屠殿奇 孫 芳 王 敏 許永波 徐 聰 楊 智

1 北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 101100；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256603

腓骨肌腱脫位是指腓骨肌腱在創(chuàng)傷性因素作用下離開(kāi)了正常的解剖位置，脫位到腓骨遠(yuǎn)端的外側(cè)面，使腓骨肌腱失去支撐點(diǎn)，或者在肌腱鞘內(nèi)改變了正常的解剖位置，從而產(chǎn)生外踝不穩(wěn)、疼痛和功能異常等一系列癥狀。腓骨肌腱脫位通常發(fā)生于墜落傷及滑雪、籃球、滑冰、足球、橄欖球和體操等運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中，在我國(guó)相對(duì)罕見(jiàn)，因急性期常伴有外側(cè)副韌帶損傷，局部疼痛以及臨床醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，腓骨肌腱脫位的漏診和誤診在臨床上很常見(jiàn)。以往MRI被認(rèn)為是用于診斷腓骨肌腱脫位的最佳影像學(xué)方法，但由于MRI檢查費(fèi)時(shí)且昂貴，且對(duì)于肌腱半脫位診斷率不高，而超聲的實(shí)時(shí)性可應(yīng)用于肌腱半脫位的診斷。本研究回顧性分析了18例急性踝內(nèi)翻損傷腓骨肌腱脫位的超聲表現(xiàn)，并與MRI相比較，旨在評(píng)估高頻超聲診斷急性踝內(nèi)翻損傷腓骨肌腱脫位臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2015年1月至2020年1月間臨床診斷急性踝內(nèi)翻損傷腓骨肌腱脫位的患者18例，其中男性14例，女性4例，年齡為28～58歲，平均年齡為(35.25±7.46)歲，病程為2～24 h。18例患者中6例行腓骨肌溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨肌腱上支持帶(superior peroneal retinaculum，SPR)修補(bǔ)術(shù)，12例患者行小腿石膏固定4周，隨訪6～12個(gè)月。

1.2 儀器與方法 使用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，采用頻率為6～15 MHz的高頻線陣探頭。

超聲檢查方法為：囑患者坐于診床上，伸直腿置足于檢查床上，足中立位掃查外踝腓骨肌腱短軸切面，同時(shí)顯示外踝支持帶長(zhǎng)軸，并囑患者足背屈外翻時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肌腱移位情況。因外踝表面組織不平整，探頭放置部位應(yīng)多涂超聲耦合劑或放置“超及”導(dǎo)聲墊增大觀察視野，利于觀察動(dòng)態(tài)演變。

MRI檢查方法包括：使用儀器為GE Signa 1.5T 核磁共振系統(tǒng)及西門(mén)子magnetom1.5TMR超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，用線圈包繞患側(cè)踝關(guān)節(jié)，所有患者取仰臥位，雙腿自然伸直，外旋15～20°。軸位序列為：橫斷位，T2W壓脂為T(mén)R 3 646 ms，TE 74.2 ms；冠狀位，T2W壓脂為T(mén)R 3 199 ms，TE 46.49 ms；矢狀位，T1W為T(mén)R 688 ms，TE 9.4 ms；T2W壓脂為T(mén)R 3 426 ms，TE 46.5 ms。層間距為0.5 mm，層厚為3 mm，F(xiàn)OV為18 cm×18 cm，矩陣為288×224。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腓骨肌腱脫位均由三位高年資骨科醫(yī)師會(huì)診診斷，手術(shù)患者均由術(shù)中表現(xiàn)證實(shí)。影像學(xué)診斷為：正常腓骨肌腱實(shí)質(zhì)回聲均勻，腱鞘內(nèi)未見(jiàn)積液，外踝支持帶附著點(diǎn)連續(xù)性好，回聲均勻。臨床病理解剖將腓骨肌腱脫位分為4種類(lèi)型：I型，支持韌帶和骨膜從外踝的骨骺分離，形成一個(gè)袋，腓骨肌腱脫位其內(nèi)；II型，支持帶附著部位、后纖維唇和骨骺分離，無(wú)骨片剝離；III型，SPR 附著的皮質(zhì)骨發(fā)生撕脫，肌腱滑脫至骨塊下；IV型，SPR從腓骨后外側(cè)附著點(diǎn)上完全撕脫損傷，而腓骨骨膜保持完整，腓骨肌腱偶爾可移位到SPR前面[1-2]。超聲及MRI出現(xiàn)相應(yīng)改變對(duì)應(yīng)分型。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

