吳風華

(漯河市第三人民醫(yī)院 檢驗科，河南 漯河 462000)

膿毒癥為常見急危重癥，近年革蘭陰性菌(G-)血流感染所致膿毒癥發(fā)病率逐漸升高，細菌感染后可引發(fā)一系列炎癥反應、生理病理改變。G-血流感染膿毒癥早期病理改變尚為可逆，但若病情持續(xù)進展可造成膿毒癥休克，累及多種臟器，引發(fā)器官功能衰竭。因此，早期有效診斷、明確病情程度，對臨床制定合理治療方案、改善預后、提高生存率具有指導意義。C反應蛋白(CRP)為炎癥反應重要標志物，反應性水平變化較早，但其對G-血流感染膿毒癥診斷缺乏特異性。而降鈣素原(PCT)可排除非細菌感染所致炎癥反應，彌補CRP的不足?；诖?，本研究選取漯河市第三人民醫(yī)院102例G-血流感染膿毒癥患者，將CRP、PCT聯(lián)合進行動態(tài)監(jiān)測，以期為G-血流感染膿毒癥患者病情評估提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月本院收治的102例G-血流感染膿毒癥患者，根據(jù)病情程度分為膿毒癥組(N=68)、膿毒癥休克組(N=34)，其中膿毒癥組男36例，女32例，年齡50～75歲，平均(62.47±6.17)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～32 kg/m，平均(24.71±3.12)kg/m；感染部位：呼吸系統(tǒng)24例(35.29%)，消化系統(tǒng)22例(32.35%)，泌尿系統(tǒng)13例(19.12%)，其他9例(13.24%)；膿毒癥休克組男19例，女15例，年 齡49～78歲，平 均(63.15±7.26)歲，BMI 18～33 kg/m，平均(25.28±3.51)kg/m；感染部位：呼吸系統(tǒng)15例(44.12%)，消化系統(tǒng)9例(26.47%)，泌尿系統(tǒng)6例(17.65%)，其他4例(11.76%)。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中膿毒癥診斷標準；(2)進行血培養(yǎng)顯示革蘭陰性(G-)菌陽性；(3)患者及近親屬均了解本研究并簽訂知情同意書。

排除標準：(1)存在急慢性傳染疾??；(2)其他病菌感染所致膿毒癥；(3)伴有免疫缺陷或惡性腫瘤疾病；(4)存在內(nèi)分泌代謝功能障礙。

剔除標準：(1)入院24 h內(nèi)病死；(2)自行退出觀察；(3)中途放棄治療。

1.3 方法

1.3.1 血清CRP、PCT水平檢測

受檢者均于入院后24 h、入院后48 h、入院后7 d、入院后14 d采集5 mL空腹肘靜脈血，常規(guī)離心(3 000 r/min，10 min)處理，將血清置于-70℃凍存。采用全自動生化分析儀(廠家：南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：Mindray BS-220)，以膠乳增強免疫比濁法檢測血清CRP水平；全自動生化免疫分析儀(廠家：德國羅氏公司，型號：Cobas 8000)，以雙抗體夾心免疫熒光法測定PCT水平。

1.3.2 器官功能衰竭及感染程度評估

感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)包括呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟、心血管系統(tǒng)等6項，分別計分0～4分，總計0～24分，分值越高提示病情越嚴重，預后越差。

急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分包括年齡(0～6分)、急性生理學(0～60分)、慢性健康狀況(2～5分)3個維度，共計71分，＞15分為重癥，分值越高提示病情越嚴重，死亡率越高。

1.4 觀察指標

(1)對比不同病情程度G-血流感染膿毒癥患者血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分；(2)對比不同預后G-血流感染膿毒癥患者血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分；(3)分析血清CRP、PCT水平與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)性；(4)分析血清CRP、PCT水平聯(lián)合預測G-血流感染膿毒癥患者預后不良的預測價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同病情程度患者血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ、SOFA評分比較

入院后24 h、入院后48 h、入院后7 d、入院后14 d膿毒癥休克組血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同病情程度患者血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ、SOFA評分比較(± s )

2.2 兩組不同預后G-血流感染膿毒癥患者血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較

根據(jù)其28 d預后情況將患者分為預后良好組(N=65，存活)、預后不良組(N=37，病死)。預后良好組入院后24 h、入院后48 h、入院后7 d、入院后14 d血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分均較預后不良組低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同預后G-血流感染膿毒癥患者血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較(± s )

2.3 血清CRP、PCT水平與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)性分析

入院后24 h、入院后48 h、入院后7 d、入院后14 d血清CRP水平與APACHEⅡ差異有統(tǒng)計學意義(=0.490，=0.462，=0.398，=0.433，＜0.05)、SOFA評分差異有統(tǒng)計學意義(=0.504，=0.437，=0.425，=0.442，＜0.05)均呈正相關(guān)；入院后24 h、48 h、7 d、14 d血 清PCT水 平 與APACHEⅡ差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義(=0.516，=0.648，=0.603，=0.594，＜0.05)、SOFA評分差異有統(tǒng)計學意義(=0.673，=0.586，=0.611，=0.607，＜0.05)呈正相關(guān)。見表3。

