康華，周鋒，李曉彥

(南陽市第一人民醫(yī)院 超聲科，河南 南陽 473000)

先兆流產(chǎn)是指懷孕以后出現(xiàn)了流產(chǎn)的先兆，這主要是指停經(jīng)以后出現(xiàn)少量的陰道流血或者輕微的下腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。研究指出，子宮動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查的血流灌注可影響子宮內(nèi)膜的容受性，同時(shí)可對胚胎的生存及發(fā)育產(chǎn)生一定的影響。先兆流產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行自動(dòng)動(dòng)脈血流參數(shù)彩色多普勒超聲檢查可為臨床保胎療法提供科學(xué)參考依據(jù)。本研究臨床選擇南陽市第一人民醫(yī)院收治的126例早期先兆流產(chǎn)為研究組，同期選擇正常早期妊娠女性126例為對照組，分析孕早期先兆流產(chǎn)進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流參數(shù)彩色多普勒超聲檢查對其結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床選擇2020年1月至2021年12月126例早期先兆流產(chǎn)為研究組，同期選擇正常早期妊娠女性126例為對照組。研究組孕次1～3次，平均孕次(2.1±0.5)次；孕周4～12周，平均孕周(8.4±1.2)周；受教育年限6～20年，平均(13.5±1.6)年；體質(zhì)量45～60 kg，平均體質(zhì)量(52.4±2.3)kg；年齡25～36歲，平均年齡(28.6±1.4)歲。對照組孕次1～3次，平均孕次(2.2±0.5)次；孕周4～12周，平均孕周(8.5±1.2)周；受教育年限6～20年，平均(13.6±1.6)年；體質(zhì)量45～60 kg，平均體質(zhì)量(52.5±2.3)kg；年齡25～36歲，平均年齡(28.7±1.4)歲；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，全部研究對象簽署知情同意協(xié)議；臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織制定的先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)超聲檢查發(fā)現(xiàn)原始心管搏動(dòng)、有胚芽、宮內(nèi)出現(xiàn)孕囊、停經(jīng)后陰道出血少量，彩色多普勒超聲檢查未排出妊娠物，宮口未開、血HCG呈陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎妊娠；(2)臨床資料缺失；(3)精神異常；(4)宮頸病變引發(fā)的陰道出血；(5)染色體畸變；(6)內(nèi)分泌病變；(7)卵巢囊腫；(8)子宮肌瘤等并發(fā)癥；(9)心肺、肝腎功能異常；(10)嚴(yán)重感染；(11)近3個(gè)月服用抗生素療法；(12)既往出現(xiàn)不良孕產(chǎn)病史。

1.2 方法

全部研究對象均予以彩超檢查，陰道探頭頻率為6.0～9.0 MHz；檢查前囑咐研究對象排空尿液，取體位為截石位，監(jiān)測子宮狀態(tài)，監(jiān)測其是否出現(xiàn)原始心管搏動(dòng)、卵黃囊、胚芽狀態(tài)；監(jiān)測全部研究對象在子宮體和子宮頸交界處監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)，監(jiān)測多普勒功能，將參數(shù)儀器調(diào)節(jié)至良好的血流充盈，監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)，分析兩組的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)。

1.3 儀器

飛利浦HDI 5000、HD 11型彩色超聲診斷儀、GE Voluson 730型彩色多普勒超聲儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組各項(xiàng)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)分析比較

與對照組相比，研究組雙側(cè)的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組左側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)分析比較(± s )

表2 兩組右側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)分析比較(± s )

2.2 兩組妊娠結(jié)局情況分析比較

與對照組相比，研究組的持續(xù)妊娠28周例數(shù)顯著減低，而中途流產(chǎn)比例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局情況分析比較[n(%)]

3 討 論

本研究觀察孕早期先兆流產(chǎn)進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流參數(shù)彩色多普勒超聲檢查對其結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，研究結(jié)果與王旁逸等的研究結(jié)果大體一致，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)可應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測，同時(shí)具有無創(chuàng)性，臨床已經(jīng)積累了多年的應(yīng)用研究資料，這提示對胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行彩超監(jiān)測，可準(zhǔn)確評估宮內(nèi)胎兒的發(fā)育狀態(tài)、妊娠結(jié)局預(yù)測及進(jìn)展，為臨床順利妊娠、監(jiān)測母體異常、對妊娠異常進(jìn)行及時(shí)終止提供科學(xué)依據(jù)。對母體子宮胎盤和宮內(nèi)胎兒進(jìn)行超聲多普勒血流檢測，其血流頻譜分析常采用S/D值、RI值和PI值等指標(biāo)，當(dāng)血管阻力上升時(shí)，三者都會(huì)升高。D值高則說明S/D比值減低，遠(yuǎn)端血管阻力處于低水平；D值下降，S/D比值升高，血管阻力上升。S/D反映的是收縮期、舒張末期的流速峰值，但對全部心動(dòng)周期的平均血流值無法反映。舒張末期流速D決定了RI值，二者呈負(fù)相關(guān)。RI值也提示血流阻力大小，其反應(yīng)有無舒張期末期血流，是否有反向血流，當(dāng)RI大于1時(shí)，說明舒張末期產(chǎn)生血流反向。PI值：即血管搏動(dòng)指數(shù)，PI值高時(shí)，說明舒張末期流速、平均血流速度均處于低水平，而血管具有高阻力。因此PI值也反映血流阻力大小。PI反映整個(gè)血流的波形、周期的平均流速，反映舒張末期李素、收縮期峰值流速。