2.1.1 腓骨肌腱脫位情況 I型脫位10例，中立位時(shí)腓骨長(zhǎng)肌腱和腓骨短肌腱位于外踝頂后方，足背屈時(shí)可見(jiàn)半脫位的腓骨肌腱位于外踝之上(圖1)；II型脫位4例，外踝支持帶撕裂，未見(jiàn)骨膜脫離，足背屈時(shí)腓骨長(zhǎng)肌腱脫到外踝前方(圖2)；III型脫位3例，外踝支持帶附著點(diǎn)撕脫骨折，腓骨短肌腱向外踝前方移位(圖3)；IV型脫位1例，外踝支持帶實(shí)質(zhì)部中斷，呈“V”字，支持帶前緣內(nèi)陷，足背屈動(dòng)態(tài)觀察腓骨長(zhǎng)肌腱和腓骨短肌腱脫離踝后溝，周邊軟組織水腫，界限不清(圖4)。

A. 中立位，腓骨長(zhǎng)肌腱(pl)和腓骨短肌腱(pb)位于外踝頂后方；B. 足背屈位，可見(jiàn)外踝之上的半脫位腓骨肌腱，弧形箭頭表示腓骨長(zhǎng)肌腱明顯向腓骨端前移，腓骨短肌向踝外移位。箭頭.外側(cè)支持帶；星號(hào).外踝。

箭頭:外踝支持帶撕裂，未見(jiàn)骨膜脫離。

箭頭:外踝支持帶附著點(diǎn)撕脫骨折。撕裂的腓骨短肌腱(pb)呈“新月?tīng)睢卑堧韫情L(zhǎng)肌腱(pl)。

箭頭:支持帶實(shí)質(zhì)部中斷，呈“V”字，支持帶前緣內(nèi)陷。足背屈動(dòng)態(tài)觀察腓骨長(zhǎng)肌腱(pl)和腓骨短肌腱(pb)脫離踝后溝(☆)，弧形箭頭. 腓骨長(zhǎng)肌腱明顯向腓骨端前移，遠(yuǎn)離腓骨溝，周邊軟組織水腫，界限不清。

2.1.2 腓骨肌腱及腱鞘異常 18例均存在腓骨長(zhǎng)肌腱及腓骨短肌腱水腫，腱鞘增厚，腱鞘擴(kuò)張，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀浮動(dòng)高回聲，其中3例腱鞘撕裂，周邊組織內(nèi)可見(jiàn)血腫形成。

2.1.3 跟腓韌帶損 18例患者中，16例患者跟腓韌帶實(shí)質(zhì)增厚，腫脹，其中3例伴有外踝骨皮質(zhì)撕脫骨折，超聲表現(xiàn)為外踝骨皮質(zhì)毛糙，其周邊組織間隙內(nèi)可見(jiàn)游離的與骨皮質(zhì)毛糙平面相對(duì)應(yīng)的骨片。

2.2 超聲與MRI診斷結(jié)果對(duì)比 超聲與MRI對(duì)18例患者腓骨肌腱脫位的診斷結(jié)果中，超聲明確診斷18例，MRI診斷12例，超聲與MRI對(duì)腓骨肌腱脫位診斷的分型比較見(jiàn)表1。

表1 高頻超聲與MRI對(duì)不同類(lèi)型的腓骨肌腱脫位的診斷結(jié)果比較/例

3 討論

腓骨肌腱在腓骨遠(yuǎn)端后緣的骨纖維管道中走行。骨纖維管道的前壁是腓骨肌溝，外側(cè)壁是纖維軟骨脊和腓骨肌腱上支持帶(superior peroneal retinaculum，SPR)，后壁是SPR和小腿深筋膜，內(nèi)壁是跟腓韌帶和距腓后韌帶[3-4]。腓骨肌腱脫位主要的損傷機(jī)制有4種：①踝溝發(fā)育不良，腓骨上支持帶松弛或缺如；②運(yùn)動(dòng)損傷；③外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脫；④神經(jīng)肌肉疾病(如脊髓灰質(zhì)炎、腦癱)常伴有腓骨肌腱滑脫[5]。本病早期易漏診及誤診，Zuo等[6]提出急性腓骨肌腱滑脫癥很少能被正確診斷。急性滑脫漏診的主要原因?yàn)榻釉\醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，且本病發(fā)病率不高，多合并骨折及踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，掩蓋了疾病表現(xiàn)。另一方面患者對(duì)其也缺乏足夠的重視，常不能及時(shí)就診，早期常被誤診為韌帶損傷或局部軟組織損傷。隨著臨床醫(yī)師的意識(shí)提高，注重踝外側(cè)的查體，本病近幾年的首診檢查率逐步提高?！皬楉戸住薄肮椰F(xiàn)象”為本病重要特征，另外“激發(fā)試驗(yàn)”可很好地鑒別腓骨肌腱滑脫與踝關(guān)節(jié)韌帶損傷。