表3 血清CRP、PCT水平與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)性分析

2.4 血清CRP、PCT水平聯(lián)合預測G-血流感染膿毒癥患者預后不良的預測價值分析

入院后14 d血清CRP、PCT聯(lián)合預測G-血流感染膿毒癥患者預后不良的AUC值為0.917，敏感度89.19%、特異度89.23%均較高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 血清CRP、PCT水平聯(lián)合預測G-血流感染膿毒癥患者預后不良的預測價值分析

3 討 論

G-血流感染膿毒癥發(fā)生與機體炎癥、免疫、感染有關(guān)，主要因G-菌侵襲血液后大量繁殖、分泌毒素，病情進展迅速，造成全身性炎癥反應，甚者發(fā)生膿毒性休克，預后較差。因此，對G-血流感染膿毒癥患者進行早期診斷及病情評估，有利于控制其病情進展至膿毒性休克，減少病死率。

研究認為，PCT屬繼發(fā)炎性介質(zhì)，主要分泌于甲狀腺c細胞、單核細胞、巨噬細胞，其對細菌感染具有較高特異性。本研究中入院后24 h、入院后48 h、入院后7 d、入院后14 d膿毒癥休克組血清PCT水平高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。G-血流感染膿毒癥患者感染發(fā)生時，受白介素-6、脂多糖等細胞因子影響，PCT于血液循環(huán)中異常高水平表達，且于6～24 h達峰值，可反映全身炎性反應的活躍程度。此外，PCT可排除糖皮質(zhì)激素應用、免疫功能障礙等影響，穩(wěn)定性較高，非細菌感染所致全身炎癥中PCT無明顯改變。故與CRP相比，PCT水平與G-血流感染膿毒癥炎性反應密切相關(guān)，應用于G-血流感染膿毒癥患者病情評估中敏感性較高，佐證PCT水平動態(tài)檢測有助于臨床診斷與病情評估。CRP為急性時相反應蛋白，可特異性結(jié)合T淋巴細胞，參與機體免疫過程，激發(fā)吞噬細胞活性，增強其對病原微生物的吞噬作用。陳靜波等研究指出，重度膿毒癥組CRP水平高于輕度膿毒癥組，本研究中入院后動態(tài)檢測顯示膿毒癥休克組血清CRP水平較膿毒癥組高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，與陳靜波研究結(jié)果一致。G-血流感染膿毒癥病情發(fā)生時，受炎性刺激、損傷影響CRP水平于4～6 h內(nèi)驟然升高，相對于白細胞計數(shù)、PCT而言，CRP水平變化較早，有助于早期病情診斷。但除G-血流感染膿毒癥等細菌所致全身性炎癥反應外，創(chuàng)傷、手術(shù)應激等非炎癥性疾病可引發(fā)CRP水平升高，應用于G-血流感染膿毒癥病情診斷特異性較低。

經(jīng)血清PCT、CRP水平動態(tài)監(jiān)測，本研究發(fā)現(xiàn)預后良好組血清CRP、PCT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分均較預后不良組低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該結(jié)果表明血清PCT、CRP水平與G-血流感染膿毒癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分密切相關(guān)，且有利于評估患者預后。進一步分析顯示，血清CRP、PCT水平與APACHEⅡ、SOFA評分均呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，上述結(jié)果提示血清CRP、PCT水平異常升高時，可能伴隨多器官衰竭等，病死風險較高。姜鋒芒等研究顯示，PCT與血乳酸、乳酸清除率聯(lián)合評估膿毒癥患者病情預測價值較高。

本研究顯示，入院后14 d血清CRP＞46.91 mg/L、PCT＞4.87 μg/L時，G-血流感染膿毒癥患者預后不良的發(fā)生風險較高，但CRP、PCT單獨檢測的預測敏感度、特異度有限，二者聯(lián)合檢測應用于G-血流感染膿毒癥患者預后不良預測的AUC值為0.917(95%CI：0.852～0.957)，敏感度89.19%、特異度89.23%均較高，高于血清CRP、PCT單獨預測，從而表現(xiàn)出較高預測價值，可為臨床合理治療提供參考依據(jù)，二者聯(lián)合更利于早期積極干預，避免感染程度加重。

綜上所述，血清CRP、PCT水平與G-血流感染膿毒癥患者病情程度及器官衰竭狀況密切相關(guān)，通過監(jiān)測血清CRP、PCT水平變化可評估患者預后，對臨床治療方案制定具有指導作用。