 h者；②顱腦損傷或手術。剔除觀察過程中出現(xiàn)搶救、死亡等病情變化者。護士納入標準：①在ICU工作>2年；②被觀察機械通氣患者的責任護士。排除進修護士。15例患者中，男8例，女7例；年齡60～76(66.33±4.00)歲；食管癌5例，肺癌9例，卵巢癌1例。GCS評分10～14(11.31±1.25)分；機械通氣時長為10(5，11)h；ICU住院時長22(12，23)h；急性生理和慢性健康評分為7(7，10)分。居住地為城鎮(zhèn)9例，農(nóng)村6例；文化程度為小學5例，初中7例，高中2例，大專1例。15名護士中，男5名，女10名；全部為本科學歷；年齡28(26，33)歲，ICU工作時間7(6，10)年；8名護士有其他科室工作經(jīng)驗。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1溝通互動行為量表(Communication Inte-raction Behavior Instrument，CIBI) 由Nilsen等[4-5]編制，用于評估機械通氣患者與護士之間的溝通行為質量。獲得原量表作者書面授權后，采用Brislin翻譯模式將英文版CIBI翻譯成中文。中文版與英文版量表相同，共29個條目4個維度：護士正向溝通行為(14個條目)，護士負向溝通行為(3個條目)，患者正向溝通行為(9個條目)，患者負向溝通行為(3個條目)。本研究評價方法：由2名研究者將實際溝通接觸行為按量表條目以存在/不存在的方式記錄，得出正向溝通行為與負向溝通行為的次數(shù)及實際占比。該量表的Kappa系數(shù)>0.6，組內相關系數(shù)>0.8[4-5]。

1.2.1.2視頻資料與監(jiān)控設備 研究場所監(jiān)控與床的比例達1∶1，視頻監(jiān)控系統(tǒng)計算機端自動保存72 h，醫(yī)院數(shù)據(jù)中心保存3個月。監(jiān)控設備使用?？低暼找剐桶肭蚓W(wǎng)絡攝像機(DS-2CD2120F-IS)，視頻分辨率可達(1920×1080)30幀/s；支持感興趣區(qū)域設置功能，支持區(qū)域入侵、越界偵測、移動偵測功能；紅外距離可達200 m，支持20倍光學變焦。

1.2.2資料收集方法 ①資料收集時間段：從患者進入ICU插管開始至拔管后24 h(若ICU住院時間不足24 h，則從患者進入ICU插管開始至轉出ICU)，分為機械通氣階段(拔管前階段)與自主呼吸階段(拔管后階段)。②現(xiàn)場觀察法：研究者以實習生身份跟隨責任護士參與患者的照護過程，現(xiàn)場觀察時段為8:00～12:00及14:30～23:00。記錄護患溝通發(fā)生時間、頻率及發(fā)起者，語言與非語言溝通行為，溝通接觸類型及內容。③視頻分析法：由于現(xiàn)場觀察很難完整記錄機械通氣護患雙方的非語言溝通行為，故監(jiān)控視頻作為補充記錄。調取現(xiàn)場觀察時段的全部監(jiān)控視頻數(shù)據(jù)，視頻分析內容為機械通氣護患之間發(fā)生的非語言溝通行為。通過對5例患者的預試驗得出至少觀看4次視頻數(shù)據(jù)內容才能形成完整準確的視頻分析數(shù)據(jù)，72 h可滿足至少觀看4次視頻內容并完成視頻分析的要求。因此，考慮視頻數(shù)據(jù)的及時性與安全性，本研究將視頻數(shù)據(jù)拷入硬盤，并在72 h內完成視頻分析。④將現(xiàn)場記錄與視頻觀察相結合，形成完整的護患溝通接觸行為過程，使用CIBI評估機械通氣患者與護士溝通接觸行為質量。