腓骨肌腱脫位偶爾能被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[7]。攝側(cè)位和踝穴位X線片發(fā)現(xiàn)腓骨皮質(zhì)一小片薄片樣撕脫時(shí)，即可診斷 Ⅲ 型腓骨肌腱滑脫[8-9]。CT掃描可更清晰地顯示腓骨后切跡。但Chen[10]等認(rèn)為相對(duì)于CT上的腓骨肌腱的異位，SPR的斷裂對(duì)于診斷更加關(guān)鍵、重要。既往文獻(xiàn)報(bào)道了CT及X線檢查對(duì)腓骨肌腱滑脫的漏診率高達(dá)89.5%～90%[11-12]，原因可能是他們忽視了SPR撕裂的診斷，以及III型腓骨肌腱滑脫只占所有肌腱滑脫的一小部分[11]。以往MRI檢查被認(rèn)為是腓骨肌腱損傷的首選檢查方法，但隨著肌肉骨骼系統(tǒng)超聲檢查的普及，國(guó)內(nèi)超聲醫(yī)師的水平不斷提高，經(jīng)驗(yàn)豐富的肌骨超聲醫(yī)師可以準(zhǔn)確地診斷腓骨肌腱脫位，并能對(duì)損傷類(lèi)型做出診斷。本研究中超聲檢查醫(yī)師均有5年以上肌骨超聲檢查經(jīng)歷，對(duì)于臨床醫(yī)師懷疑的腓骨肌腱脫位，準(zhǔn)確無(wú)誤地做出診斷，并進(jìn)行了損傷的分型。其中I型損傷超聲診斷例數(shù)大于MRI。本研究分析原因：超聲是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查，可以動(dòng)態(tài)的觀察腓骨肌腱在鞘內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，以及運(yùn)動(dòng)幅度，并可以實(shí)時(shí)地進(jìn)行患者踝關(guān)節(jié)的背屈外翻動(dòng)作，促使腓骨肌腱脫位；而MRI是一種靜態(tài)檢查，當(dāng)只有腓骨肌腱處于脫位狀態(tài)才可以做出準(zhǔn)確診斷，對(duì)于腓骨肌腱半脫位診斷效能低。本研究組中超聲診斷1例IV型脫位，而MRI沒(méi)有做出診斷，原因是SPR非常纖細(xì)，MRI分辨率不及高頻超聲，無(wú)法做出判斷，而高頻超聲的分辨率可以達(dá)到1 mm以?xún)?nèi)，并且可以動(dòng)態(tài)觀察，更利于對(duì)SPR的分辨。另外，由于超聲可以任意切面掃查肌腱及韌帶，而MRI掃查切面固定，也會(huì)造成細(xì)微結(jié)構(gòu)的漏診。對(duì)于CT及MRI敏感的III型腓骨肌腱脫位，超聲的高分辨率也可以觀察到細(xì)小的SPR的腓骨端撕脫骨折，準(zhǔn)確地做出診斷。

本研究組病例進(jìn)行6～12個(gè)月的復(fù)查，6例手術(shù)治療患者均未發(fā)生再脫位，12例保守治療患者復(fù)發(fā)6例，且均伴有外踝疼痛，腱鞘炎表現(xiàn)，其中2例患者伴有腓骨長(zhǎng)肌腱縱向撕裂。本疾病保守治療效果欠佳，建議急性期手術(shù)治療，超聲可作為復(fù)查的有效檢查方法。

綜上所述，高頻超聲能夠?qū)毙怎變?nèi)翻腓骨肌腱脫位做出明確診斷，特別是在腓骨肌腱I型脫位中價(jià)值更大，對(duì)SPR撕裂能夠準(zhǔn)確評(píng)估，診斷價(jià)值優(yōu)于MRI，值得臨床推廣應(yīng)用。