楊麗

(河南省息縣人民醫(yī)院 婦科，河南 信陽 464300)

排卵障礙是導致不孕的主要原因之一，且大多不孕癥患者伴有卵巢儲備功能下降(DOR)情況。DOR是指卵巢內(nèi)存儲可募集的卵巢數(shù)量減少和卵母細胞質(zhì)量下降，隨著DOR的發(fā)展，卵巢功能逐漸衰退，甚至可導致卵巢功能衰竭。有研究顯示，DOR不僅可影響患者生育能力，還可導致其月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量減少，甚至誘發(fā)類圍絕經(jīng)期癥狀，不利于患者生理健康。相關(guān)研究認為，DOR不僅影響女性生理健康，且對其精神狀態(tài)、性生活等均造成極大影響，間接增加其生活和心理壓力。因此，積極改善卵巢功能對提高受孕率、改善患者生理、心理功能有重要作用。近年來為改善不孕癥患者卵巢功能，有研究發(fā)現(xiàn)除年齡增長可導致卵巢功能衰退外，生理、外界、先天性因素均可影響卵巢功能。因此，積極探索不孕癥患者DOR發(fā)生的影響因素，有助于改善卵巢功能。鑒于此，本研究將觀察排卵障礙所致不孕癥患者DOR的發(fā)生情況，并分析其影響因素，為進一步改善不孕癥患者卵巢儲備功能提供一定參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省息縣人民醫(yī)院2018年10月至2020年10月收治的116例不孕癥患者臨床資料，年齡24～36歲，平均(30.16±2.35)歲；不孕年限1～8年，平均(4.54±0.86)年。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。

納入標準：(1)不孕癥符合《婦產(chǎn)科學》中相關(guān)診斷，均伴有不同程度排卵功能障礙；(2)有月經(jīng)稀發(fā)、量少癥狀；(3)超聲顯示早卵泡期卵巢體積≤3 cm或竇狀卵泡＜4個；(4)配偶精液質(zhì)量正常；(5)臨床資料完整。

排除標準：(1)合并子宮肌瘤；(2)合并婦科惡性腫瘤；(3)合并子宮附件其他器質(zhì)性病變；(4)合并婦科炎癥疾??；(5)合并內(nèi)分泌功能紊亂；(6)合并輸卵管梗阻；(7)長期服用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 DOR評估方法

查閱資料，根據(jù)資料中患者檢查結(jié)果評估其卵巢功能，DOR根據(jù)《婦產(chǎn)科學》中相關(guān)標準進行評估：(1)年齡＜40歲；(2)月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)≥4個月；(3)至少2次檢測血清卵泡刺激素(FSH)＞25 IU/L(每次檢測間隔4周)。符合上述三項標準即診斷為DOR，將發(fā)生DOR的患者納入發(fā)生組，未發(fā)生DOR患者納入未發(fā)生組。1.2.2 實驗室指標

查閱資料，統(tǒng)計兩組相關(guān)實驗室指標：甲狀腺激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)]、孕激素[FSH、黃體生成素(LH)、雌二醇(E)等]、抗苗勒管激素(AMH)，上述指標檢測方法：采集患者外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min速度離心10 min獲取血清(離心半徑為10 cm，離心機購自南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：Micro-21)，采用全自動生化分析儀(廣東執(zhí)誠生物科技有限公司，型號：ZC800)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定FT3、FT4、TSH水平，采用放射免疫法檢測FSH、LH、E、AMH水平，試劑盒均購自武漢賽培生物科技有限公司，上述操作均遵守實驗室和說明書相關(guān)規(guī)定進行。

1.3 臨床資料收集

查閱資料，統(tǒng)計兩組患者臨床資料，內(nèi)容包括：年齡、體重指數(shù)(BMI)、月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、不孕年限、流產(chǎn)次數(shù)(≥3次、＜3次)、促排卵次數(shù)(≥3次、＜3次)、子宮內(nèi)膜異位癥史(有、無)，實驗室指標：FT3、FT4、TSH、FSH、LH、E、AMH。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 排卵障礙所致不孕癥患者DOR發(fā)生情況

