李文凱 王翠芳 孫艷清 宮向榮

煙臺(tái)市蓬萊人民醫(yī)院耳鼻喉科 山東 煙臺(tái) 265600

反流性咽喉炎(laryngopharyngeal reflux,LPR)即咽、喉、氣管等上氣道部位黏膜被返流的胃內(nèi)酸性內(nèi)容物損傷引起的炎癥反應(yīng)。2006年世界胃腸病學(xué)組織制定了胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)蒙特利爾定義和分類[1]，GERD的食管外癥狀即耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師所說的LPR。目前與LPR有關(guān)的疾病有慢性咽喉炎、慢性咳嗽、慢性肥厚性喉炎，臨床上大多表現(xiàn)為咽異感癥、吞咽困難、咳嗽、聲音嘶啞等。我國LPR的發(fā)病率逐年上升，老年人的患病率較高[2]。本研究根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合文獻(xiàn)檢索和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為LPR主要病機(jī)為肝郁脾虛，以疏肝健脾為主要治療原則，采用利咽飲聯(lián)合艾司奧美拉唑治療LPR，在臨床工作中取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來自我院2015年7月至2020年6月確診為LPR的患者，共90例。所有參與本研究的患者及家屬均充分了解本研究的目的及方法，均表示自愿參與，并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并且經(jīng)過煙臺(tái)市蓬萊人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。將符合條件的90例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組45例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(shí)》(2015年)反流癥狀指數(shù)評(píng)分量表>13分和/或反流檢查評(píng)分量表>5分，診斷為LPR；年齡18～60周歲；患者自愿配合治療及觀察；近一月無其他治療方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染急性期內(nèi)；扁桃體急、慢性病變、莖突綜合癥等；未成年人及老年人，妊娠期或哺乳期婦女，變應(yīng)性體質(zhì)者；罹患良惡性腫瘤者；患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、精神病患者。

1.2 治療方法與療效評(píng)定

1.2.1 治療方法 對(duì)照組服用PPI類藥物艾司奧美拉唑鎂腸溶片(江西山香藥業(yè)有限公司，批號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20203298，規(guī)格為20 mg/片)20 mg，早晨空腹口服一次。

治療組在早晨空腹口服艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg的基礎(chǔ)上，口服自擬利咽飲治療，方藥由煙臺(tái)市蓬萊人民醫(yī)院中藥房提供，方藥組成為白術(shù)10 g、茯苓15 g、山藥20 g、陳皮10 g、姜半夏9 g、姜厚樸10 g、萊菔子12 g、柿蒂5 g、桔梗5 g、木蝴蝶10 g、丹參12 g、射干9 g、生姜5 g、甘草5 g。煎汁約300 ml，早晚服。

療程為4周，分別在治療前后進(jìn)行臨床療效量化、評(píng)分，并進(jìn)行喉部胃蛋白酶檢測，評(píng)估療效。

1.2.2 療效評(píng)定 患者填寫反流癥狀指數(shù)評(píng)分量表，0分為無癥狀，5分為癥狀最為嚴(yán)重。由同一臨床技師參照反流檢查評(píng)分量表，結(jié)合電子喉鏡體征給予評(píng)分。參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定:療效指數(shù)N=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。痊愈為N≥90%；顯效為70%≤N<90%；有效為30%≤N<70%；無效為N<30%。統(tǒng)一采集患者喉部黏液，進(jìn)行胃蛋白酶濃度檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法，陽性標(biāo)準(zhǔn)為酶孔板反應(yīng)孔顯色，用酶標(biāo)儀測定胃蛋白酶濃度。待治療結(jié)束時(shí)再次評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 兩組間平均年齡、性別比等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較/(n=45)

2.2 兩組治療后臨床療效比較 治療組總有效率為91.11/%，高于對(duì)照組總有效率64.44/%，P<0.05。由此認(rèn)為，治療組的療效要優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較/(n=45)

