李 朵， 趙英仁， 陳紅梅

西安交通大學第一附屬醫(yī)院 感染科， 西安 710061

系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性 (light-chain amyloidosis，AL)是由錯誤折疊的免疫球蛋白輕鏈蛋白引起的，其病理機制為淀粉樣物質沉積于各個器官細胞間，致使細胞功能障礙，最終導致受累臟器衰竭[1]，其無組織、器官特異性，可發(fā)生于全身各個部位。其臨床表現(xiàn)與受累器官有關，臨床表現(xiàn)中水腫發(fā)生最多，其次為疲勞、體位性低血壓和體質量減輕，腎功能不全、紫癜、復發(fā)性腹瀉、充血性心力衰竭、呼吸困難和感覺異常者也占很高比例[2]。其臨床上表現(xiàn)復雜，容易出現(xiàn)漏診、誤診?，F(xiàn)報道1例并發(fā)致命性自發(fā)性脾破裂，經(jīng)病理證實為AL病例，以期提高對該病的認識。

1 病例資料

男性患者，50歲，從事汽車修理30年，以主訴“腹脹伴眼黃1年，加重伴雙下肢水腫20 d”于2020年6月13日入西安交通大學第一附屬醫(yī)院感染科。病程中突出表現(xiàn)為體質量明顯減輕，下降約15 kg，外院行上腹部CT檢查示：肝大并密度減低，肝囊腫，腹膜后數(shù)個小淋巴結(圖1a),診斷為“脂肪肝”。2020年1月24日出現(xiàn)腹痛于當?shù)蒯t(yī)院行“脾破裂切除術”，并送檢肝脾病理(結果不詳)。2020年5月24日出現(xiàn)腹脹加重，活動后雙下肢水腫，休息后減輕，并出現(xiàn)雙下肢“無處安放”，夜間睡眠差，外院檢查肝功能：Alb 33.5 g/L, TBil 91.20 μmol/L, ALT 27 U/L，AST 85 U/L。肝血管成像示：下腔靜脈肝后段細，肝內靜脈顯示不清；肝大，腹水(圖1b)。骨髓穿刺示：增生骨髓象，可見異型淋巴細胞；給予對癥支持治療，腹脹、雙下肢水腫較前減輕，夜間睡眠仍差。為明確診斷于本院就診。

既往史：膽囊切除術1年余，有輸血史 ，否認其他疾病史，無藥物過敏史。個人史吸煙30年，平均2支/d，已戒煙；飲酒25年，每周2～3次，約150 g/次，已戒酒。家族史：父親因腎衰竭已故，流行病學史無特殊。

入院查體前臂穿刺點可見瘀斑，胸前可見蜘蛛痣1個，有肝掌；鞏膜輕度黃染，眼瞼蒼白。頸部可觸及淋巴結腫大；口腔：頰黏膜以及下唇潰瘍，右側舌體有色素沉著；雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音以及胸膜摩擦音。心率87次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，左肋下可見約15 cm手術瘢痕；劍突下、肝緣下方有壓痛，無反跳痛，肝肋下約8 cm，脾臟未觸及，腹部叩診濁音，移動性濁音陽性，聽診腸鳴音減弱，雙下肢中度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：撲翼樣震顫、踝陣攣(-)。血常規(guī)：Hb 92 g/L，WBC 16.17×109/L，N% 74.4%，L%17.2%，PLT 83×109/L；肝功能：Alb 37.3 g/L，Glo 41.0 g/L，LDH 390 U/L，ALP 162 U/L，GGT 34 U/L，AST 60 U/L，ALT 30 U/L，TBil 142.2 μmol/L；腎功能：CysC 2.00 mg/L，Cr 68 μmol/L，BUN 11.76 mmol/L；凝血功能：PT 28.60 s，APTT 62.40 s，INR 2.66，PTA 27%，F(xiàn)IB 1.45 g/L；心肌酶譜：CK 291 U/L，CKMB 27 U/L；免疫八項：IgG 23.10 g/L，IgA 11.60 g/L，IgM 1.43 g/L；血清蛋白電泳：γ球蛋白24.40%，β2球蛋白12.10%，α2球蛋白3.50%，M蛋白 0；游離輕鏈：KAP輕鏈 77.7 g/L；LAM輕鏈80.30 g/L；KAP/LAM：0.97；C3 0.47g/L；IgG分型：IgG 18.90 g/L，IgG1 16.90 g/L，IgG4 1.17 g/L；血清免疫固定電泳、尿常規(guī)及24 h尿蛋白均陰性；心電圖：竇性心律，心率87次/min，律齊，電軸不偏，QRS時限82 ms，QTc間期438 ms；心臟彩超：左室射血分數(shù)67%，左室舒緩功能減低。于2020年6月18日復查上腹部增強CT示：肝大，不均勻脂肪肝征象，肝右前葉稍低密度灶(圖1c)；為排除布加綜合征，同日復查腹部大血管造影示：下腔靜脈肝內段局限性狹窄，余正常(圖1d)；因患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，查頭顱及椎體磁共振未見明顯異常。為進一步明確診斷，于2020年6月24將“脾切除術”時肝脾標本送檢西京醫(yī)院病理科。肝臟免疫組化：CD34染色顯示局部肝竇內皮血管化，CK7染色顯示膽小管顯著增生，HBsAg (-)；特殊染色結果：Masson、PSA、PAS-D、鐵染色未提示異常網(wǎng)織纖維局部破壞，剛果紅(+)。脾臟：白髓結構消失，呈顯著的淤血性改變，局部大量出血，血管壁可見紅染無結構物沉積，剛果紅染色提示為淀粉樣變性(圖2、3)。結合以上結果，最終確診為AL。從累及心、腎嚴重程度進行危險分層和預后判斷，梅奧2012分期為Ⅰ期，因TBil>34 μmol/L，為中危組。患者及家屬拒絕進一步治療，于出院1個月后因“肝衰竭”去世。