1.2.3質量控制

1.2.3.1組建課題研究小組 ICU護士4人，護理科研人員2人，研究生2人，對資料收集方法、觀察指標及定義、CIBI進行討論、確認，制定資料收集的注意事項和評估細則。對課題組成員進行統(tǒng)一培訓，包括現(xiàn)場觀察的注意事項，溝通接觸行為的評估細則等。

1.2.3.2觀察評估要求 現(xiàn)場觀察由研究者獨立完成，視頻觀察由研究者和第2位研究者(均為在讀護理碩士研究生)一起完成，2名研究者均根據(jù)現(xiàn)場觀察記錄分別進行視頻觀察，對于發(fā)生分歧部分的視頻數(shù)據(jù)，邀請第3位研究者(主任護師)評估。在現(xiàn)場觀察結束后72 h內完成視頻觀察，視頻觀察共4次。第1次完整觀看，不評估護患溝通行為，旨在還原和熟悉溝通過程；第2次結合現(xiàn)場觀察記錄，邊看視頻邊對護患溝通接觸過程中患者的溝通行為進行評估記錄；第3次同第2次，對護士溝通行為進行評估記錄；第4次結合評估記錄再次完整觀看，檢查是否有遺漏行為。

1.2.3.3預試驗 隨機選取5例護患溝通視頻，由2名研究者分別根據(jù)視頻數(shù)據(jù)使用CIBI進行評估，評估結果對比一致性為96%。

1.2.3.4知情同意 本研究通過倫理委員會審核，在征得ICU科主任與護士長同意的前提下，研究者以實習生身份參與現(xiàn)場觀察，由于本研究主要觀察護患雙方的溝通行為，為避免霍桑效應，觀察護士與患者時采用隱蔽式的現(xiàn)場觀察與視頻攝錄。觀察結束后，研究者向被觀察護患雙方解釋本研究的目的、方法及意義，告知視頻數(shù)據(jù)存放要求由專人進行視頻分析，保證視頻數(shù)據(jù)的隱私安全；取得護患雙方同意后，再進行視頻觀察同步分析。若護患任意一方不同意，立即當面銷毀紙質版現(xiàn)場記錄，并不再進行現(xiàn)場與視頻分析。

1.2.4觀察指標與定義 ①溝通接觸行為指護患雙方通過一系列語言或非語言動作向對方傳遞想法。②溝通接觸過程指護患雙方通過一組連續(xù)的溝通接觸行為表達溝通內容與需求。③溝通發(fā)起類型指在整個護患溝通接觸過程中，由同一類溝通發(fā)起人開始的主動溝通行為，根據(jù)溝通發(fā)起人的不同將溝通發(fā)起類型分為護士發(fā)起溝通和患者發(fā)起溝通。④溝通內容指整個護患溝通接觸過程中產(chǎn)生的治療性操作和溝通行為，分為3類：伴隨語言交流的治療性溝通，指護士在進行治療性操作時與患者同時有語言溝通行為；非語言交流的治療性溝通，指護士在治療性操作過程中未采用語言溝通行為，但伴有觸摸、肢體示意等非語言溝通行為；心理照護性溝通，指未進行治療性操作，僅包含傳遞家屬留言、安撫患者情緒、滿足其安全、愛與歸屬感等需要而產(chǎn)生的語言溝通和非語言溝通行為。⑤溝通行為質量，采用CIBI中文版對護患溝通過程中發(fā)生的語言與非語言溝通行為進行評估，將溝通行為質量分為護士正/負向溝通行為、患者正/負向溝通行為四類。

1.2.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計描述和Spearman相關性分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1溝通發(fā)起類型、溝通內容與溝通行為質量的發(fā)生次數(shù) 對15例患者現(xiàn)場觀察及視頻觀察時長均為255 h，現(xiàn)場觀察機械通氣階段和自主呼吸階段時長分別為147 h、108 h。在255 h的觀察時長中，共記錄護患溝通接觸過程755次，包含751次護患雙向溝通和4次單向溝通(即患者有發(fā)起溝通行為但未被護士識別，護患溝通未形成)，751次護患雙向溝通共產(chǎn)生溝通接觸行為3 636個。兩個階段溝通發(fā)起類型、溝通內容與溝通行為質量的發(fā)生次數(shù)見表1。