共收錄116例排卵障礙所致的不孕癥患者，經(jīng)統(tǒng)計64例發(fā)生DOR，占55.17%(64/116)；52例未發(fā)生DOR，占44.83%(52/116)。

2.2 兩組基線資料比較

兩組年齡、BMI、月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、不孕年限相比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；發(fā)生組流產(chǎn)次數(shù)、促排卵次數(shù)多于未發(fā)生組，子宮內(nèi)膜異位癥史占比多于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較[± s ，n(%)]

2.3 兩組實驗室指標比較

發(fā)生組血清FT3、FT4、TSH、FSH水平高于未發(fā)生組，AMH水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；兩組血清LH、E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表2。

2.4 排卵障礙所致不孕癥患者DOR的Logistic回歸分析

將表1、表2中比較差異有統(tǒng)計學意義指標作為自變量。見表3。將排卵障礙所致不孕癥患者DOR的發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血清FT3、FT4、TSH過表達、流產(chǎn)≥3次、促排卵≥3次、子宮內(nèi)膜異位癥史、血清AMH低表達是排卵障礙所致不孕癥患者發(fā)生DOR的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表2 兩組實驗室指標比較(± s )

表3 自變量說明

表4 排卵障礙所致不孕癥患者發(fā)生DOR的Logistic回歸分析

3 討 論

排卵障礙性不孕是指卵巢因某些原因出現(xiàn)排卵功能障礙，進而影響精子與卵子結(jié)合導致的不孕，這與卵巢儲備功能密切相關(guān)，DOR的發(fā)生可導致卵巢早衰，同時DOR也是導致患者生育能力減弱甚至喪失的重要因素。因此，臨床對于DOR應給予更有效防治措施，改善患者卵巢功能，提高患者受孕率。

曹海龍等認為，DOR的發(fā)生不僅與年齡相關(guān)，還與外界或生理因素有關(guān)，目前DOR的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，因此積極找出其中影響因素并加強控制尤為重要。本研究經(jīng)統(tǒng)計也發(fā)現(xiàn)，收錄的116例不孕癥患者中，DOR發(fā)生率為55.17%，該結(jié)果進一步證實不孕癥患者DOR的發(fā)生率較高，本研究為改善不孕癥患者卵巢功能，提高受孕率，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血清FT3、FT4、TSH過表達、流產(chǎn)≥3次、促排卵≥3次、子宮內(nèi)膜異位癥史、血清AMH低表達是排卵障礙所致不孕癥患者發(fā)生DOR的危險因素，逐個分析其中因素如下：