妊娠期母兒彩色多普勒超聲監(jiān)測：妊娠早期，彩超可觀察到妊娠囊著床部位血流束較其他部位血管增粗；RI為(0.84±0.04)，舒張期成分增多，提示子宮血流灌注量增加。子宮動(dòng)脈的血流正常值也就是子宮動(dòng)脈血液供應(yīng)的數(shù)值，通常用于監(jiān)測妊娠狀態(tài)、胚胎發(fā)育和胎盤血供的數(shù)值，如血流阻力指數(shù)＜0.85，波動(dòng)指數(shù)＜3，收縮期最大血流速度和舒張末期血流速度的比值＜6，在妊娠早期波動(dòng)指數(shù)＜2.25，血流的阻力指數(shù)＜0.75，收縮期最大的血流速度和舒張末期的血流速度的比值＜6，妊娠的中期血流阻力指數(shù)＜0.73，波動(dòng)指數(shù)＜1.5，收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值＜3.6。孕晚期血流阻力的指數(shù)＜0.58，波動(dòng)的指數(shù)＜0.82，收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值＜2.6。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期先兆流產(chǎn)患者的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)均顯著高于正常組，妊娠期子宮內(nèi)膜血管出現(xiàn)生理性的血管重鑄，螺旋小動(dòng)脈增粗，管腔擴(kuò)大，血流速度增寬，彩超多普勒超聲特征為低阻高血流狀態(tài)，RI、PI、S/D值逐漸降低，舒張?jiān)缙谇雄E變低甚至消失，而早產(chǎn)者的子宮內(nèi)膜血管參數(shù)均顯著增高，螺旋動(dòng)脈無法將富含氧及營養(yǎng)物質(zhì)的母血送至絨毛間隙，子宮動(dòng)脈的血流灌注無法滿足胚胎的發(fā)育。隨著妊娠的進(jìn)展，宮腔逐漸增大，肌層面積增大，厚度變薄。子宮動(dòng)脈血流檢測：探頭置于子宮宮頸內(nèi)口水平兩側(cè)，很容易找到子宮動(dòng)脈主干，為垂直向上走行閃亮的動(dòng)脈血流。子宮動(dòng)脈血流頻譜：妊娠中期開始，子宮動(dòng)脈血流頻譜發(fā)生明顯改變。在出現(xiàn)子宮胎盤血流灌注障礙，如妊娠高血壓綜合征(妊高癥)等情況下，子宮動(dòng)脈血流頻譜特征發(fā)生改變。具有正常的滋養(yǎng)層周圍血流才能保證妊娠正常進(jìn)行。早期妊娠的妊娠囊外可見“雙環(huán)征”，脈沖多普勒在暗區(qū)內(nèi)采樣，可以獲得靜脈性頻譜，平均流速約為0.02～0.05 m/s，亦可以獲得動(dòng)脈性頻譜，其特征為：收縮期最大峰值流速為(0.22±0.11)m/s，舒張期成分非常豐富，舒張末期流速在(0.12±0.06)m/s，阻力指數(shù)(RI)在0.45左右，頻譜的邊界比較模糊、毛糙。受精卵著床后妊娠開始，卵巢內(nèi)黃體會(huì)繼續(xù)發(fā)育增大，變成“妊娠黃體”。妊娠黃體分泌黃體酮以支持產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素的滋養(yǎng)細(xì)胞層，保證早期胚胎的生長發(fā)育；原來纖細(xì)的彩色血流束明顯增粗；動(dòng)脈血流頻譜的特征是波形振幅比妊娠前加大，流速增加，舒張期血流成分更豐富，阻力指數(shù)變小，一般在0.5以下，最大血流速度可達(dá)45 cm/s，稱之為“妊娠黃體血流”。胎盤中有兩套血液循環(huán)系統(tǒng)，兩者的血液在各自封閉的管道中循環(huán)，互不相混合。胎盤血流變化：由于胎盤內(nèi)血管床的血管非常細(xì)小，血液流速很低，用彩色多普勒速度圖常無法顯示，目前對胎盤血管床結(jié)構(gòu)顯示得比較清晰的技術(shù)是彩色多普勒能量圖，能量圖對低速血流敏感度高，能較完整顯示胎盤循環(huán)。超聲多普勒能量圖通過判斷胎盤血流灌注的情況，推測胎盤梗塞的部位及范圍，并可引導(dǎo)頻譜多普勒采樣進(jìn)行血流頻譜分析，有助于對母胎異常進(jìn)行更確切的病因診斷。胎兒血循環(huán)多普勒超聲表現(xiàn)可用于評估胎兒體內(nèi)血管，分析血流頻譜變化，判斷異常。在肝內(nèi)分成兩大支流。下腔靜脈血流經(jīng)左心室泵入主動(dòng)脈供應(yīng)胎兒心臟、頭部及上肢等組織器官的需要；另一較小支流進(jìn)入右心室，搏入肺動(dòng)脈，小部分血流經(jīng)肺動(dòng)脈流入肺血管床，供應(yīng)肺臟生長發(fā)育的需要，經(jīng)降主動(dòng)脈進(jìn)入胎兒體循環(huán)，經(jīng)過胎兒體循環(huán)后，含代謝廢物的血液回流至腹下動(dòng)脈轉(zhuǎn)入臍動(dòng)脈，進(jìn)入胎盤再進(jìn)行物質(zhì)交換，如此循環(huán)往復(fù)。由于胎兒血液物質(zhì)交換的基地在胎盤，所以為了保證經(jīng)過胎盤的富含營養(yǎng)的動(dòng)脈血有效地輸送到胎兒全身的組織器官中去，這些通道在胎兒血循環(huán)中發(fā)揮著重要的作用，而在胎兒出生后相繼關(guān)閉。對胎兒血循環(huán)路徑的了解是應(yīng)用彩超觀察母兒循環(huán)的基礎(chǔ)。彩色多普勒超聲檢查可監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，評估孕婦子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而預(yù)測妊娠結(jié)局。