表1 兩個階段溝通發(fā)起類型、溝通內容與溝通行為質量的發(fā)生次數(shù)

2.2溝通發(fā)起類型、溝通內容分類與溝通行為質量的相關性分析 將溝通發(fā)起類型、溝通內容分類的發(fā)生次數(shù)分別與護患雙方的正負向溝通行為計數(shù)進行Spearman相關性分析，結果見表2。

表2 溝通發(fā)起類型、溝通內容與溝通行為質量的相關性分析(n=15) r

3 討論

3.1強化護士的溝通主導地位，重視患者的主動溝通行為 本研究結果顯示，溝通發(fā)起的類型主要是護士發(fā)起溝通，提示護士具備一定程度的護患溝通意識與技巧，因此應重視護士在ICU溝通互動中的主導地位，強化溝通技能培訓，制訂機械通氣患者的溝通計劃等[8]，以提高機械通氣護士的溝通硬實力?；颊甙l(fā)起溝通的次數(shù)雖然在自主呼吸階段有增加，但相比于護士發(fā)起溝通次數(shù)仍然較少，與Happ等[8]的研究結果相似。分析原因：①ICU患者因自身病情限制而表達困難；②部分ICU患者害怕給護士造成麻煩，因此不愿表達需求；③患者雖發(fā)起溝通行為，因動作不明顯導致護士未發(fā)現(xiàn)，患者認為被忽視而拒絕表露自我，提示臨床工作應注重患者的主動溝通行為。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者發(fā)起溝通的次數(shù)較少，但其與護士、患者正向溝通行為計數(shù)均呈正相關(均P<0.05)，且臨床工作中存在單向溝通現(xiàn)象，即患者有主動發(fā)起溝通卻沒有形成完整的護患溝通鏈，患者的需求也未被滿足。這提示患者主動發(fā)起的溝通行為雖然是改善機械通氣溝通質量的關鍵要素，但護士因工作精力與專業(yè)經(jīng)驗的限制，實時準確識別機械通氣患者的溝通需求存在困難。護士作為ICU溝通過程的主導者，對ICU護患溝通的完成度與質量有重要作用[9-10]。因此護士不僅要加強自身溝通能力，還應提高與患者溝通的主動意識，引導患者主動發(fā)起溝通行為，積極表達自我需求，提高患者的自我控制感，減少焦慮情緒[2]。針對難以及時發(fā)現(xiàn)患者溝通需求的問題，未來可引入智能識別設備，采集患者溝通行為數(shù)據(jù)形成智能識別裝置，對機械通氣患者的溝通需求實時識別，并同步提示護士關注患者的需求與不適，最大限度實現(xiàn)ICU人文護理。

3.2優(yōu)化護患溝通內容，提升ICU照護體驗 研究結果顯示，治療性溝通與護士正向溝通行為、患者正向溝通行為呈正相關(均P<0.05)，其中伴隨語言交流的治療性溝通較多，且與護士正向溝通、患者正向溝通行為呈高度相關(均P<0.05)。提示伴隨語言交流的治療性溝通與患者的溝通行為密切相關，護士面對溝通障礙的機械通氣患者，應在實施護理措施時加強與機械通氣患者的語言交流。研究結果顯示，機械通氣階段非語言交流的治療性溝通比例較高(127次)，推測該階段患者因病情因素而無法回應護士，護士逐漸減少進行治療操作時的語言溝通，與Munger等[11]的研究結果相似。因此，護士面對不同階段的患者時，應采用患者能感知的方式解釋身邊發(fā)生的事件，幫助患者理解自我現(xiàn)況以滿足其安全需求。本研究顯示，心理照護性溝通與護士、患者正向溝通行為呈正相關(均P<0.05)，但心理照護性溝通次數(shù)較少(61次)。提示心理照護性溝通能給護患雙方帶來正向反饋，但其頻率仍待提高。機械通氣患者對心理照護性溝通需求大、接受度高，通過積極溝通的心理治療可減少患者的機械通氣時間，改善ICU患者的失控體驗[12]。因此，護士應增加對患者心理照護性溝通的頻率，幫助患者重獲控制感，通過溝通交流提升ICU照護質量。另外，護士與機械通氣患者進行溝通時，不僅要提高溝通頻率，應重點關注對溝通類型、溝通方式以及溝通細節(jié)的選擇，未來可針對以上方面對機械通氣護患之間的溝通接觸行為進行培訓。