(1)甲狀腺激素：甲狀腺激素是由甲狀腺所分泌的激素，作用于人體幾乎所有細胞，對卵巢儲備功能有極大影響。其原因可能在于，甲狀腺激素通過分泌促黃體生成素(LH)調(diào)節(jié)卵巢功能，少量甲狀腺激素可促進LH分泌，適量甲狀腺激素可維持垂體與性腺功能，大量甲狀腺激素可抑制促性腺激素分泌，對卵巢功能造成嚴重損傷。且甲狀腺激素高表達對卵巢有直接抑制作用，可降低卵巢對垂體促性腺激素反應性，導致卵巢功能降低，增加DOR發(fā)生風險。由此可見，甲狀腺激素異常對于卵巢功能危害性之大，也證實了甲狀腺激素異常會增加DOR的發(fā)生風險。(2)流產(chǎn)次數(shù)：流產(chǎn)后體內(nèi)雌激素和孕激素水平會迅速降低，而多次流產(chǎn)可導致患者卵巢功能紊亂，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，進而影響卵巢儲備功能。(3)促排卵次數(shù)：促排卵是治療不孕癥常用方式，現(xiàn)階段已有不同促排卵方案可提高不孕癥患者受孕率，且大多患者妊娠結(jié)局良好。但多次促排卵會大量消耗卵泡，降低卵巢儲備功能，可并發(fā)卵巢早衰或卵巢功能衰竭。因此，促排卵雖作為提高受孕率的有效方案，但同樣對卵巢功能造成損傷，一定程度上增加了DOR發(fā)生風險。(4)子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)與生育年齡女性，可誘發(fā)月經(jīng)異常、不孕癥等事件。子宮內(nèi)膜異位癥的最基礎(chǔ)治療為口服避孕藥，避孕藥中含有激素成分，短期應用可抑制子宮卵巢排卵期，而長期應用可導致內(nèi)分泌失調(diào)，對卵巢功能造成極大影響，甚至誘發(fā)卵巢早衰，影響卵巢儲備功能。與此同時，手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥仍會傷及卵巢功能，術(shù)中會帶走部分正常卵巢組織，直接損傷卵巢功能，且術(shù)后若發(fā)生盆腔組織粘連也可對卵巢儲備功能有影響，增加DOR發(fā)生風險。可見，有子宮內(nèi)異位癥史的患者卵巢功能均伴有不同程度損傷，在評估不孕癥患者卵巢功能時可將其作為危險因素之一。(5)AMH：孕激素是評估卵巢功能的有效指標，但孕激素在不同月經(jīng)周期變化具有顯著性差異，檢測結(jié)果易產(chǎn)生誤差，故而應用效果有限。而AMH屬于轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β家族成員，是一種非周期依賴性激素，其分泌不受經(jīng)期變化影響，檢測結(jié)果具有良好穩(wěn)定性。AMH與卵巢功能、卵泡發(fā)育等密切相關(guān)，AMH表達越高，卵子存量越多，但AMH降低常反映卵巢功能衰退。有研究顯示，AMH降低可減少卵巢中竇卵泡數(shù)量，進而影響卵巢儲備功能。李巖華研究也顯示，卵巢早衰者血清AMH水平顯著降低，可作為預測卵巢儲備功能下降的可靠指標?？梢姡錋MH低表達反映出卵巢功能處于衰退狀態(tài)，可作為排卵障礙所致不孕癥患者發(fā)生DOR的危險因素。

本研究針對上述因素提出的合理化建議：(1)甲狀腺激素：甲狀腺激素為人體重要的激素，具有促生長作用。張勇等研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素具有維持代謝和內(nèi)分泌作用，能夠作為卵巢發(fā)育的重要調(diào)節(jié)劑。因此，對于激素分泌異常者考慮給予飲食或藥物干預改善甲狀腺功能，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平。(2)流產(chǎn)次數(shù)：多次流產(chǎn)的患者卵巢功能已出現(xiàn)較為嚴重的衰退，對于多次流產(chǎn)患者應監(jiān)測孕激素水平變化，或給予一定藥物治療改善內(nèi)分泌功能，減輕卵巢損傷。(3)促排卵次數(shù)：促排卵雖為治療不孕癥的有效方法，但同樣會帶來一定不良反應，所以在進行促排卵前，應結(jié)合患者各項檢查結(jié)果，選擇更加安全有效的促排卵方案，最大程度減輕卵巢功能損傷。(4)子宮內(nèi)膜異位癥：對于有子宮內(nèi)膜異位癥史的患者，醫(yī)護人員首先應充分了解其治療史，根據(jù)其治療情況綜合評估卵巢損傷程度，對于手術(shù)治療的患者應評估盆腔環(huán)境對卵巢功能的影響，或給予一定治療干預，減輕疾病史對卵巢功能的影響，以降低DOR發(fā)生風險。(5)AMH：AMH是評估卵巢功能的重要指標，尹燕等研究認為，AMH在始基卵泡募集與優(yōu)勢卵巢選擇方面發(fā)揮重要作用，研究中使用益氣活血藥物能夠改善AMH水平，糾正低雌激素狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)卵巢功能。因此，對于不孕癥患者應做好AMI監(jiān)測，可將AMH作為治療靶點，改善卵巢功能，以降低DOR發(fā)生風險。

綜上所述，排卵障礙所致不孕癥患者DOR發(fā)生率較高，血清FT3、FT4、TSH過表達、流產(chǎn)≥3次、促排卵≥3次、子宮內(nèi)膜異位癥史、血清AMH低表達是排卵障礙所致不孕癥患者發(fā)生DOR的危險因素，改善甲狀腺、內(nèi)分泌功能和孕激素有利于恢復卵巢功能，降低DOR發(fā)生風險，進而提高受孕率。