注：a,腹部平掃CT; b，肝血管成像; c, 腹部增強CT ; d, 腹部大血管造影。

注：箭頭示局部肝竇內皮血管化，膽小管顯著增生。圖2 肝組織剛果紅染色(×100)Figure 2 Congo red staining of liver tissue(×100)

注：箭頭示血管壁可見紅染無結構物沉積。圖3 脾組織剛果紅染色(×100)Figure 3 Congo red staining of spleen tissue(×100)

2 討論

AL是一組疾病，可累及全身各個系統(tǒng)。腎臟受累提示，24 h尿蛋白> 0.5 g/d，以白蛋白為主；心臟受累表現(xiàn)：在心電圖中可呈現(xiàn)低電壓，在心超中室壁平均厚度>12 mm[3]；當影像學檢查提示肝全長>15 cm，排除其他導致肝大原因，需警惕肝臟受累；神經(jīng)系統(tǒng)受累多為周圍神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變，表現(xiàn)為四肢感覺異常，低血壓等[4]；肺臟受累形式通常表現(xiàn)為彌漫性間質性，無特異性[5]。必要時各個系統(tǒng)的明確診斷均需病理診斷的支持。

目前，淀粉樣變性病因、致病機理仍不明確。Shientag等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在鳥類中，SSA基因中r52l突變可能是導致肝淀粉樣變的遺傳因素。而就所有疾病而言，無外乎遺傳以及環(huán)境二者之間所占比例的多少以及相互交互作用?；颊吒赣H死于腎衰竭，淀粉樣變性可能性大。有研究[7]報道，該病在骨髓漿細胞染色體t(11；14)異常最常見，且遺傳學異常與器官累及無顯著關系，即同一家族不同個體間臨床表現(xiàn)可能不同。Gunathilaka等[8]報道了1例可能由汽油導致的慢性肝損傷。在本病例中患者長期從事汽車修理行業(yè)，汽油與人類疾病，包括與肝病的關系，以及導致相關基因突變等問題越來越受到人們關注。

AL的標準治療方案為硼替咗咪聯(lián)合地塞米松或環(huán)磷酰胺+硼替咗咪+地塞米松[9]。目前新興的AL治療有非化學療法[10]，是基于AL淀粉樣變是一種淋巴細胞增生性B淋巴細胞疾病，目的為清除漿細胞克隆。作為治療終末期肝病的唯一有效方法，肝移植已經(jīng)成為一種常規(guī)治療手段[11]。我國的肝移植數(shù)量及質量達國際領先水平，而肝移植亟待解決的根本問題在于供體短缺。關于該病的預后，Palladini等[12]一項多中心研究報道，游離輕鏈水平的減少程度與存活率相關，Godara等[13]進一步發(fā)現(xiàn)游離輕鏈<10 mg/L時，全身性輕鏈淀粉樣變性預后更好。

淀粉樣變性發(fā)生率低，單純影像學無法鑒別，且臨床癥狀多樣，需要反復詢問病史，仔細查體，在排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代謝性肝病、膽道疾病以及寄生蟲導致的肝損傷外，應該考慮AL。

倫理學聲明：本例報道已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李朵負責采集數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，查閱文獻，撰寫論文；趙英仁、陳紅梅負責設計課題，審閱文章內容并最終定稿。