作為影響妊娠成功率關(guān)鍵的因素—胚胎的著床，子宮內(nèi)膜的容受性、胚胎質(zhì)量決定了是否成功妊娠。子宮內(nèi)膜容受性是指胚胎的侵入、黏附、定位、著床于子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜的容受性較差則極易造成胚胎著床失敗。目前，可進(jìn)行彩超、性激素六項(xiàng)、子宮內(nèi)膜活檢等方式評估子宮內(nèi)膜的容受性。子宮內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)操作，極易損傷內(nèi)膜，臨床已少應(yīng)用。性激素六項(xiàng)檢查可對子宮內(nèi)膜的容受性進(jìn)行間接體現(xiàn)，可在一定程度上監(jiān)測子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)及功能，但其影響因素仍然需要進(jìn)一步深入研究。臨床多普勒超聲、三維奧斯檢查具有可重復(fù)性、無創(chuàng)性、簡單性等優(yōu)勢，可用于子宮內(nèi)膜輔助生殖檢查，同時(shí)彩色多普勒超聲檢查可評估子宮內(nèi)膜的容積、厚度、類型、蠕動(dòng)波、血流狀態(tài)、子宮動(dòng)脈血流監(jiān)測。通過超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管的血流指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等等參數(shù)變化，有效了解子宮內(nèi)膜血流灌注情況。子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波是指和子宮內(nèi)膜周圍相鄰的肌層收縮的機(jī)械性非同步性運(yùn)動(dòng)。子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)若過高的蠕動(dòng)頻率可對胚胎的遷移產(chǎn)生不利影響。超聲檢查可無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率及方向。子宮內(nèi)膜聲像圖特征可分為三個(gè)類型：若全部子宮內(nèi)膜為強(qiáng)性、均勻回聲為C型；子宮內(nèi)膜基底層—肌層的交界處呈模糊樣、強(qiáng)回聲增厚顯著，為“三線征”B型；A型為子宮內(nèi)膜基底層、肌層交界處為線狀強(qiáng)回聲為“三線征”A型。臨床可在種植窗口期經(jīng)彩超監(jiān)測，同時(shí)可定量分析子宮內(nèi)膜，對其移植的時(shí)機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確評估。同時(shí)對子宮內(nèi)膜的容受性評估可動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜的厚度，三維、四維超聲檢查可監(jiān)測子宮腔內(nèi)的狀態(tài)，對子宮內(nèi)膜的容積進(jìn)行有效、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)評估。內(nèi)膜容積在2 mL以下的子宮內(nèi)膜容受性較差。研究發(fā)現(xiàn)在臨床圍著床期子宮動(dòng)脈RI、PI降低，更有利于胚胎著床，提示監(jiān)測子宮動(dòng)脈RI、PI可以評估子宮內(nèi)膜容受性。在月經(jīng)周期中動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地觀察子宮動(dòng)脈血流相關(guān)指數(shù)，對不孕癥有較好的指導(dǎo)意義，可以有效提高不孕癥促排卵治療的成功率。早期妊娠超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)子宮肌層血流信號(hào)增強(qiáng)；隨著妊娠月份的增大，子宮動(dòng)脈的屈曲性逐漸消失，頻譜多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈的血流灌注量升高，其舒張期成分的血流十分豐富。子宮動(dòng)脈兩側(cè)灌注量在正常妊娠時(shí)差量較小，說明子宮的右旋程度、宮壁的部位對子宮動(dòng)脈血流的影響較小。

綜上所述，先兆流產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流參數(shù)彩色多普勒超聲檢查預(yù)測價(jià)值較高，可作為臨床保胎療法提供科學(xué)的參考依據(jù)。