3.3重視患者負向溝通行為對護士的影響 機械通氣階段護患有效溝通有利于提升照護質量，改善護理結局。本研究結果顯示，護士主要產(chǎn)生正向溝通行為，但患者負向溝通行為比例也較高，提示臨床護士經(jīng)過專業(yè)的職業(yè)素質訓練后主要產(chǎn)生正向溝通行為，但卻得到患者的負性反饋?？赡芤驗椋鹤o士對機械通氣患者主動發(fā)起的溝通行為越多，越利于激發(fā)患者的溝通和表達需求，患者也更有機會表達自我情緒而產(chǎn)生溝通行為，但護士只能憑專業(yè)經(jīng)驗對常見的溝通行為進行推測，很難全部理解溝通行為，由此增加無效溝通的概率。長此以往，護士因長期面對患者的負向溝通行為而產(chǎn)生的挫敗感，驅使自己減少與患者溝通，而溝通減少又將加重患者的負性情緒，甚至增加護理不良事件的發(fā)生率[13]。研究結果顯示，患者負向溝通行為與溝通內容中的兩種治療性溝通相關(均P<0.05)，提示臨床工作中患者高比例的負向溝通行為常出現(xiàn)在治療性溝通中，護士的治療性護理難以達到理想效果，從而影響患者的身心康復。未來臨床工作中，應重點關注治療性溝通中患者的負向溝通行為，并進行積極的干預指導，降低其溝通負向化水平。

Karlsen等[14]指出，在溝通情境中人類的所有行為都具有價值信息，包括負向溝通行為表達。鑒此，一方面護士應從意識上正視并接受患者的負向溝通行為，理解患者即使是負向溝通行為也是其表達自我想法的方式，只有了解并接納患者的負向溝通行為，才能談及如何有效管理患者的正/負向溝通行為。另一方面，護士可使用正向溝通行為柔性化解患者的負向溝通行為，逐步實現(xiàn)患者負向溝通行為的轉變。值得注意的是，由于ICU護士長期應對患者的負向溝通行為，容易產(chǎn)生職業(yè)耗竭、職業(yè)倦怠等現(xiàn)象，而ICU作為集中救治急危重癥患者的高風險場所，護士的心理狀態(tài)至關重要[13，15]。因此管理者應加強對護士心理健康的關注，定期為護士提供專業(yè)的心理指導，緩解心理負擔，進而減少護理工作中的職業(yè)壓力，降低護理安全隱患。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU護士與機械通氣患者的溝通發(fā)起類型、溝通內容與溝通行為質量密切相關。在護理機械通氣患者的過程中，護士應充分發(fā)揮溝通主導者作用，引導患者主動發(fā)起溝通行為，不斷優(yōu)化護患溝通細節(jié)，理解患者負向溝通行為，努力搭建和諧共贏的ICU護患關系。該結果為深入認識機械通氣患者的護患溝通現(xiàn)象提供了豐富信息，有利于從溝通行為的本質特點與溝通接觸過程的角度，優(yōu)化溝通策略。本研究觀察的是腫瘤術后患者，其ICU住院時間、機械通氣時間較短，未來可納入其他的長期機械通氣患者，深入分析ICU護士與長期機械通氣患者的溝通方式與溝通細節(jié)。