張志慧，李冰瀟，王毅，張淑瑜

（河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院重癥監(jiān)護室，河南 濮陽 455000）

ICU 是為危重癥患者提供綜合治療和挽救其生命的重要場所，因此大部分ICU 患者需要采用廣譜抗菌類藥物進行治療。雖然大量使用抗菌類藥物能起到有效殺滅病原菌的功效，但使用不當則會對患者的免疫屏障功能造成不利影響，導致患者產(chǎn)生耐藥性，增加感染風險，故ICU 抗菌藥物的合理使用則顯得尤為重要[1]。臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）是一種能為醫(yī)生的診療工作提供決策支持和幫助的計算機系統(tǒng)，能起到提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯、控制醫(yī)療費用的作用[2]。近年來CDSS 被逐漸應(yīng)用于ICU 抗菌藥物的綜合管理當中，故本研究主要探討基于CDSS 輔助ICU抗菌藥物綜合管理的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年10 月我院ICU 病房收治的80 例患者作為研究對象，納入標準：①均入住ICU 病房；②意識清醒可進行自主的溝通交流。排除標準：①患有精神疾病，無法配合完成實驗；②臨床資料不完整；③患有惡性腫瘤。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。觀察組男23 例，女17 例，年齡23～76 歲，平均年齡（49.51±7.42）歲；入住ICU 時間1～5 d，平均入住時間（3.07±0.46）d；對照組男25 例，女15 例；年齡24～77 歲，平均年齡（49.67±7.45）歲；入住ICU 時間1～6 d，平均入住時間（3.24±0.48）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬自愿參與試驗研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)ICU 病房綜合管理措施：①定期對ICU 病房的醫(yī)生、護士和藥師等進行有關(guān)抗菌藥物使用管理政策等相關(guān)知識的培訓，開展考核；②對ICU 患者每日抗菌藥物的使用情況進行反饋和記錄；③每隔一個季度對ICU 病房的抗菌藥物合理使用情況（菌藥物使用率、使用強度、費用等）進行統(tǒng)計，并將其納入醫(yī)生考核。所有操作均嚴格按照ICU 病房管理流程進行。

觀察組則采用CDSS 綜合管理模式：①建立CDSS 系統(tǒng)，主要由人機交互界面、知識庫、推理機組成；②構(gòu)建知識庫，主要包括抗菌藥物分級管理規(guī)則、抗菌藥物使用指征、抗菌藥物診療方案等。③構(gòu)建臨床業(yè)務(wù)引擎規(guī)則，在ICU 病房的常規(guī)管理措施的基礎(chǔ)上建立引擎規(guī)則：明確ICU 病房救治和診療流程，并構(gòu)建診療流程圖和模型。④應(yīng)用CDSS 系統(tǒng)：在藥品說明書、抗菌藥物安全管理制度的基礎(chǔ)以及相關(guān)條例的基礎(chǔ)上，利用知識庫中的有關(guān)邏輯對臨床決策進行判斷；當藥師開具了無相應(yīng)權(quán)限的抗菌藥物醫(yī)囑時，CDSS 系統(tǒng)會直接轉(zhuǎn)到醫(yī)生授權(quán)的界面，讓上級醫(yī)生進行審核；CDSS 系統(tǒng)會根據(jù)患者的實際病情建立合適的抗菌藥物使用方案，同時CDSS 系統(tǒng)還能在線提供抗菌藥物和炎癥指標的相關(guān)性圖解，為醫(yī)生對抗菌藥物的使用效果進行評估，為后續(xù)的治療方案提供參考。所有操作均嚴格按照ICU 病房管理流程進行。

1.3 觀察指標

①分別采集兩組患者的痰液標本，并按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》采集其菌株，分析患者的主要病原菌的分布情況。②將兩組患者的菌株接種于瓊脂平板，在溫度為35℃的恒溫箱培養(yǎng)20 h后通過革蘭氏染色法并采用細菌鑒定藥敏分析儀（型號：XK，廠家：企晟＜上海＞醫(yī)療器械有限公司）對革蘭陽性菌和陰性菌耐藥情況進行分析。③評估兩組患者的抗菌藥物使用情況（抗菌藥物使用時間和強度）以及耐藥菌感染率（多重耐藥菌感染檢出率、院內(nèi)交叉感染率）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要病原菌的分布

兩組革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌以及真菌分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組主要病原菌分布比較[n（%）]

2.2 兩組革蘭陽性菌耐藥情況比較

兩組革蘭陽性菌耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組革蘭陽性菌耐藥情況比較（n，%）

2.3 兩組革蘭陰性菌耐藥情況的比較

兩組革蘭陰性菌耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組革蘭陰性菌耐藥情況比較（n，%）

2.4 兩組抗菌藥物使用和耐藥菌感染情況比較

觀察組抗菌藥物使用時間和抗菌藥物使用強度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；觀察組多重耐藥菌感染檢出率和院內(nèi)交叉感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組抗菌藥物使用和耐藥菌感染情況比較［±s，n（%）］

表4 兩組抗菌藥物使用和耐藥菌感染情況比較［±s，n（%）］

院內(nèi)交叉感染率觀察組 40 47 3.13±0.46 5.17±0.77 1（2.12） 1（2.50）對照組 40 49 1.62±0.24 2.44±0.36 7（14.28） 8（20.00）χ2/t 值 18.406 20.312 4.642 6.134 P 值 0.000 0.000 0.031 0.013組別 例數(shù) 病原菌（株） 抗菌藥物使用時間（d）抗菌藥物使用強度（DDDs/d/人）多重耐藥菌感染檢出率