2.3 兩組治療前后胃蛋白酶濃度變化 與治療前比較，兩組治療后的胃蛋白酶濃度均下降，(P<0.01)，表明中藥湯劑治療組在降低喉部粘液胃蛋白酶濃度方面的療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 治療前后兩組胃蛋白酶濃度變化的組間對(duì)比/(U/mL)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)診療水平的不斷提高，耳鼻喉科醫(yī)師開始關(guān)注LPR?，F(xiàn)在普遍被醫(yī)療界接受的病理機(jī)制有兩種：第一種是返流理論，咽喉部黏膜及周圍組織被含有大量胃酸-胃蛋白酶的胃液直接腐蝕、損傷；另一種是反射理論，即食管與氣管均受迷走神經(jīng)支配，當(dāng)遠(yuǎn)端食管受胃酸刺激后，迷走神經(jīng)反射性引起支氣管收縮，導(dǎo)致反復(fù)清喉、咳嗽，引起上氣道黏膜損傷[5]。食管的黏膜中含有能促使CO2轉(zhuǎn)變成弱堿性的HCO3-的碳酸酐酶(Ⅰ～Ⅳ型)，這種酶能使食管的酸性內(nèi)環(huán)境快速從pH 2.5提高到接近中性。而聲帶等咽喉部位黏膜包含的Ⅲ型碳酸酐酶較少，會(huì)在反流物作用下迅速耗竭，從而導(dǎo)致HCO3-產(chǎn)生減少，因此,酸刺激對(duì)咽喉黏膜的損傷更明顯[6]。大量反流可引起以咽喉疼痛、聲嘶、咳嗽、異物感、頻繁清喉動(dòng)作、甚至吞咽困難、哮喘等癥狀。某些藥物及高糖、高脂肪食品，煙、酒、濃茶、咖啡會(huì)降低食管下括約肌肌張力及食管動(dòng)力，大大增加了反流的可能性。反流物的成分、頻率、持續(xù)時(shí)間與LPR的病變程度密切相關(guān)。胃酸、胃蛋白酶、十二指腸液、膽酸、胰酶等是反流物的主要成分，反流物中胃酸和胃蛋白酶起主要的咽喉損傷作用[7]。本研究選取咽喉部胃蛋白酶濃度作為LPR治療效果的觀察指標(biāo)。臨床上常推薦應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療LPR，但長期應(yīng)用可以抑制鈣的吸收、引起腹瀉，甚至停藥后酸分泌反跳性增多。因此，臨床上單純應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和促胃動(dòng)力藥治療LPR效果并不理想。

張景岳《雜證謨》曰：“吐酸、吞酸等證，總由停積不化而然。而停積不化，又總由脾胃不健而然?！蓖ㄟ^分析總結(jié)古今文獻(xiàn)資料關(guān)于LPR的病機(jī)理論，本研究認(rèn)為本病的病機(jī)為胃失和降[8]，肝氣郁結(jié)，氣上逆于肺及咽喉，從而表現(xiàn)出咽部不適、聲音嘶啞、干咳、燒心、泛酸等不適癥狀。故現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為LPR早期辨證多為寒熱、虛實(shí)，氣滯、郁熱、脾虛是LPR的根本病因，故LPR的中醫(yī)主要治則是健脾補(bǔ)虛、疏肝降逆、宣肺止咳、清熱和中。自擬利咽飲中的木蝴蝶、姜厚樸疏肝和胃，白術(shù)健脾燥濕、益氣補(bǔ)虛，茯苓健脾滲濕，桔梗、生姜宣肺、祛痰、利咽，甘草益氣補(bǔ)中。肝主木，脾屬土，疏木養(yǎng)土，培土生金，肝氣調(diào)達(dá)則氣機(jī)調(diào)暢。諸藥合用使脾弱得復(fù)，肝郁得疏，肺氣調(diào)達(dá)，兼顧氣血調(diào)暢?；谏鲜鏊幚碜饔?，利咽飲能夠減輕患者咽喉反流強(qiáng)度及頻次，從而使患者咽喉部黏膜的慢性炎性損傷減輕，進(jìn)而緩解患者的咽喉部不適癥狀。

本研究中治療組口服自擬中藥湯劑利咽飲聯(lián)合艾司奧美拉唑，對(duì)照組單純應(yīng)用艾司奧美拉唑，治療組總有效率91.11%高于對(duì)照組總有效率64.44%，并且對(duì)胃蛋白酶濃度的控制優(yōu)于對(duì)照組，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)聯(lián)合治療LPR的優(yōu)越性。

綜上所述，利咽飲能夠提高LPR的治療效果，在改善患者臨床癥狀的同時(shí)，降低喉部胃蛋白酶濃度，并且臨床觀察未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。鑒于中藥較好的遠(yuǎn)期療效，下一步擬延長隨訪時(shí)間，繼續(xù)檢測咽喉部胃蛋白酶濃度并觀察治療效果，并進(jìn)一步研究中藥機(jī)理。