3 討論

3.1 ICU 病房患者主要病原菌的分布情況

ICU 患者多患有各類危重疾病，通常需要給予接機械通氣、靜脈穿刺等治療措施以及各種現(xiàn)代化的監(jiān)護設(shè)備，以此來保證患者的生命安全。同時，在ICU 患者的救治過程中往往需要使用大量的抗菌藥物，雖能有效殺滅細胞，起到抗菌消炎的作用，但大量抗菌藥物的使用也會對患者的免疫系統(tǒng)起到一定的破壞作用[3]。有報道稱[4]，我國抗菌藥物的使用率可達80%，處于較高水平，且患者極易出現(xiàn)病原菌多種耐藥的情況。本研究通過對ICU 患者病原菌的分離、培養(yǎng)和鑒定，結(jié)果顯示觀察組和對照組分別檢出47 株和49 株病原菌，且兩組革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌以及真菌分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），與奚煒[5]等研究結(jié)果基本相符。但與對照組相比較，觀察組革蘭陰性桿菌分布占比略有降低，提示采用CDSS綜合管理模式在降低革蘭陰性桿菌感染風險方面具有積極意義，分析原因可能是因為將CDSS 系統(tǒng)應(yīng)用于抗菌藥物的綜合管理當中，能有效將臨床需進行菌株分離的ICU 患者的樣本、抗菌藥物醫(yī)囑、執(zhí)行時間等予以自動匹配，有利于患者在使用抗菌藥物治療前能準確獲取分離菌株的數(shù)據(jù)，對病原菌的檢測具有一定的臨床指導意義。

3.2 對革蘭陽性菌耐藥情況的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組在革蘭陽性菌耐藥率方面無統(tǒng)計學意義，考慮原因可能為與本研究所納入的樣本量較少等因素有關(guān)。但與對照組相比，觀察組革蘭陽性菌耐藥率均略低，仍在一定程度上提示基于CDSS 系統(tǒng)的抗菌藥物綜合管理可使病原菌的耐藥性得到有效降低。將CDSS 系統(tǒng)應(yīng)用于ICU 的抗菌藥物管理當中，可獲取ICU 抗菌藥物的醫(yī)囑有關(guān)信息，然后開展亢進藥物處方的權(quán)限分級管理。同時在患者實際病情的基礎(chǔ)上，利用信息庫對患者的信息進行整理和分類，同時依據(jù)邏輯關(guān)聯(lián)的知識點并采用審核、授權(quán)的模式，對ICU 患者進行快速診療的同時也為抗菌藥物的合理使用提供了決策支持，有效規(guī)范了抗菌藥物的使用流程，避免了抗菌藥物使用不當發(fā)生風險，在降低病原菌的耐藥性方面具有積極意義[6]

3.3 對革蘭陰性菌耐藥情況的影響

觀察組革蘭陰性菌耐藥率稍低于對照組，究其原因可能是因為采用CDSS 系統(tǒng)，將臨床診療規(guī)范和醫(yī)學知識二者相結(jié)合，幫助醫(yī)師在門診過程中對處方進行審核并提出有循證醫(yī)學證據(jù)的輔助診療決策，大大提高了醫(yī)師的醫(yī)學理論知識的儲備和診療水平，同時應(yīng)用CDSS 系統(tǒng)也可長期對醫(yī)師的診療行為予以監(jiān)督和提醒，盡量減少抗菌藥物的使用，在規(guī)范抗菌藥物給藥流程方面具有積極意義，進而降低了ICU 患者對革蘭陰性菌耐藥率。

3.4 對抗菌藥物使用和耐藥菌感染情況的影響

與對照組相比較，觀察組抗菌藥物使用時間較短，且抗菌藥物使用強度較小，同時觀察組多重耐藥菌感染檢出率和院內(nèi)交叉感染率均低于對照組，究其原因可能為CDSS 系統(tǒng)將抗菌藥物相關(guān)知識和臨床診療二者相結(jié)合，能讓ICU 患者在救治過程中獲取CDSS 系統(tǒng)推送的診療方案，為抗菌藥物的使用提供一定的指導；同時通過CDSS系統(tǒng)開展抗菌藥物處方權(quán)限的分級管理，例如當藥師開具了無相應(yīng)權(quán)限的抗菌藥物醫(yī)囑時，CDSS系統(tǒng)會直接轉(zhuǎn)到醫(yī)生授權(quán)的界面，讓上級醫(yī)生進行審核，有利于規(guī)范抗菌藥物的使用時間和使用強度，在降低多重耐藥菌感染檢出率和院內(nèi)交叉感染率方面具有積極意義[7]。除此之外，采用CDSS 系統(tǒng)可將患者的實際信息和系統(tǒng)知識庫內(nèi)的信息予以匹配，利用系統(tǒng)生成特定的治療和護理方案，有助于醫(yī)護人員進行快速決策。

綜上所述，基于CDSS 系統(tǒng)的抗菌藥物綜合管理有利于輔助ICU 患者病原菌的檢測，能有效促進ICU 抗菌藥物的合理使用，并降低多重耐藥菌感染檢出率和院內(nèi)交叉感染率，值得臨床推廣和應(yīng)用。